Casos Clínico

(Clave Azul )
Integrantes:
• Tinco Loyola María
• Meneses Guevara Lucero
• Medina Ramírez Mariel
• Muriel Marca
Caso Clínico 1
• Datos Generales
• Hospital Regional de Ica
• Servicio Uceo
• Cama 204 B
1. Anamnesis
A. FILIACION:
• Nombre: Ccomoray Morocco Sheyla
• Edad: 24 años
• Sexo: Femenino
• Raza: Mestiza
• Grado de Instrucción: Secundaria completa
• Ocupación: Ama de casa
• DNI: 70263523
• Lugar de Nacimiento: Ica
• Fecha de Nacimiento: 08/06/1994
• Religión: Católica
• Estado Civil: Conviviente
• Dirección: Marcona - Ica
• Seguro: SIS
• Fecha y Lugar de Ingreso: 17/05/2019 (emergencia)
• Fecha de hospitalización: 17/05/2019
• Fecha de historia clínica: 17/05/2019
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
• Motivo de consulta: Sensación de alza térmica
• Tiempo de enfermedad: +/- 4 semanas
• Forma de inicio: Brusco
• Curso de la enfermedad: Progresiva
• Relato de la enfermedad:
Paciente que ingresa por emergencia por presentar
palidez marcada, que se acentúa mas, percibe
movimientos fetales, niega perdida de L.A. y/o sangrado.
Motivo por el cual acude al servicio
Funciones Biológica:
a) Hambre: Conservada
b) Sed: Conservada
c) Orina: 2 a 3 veces por día
d) Deposiciones: Consistencia blanda, color amarillento 01
o 02 veces por día
e) Sueños: Tranquilo
C. ANTECEDENTES PERSONALES
1) Personales Generales:
• Vivienda: Material noble, con los servicios de agua, luz y
desagüe
• Crianza de animales: No refiere
• Alimentación: Mixta balanceada
• Vestimenta: De acuerdo a la edad y la estación
• Higiene: Buena
2) Personales Fisiológicos
• Crecimiento y Desarrollo Psicomotriz: Adecuado
• Menarquia: 13 años
Enfermedad de transmisión sexual: Niega
3) Patológicos
• Enfermedades anteriores: Niega
• Hospitalizaciones anteriores: Niega
• Intervenciones quirúrgicas: Excerasis de lipoma en
región parietal
• Alergias de medicamentos: Niega
• Transfusiones: Niega
4) ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICO: Niega
5) ANTECEDENTES OBSTETRICOS: G2P1001
II) EXAMEN FISICO:
A)EXAMEN FISICO GENERAL:
ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo femenino, que aparente su edad
cronológica, orientada en tiempo, espacio y persona. En
aparente regular estado general, aparente regular
estado de nutrición, aparente regular estado de
hidratación, ventila espontáneamente. En posición
decúbito dorsal activo. Despierta al momento del
examen. Colaboradora al examen. Útero grávido
SIGNOS VITALES:
• Frecuencia Cardiaca: 122 lpm
• Frecuencia Respiratoria: 18 rpm
• Temperatura Axilar: 37.5 °C
• Presión Arterial: 100/70 mmHg
1) PIEL Y FANERAS (mucosas, uñas y vellos):
• Piel: Tibia, turgencia, humedad y elasticidad
conservada
• Mucosas: Húmedas y palidez marcada
• Uñas: (manos y pies): Uñas simétricas, convexas de
superficie lisa y plana brillosas duras, con llenada
capilar menor a dos segundos . En buen estado de
conservación e higiene
• Cabello: Negro, liso, delgado, cantidad regular,
implantación y distribución conservada en buen estado
de higiene
2) SISTEMA LINFATICO: No se observan ni palpan
adenopatías
3) TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Distribución
acorde al sexo, en abundante cantidad. No edemas
4) SISTEMA OSTEOARTICULAR: Movilidad activa y
pasiva conservada en extremidades
5)EXTREMIDADES:
• Miembros Superiores: Simétricas, tono y trofismo
conservado
• Miembros Inferiores: Simétricas, tono y trofismo
conservado
B)Examen Físico Regional:
1) CABEZA:
Cráneo: Normo céfalo
Cabello: Negro de cantidad regular de buena implantación y
distribución normal
Cara: Simétrica sin alteraciones
Ojos: Pupilas isocóricas foto reactivas
Escleras: Blancas
Orejas: Conducto auditivo externo, permeable, con buena
higiene
Nariz: Simétrica, permeable sin alteraciones
Boca: Simétrica, labios delgados húmedos, mucosa oral y
lingual rosadas, lengua central, móvil, hidratada, encías
rosadas, dentadura completa
Oro faringe y amígdalas: No congestiva
2) CUELLO: No se palpa tiroides. Cuello simétrico con
movilidad conservada, no presenta rigidez, no
ingurgitación yugular
3)MAMAS:
a) Inspección y palpación: Blandas, no dolorosas
4)TORAX:
• INSPECCION: Tórax simétrico
• PALPACION: Expansión torácica conservada
• PERCUSION: Timpanismo conservado
• AUSCULTACION: Murmullo vesicular pasa bien en
ambos campos pulmonares. No ruidos agregados
5) REGION PRECORDIAL:
• INSPECCION: No se observa choque de punta
• PALPACION: No se palpa choque de punta
• PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada
• AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no
soplos, buena intensidad
6)ABDOMEN: Blando depresible, globuloso
7) APARATO GENITOURINARIO:
• INSPECCION: Genitales externos acorde a su sexo
• PERCUSION: PP() Bilateral PRUS (-) M (-)
8)EXTREMIDADES:
a)Miembros superiores: Simétricos, tono y trofismo
conservado. No deformaciones
b)Miembros inferiores: Simétricos, tono y trofismo. No
deformaciones
9)EXAMEN NEUROLOGICO:
• Estado de conciencia: Despierta
• Glasgow: 15/15
• Actitud: Decúbito dorsal activo
• Fuerza muscular: Conservada
• Sensibilidad: Conservada
• Trofismo: Conservada en miembros inferiores y
superiores
• Signos meníngeos: Ausentes
• Pares craneales: No se evidenciaron alteraciones en
la evaluación de los pares
10)EXAMEN OBSTETRICO:
• FUR:
• AU: 32 CM
• GESTACION: 40 Semanas por FUR
• LFC: 143 lpm
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
• Gestación de 40 semanas 1/7
• Anemia severa
• No labor de parto
ORDEN DE ANALISIS:
• Hemograma Completo
• Tiempo de coagulación y sangría
• Urea
• Creatinina
• Perfil Hepático
PLAN DE TRABAJO:
• Se hospitaliza en UCEO para complementar estudios, transfusión
sanguínea, PBF y decidir vía del parto