Manejo da Crise Hipertensiva

em IAM e AVC
Juan Campos, Jordan Viana, Larissa Galas, Lorena Ramos, Ediane Morais
INTRODUÇÃO

• As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte em todo

mundo, com destaque ao infarto agudo do miocárdio (IAM) e o
acidente vascular encefálico (AVE);
• O controle dos fatores de risco tem maior impacto na mortalidade;
• Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é vista como um dos principais
fatores de risco modificáveis;
• Estima-se que a HAS aumente o risco de AVE em cerca de 3,9 vezes e
duplique o risco de IAM.
CRISE HIPERTENSIVA
ELEVAÇÃO RÁPIDA, INAPROPRIADA, INTENSA E SINTOMÁTICA DA PRESSÃO ARTERIAL

• O aumento da PA resulta em lesão aguda em órgãos-alvo, com níveis

diastólicos maiores ou iguais a 110 – 120 mmHg, enquanto, na urgência
hipertensiva, não ocorrem LOA.
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
• As recomendações gerais de redução da PA para Emergência Hipertensiva
devem ser:

↓ PA ≤ 25% na 1ª hora;
↓ PA 160/100 -110 mmHg em 2-6 h
PA 135/85 mmHg 24-48 h

• EH devem ser abordadas considerando o sistema ou órgão-alvo

acometido.
Crise Hipertensiva e AVE
HEMODINÂMICA CEREBRAL

• Uma queda da PPC é compensada com vasodilatação, assim como uma elevação da PPC
é compensada por vasoconstrição, dentro de limites fisiológicos.
CRISE HIPERTENSIVA E AVE

• Desequilíbrio entre as variáveis que definem a pressão arterial: FC e

RVP. O desequilíbrio é sustentado por vários sistemas/fatores;
• Lesão vascular culmina na perda da autorregulação normal do fluxo
sanguíneo cerebral;
• No hipertenso crônico, os mecanismos de autorregulação estão
ajustados para cima.
CRISE HIPERTENSIVA E AVEI

• Infarto cerebral e o potencial de modificação da autorregulação;

• A diminuição do fluxo sanguíneo para zero causa morte do tecido
cerebral em poucos minutos. O tecido ao entorno apresenta
isquemia, porém a disfunção é reversível;
• Área de penumbra requer PA elevada;
CRISE HIPERTENSIVA E AVEH

• AVE hemorrágico ocasiona lesão celular e edema = ↑PIC e

perpetuação do mecanismo de lesão;
• Edema cerebral + ↑PIC = reflexo de Cushing;
• Altos níveis pressóricos estão associados a um pior prognóstico;
• Redução da PA previne continuidade do sangramento e edema.
ABORDAGEM DO PACIENTE COM AVE

• Avaliação rápida é essencial. Tempo é cérebro!

• Diferenciação entre AVEI e AVEH;
• No AVEI, recomenda-se a redução lenta e progressiva da PA;
• A redução da PA também representa um motivo de preocupação no
AVCH. A redução precoce para da PAS para < 140 mmHg é segura.
MANEJO AVCI - TROMBÓLISE
MANEJO AVCI – EXCLUÍDOS DA TROMBÓLISE

• Manter PAS < 220 mmHg e PAD < 120 mmHg

• Não usar hipotensores – tratar situações que aumentam a PA;
• Se PA persistentemente eleva: Não baixar em mais de 10-15% da PAD;
• PAS > 220 mmHg ou PAD > 120 mmHg : Labetol 10-20 mg em 1-2
minutos. Manter em BIC. Uso de nitroprussiato é aceitável.
TRATAMENTO AVCH
Crise Hipertensiva e IAM
SÍNDROMES CORONARIANAS
O QUE FAZER?
Abordar em sala de
emergência ECG (resultado em
(desfibrilador 10 minutos!);
disponível);

Acesso Venoso Troponina;

Avaliação dos Não esquecer dos

riscos de sinais/sintomas
complicação atípicos
O QUE FAZER?
CRISES HIPERTENSIVAS E AS SCA’s
Inegável associação
entre HAS e doença
arterial coronária.

Alterações no ECG
do hipertenso x ↑ consumo de O2
alteração isquêmica pelo miocárdio.
em evolução

Desafios do
Maior incidência de
tratamento X risco
eventos
de hemorragia
coronarianos.
intracraniana.
SÍNDROMES CORONARIAS AGUDAS

INSTABILIZAÇÃO DA PLACA ATEROSCLERÓTICA

Já no IAMCSST, o
Maioria das ↑ da PA e do
trombo é rígido,
manifestações Nas SCA’s sem tônus vascular
ocluindo a
clínicas é SST, o trombo coronário = ↑ da
coronária,
decorrente da continuamente se força de
ocasionando
aterosclerose forma e se desfaz; cisalhamento no
necrose
coronária; endotélio.
miocárdica;
ISQUEMIA MIOCÁRDICA

O2 tecido cardíaco
Consumo de O2

Diferença Frequência
Fluxo coronário arteriovenosa do Tensão Cardíaca Contratilidade
gás intramiocárdica (inotropismo)
(cronotropismo)

Sistema de
Pressão de
resistência Pressão Volume
perfusão coronária
(arteríolas e ventricular ventricular
(vasos epicárdicos)
microcirculação)

Em uma emergência hipertensiva, o desequilíbrio entre oferta e

demanda é acentuado pelo alto consumo de oxigênio no paciente
que apresenta baixa reserva de fluxo sanguíneo coronário.
CRISE HIPERTENSIVA NO IAM
• PA elevada na isquemia aguda do miocárdio = EMERGÊNCIA
HIPERTENSIVA (agravamento do consumo de O2 pelo miocárdio)

Medicamentos que tenham ação NITROGLICERINA ENDOVENOSA

associada arteriodilatadora e
venodilatadora parece ser ideal,
uma vez que diminui o risco do BB ENDOVENOSOS: reduz PA e diminui
consumo de O2 pela redução da FC
desenvolvimento de taquicardia
reflexa.

(SOCESP, 2012)
CRISE HIPERTENSIVA NO IAM
SCA são frequentemente acompanhadas de níveis pressóricos
elevados (exacerbação do sistema Simpático e ativação do
sistema renina-angiotensina).

Nos casos em que a PA se mantém elevada, associar a

NITROGLICERINA. Sua ação vasodilatadora coronariana e
venosa justifica seu uso e sugere doses mais elevadas para a
redução do tônus arterial periférico.

A sedação e a analgesia podem reduzir os níveis pressóricos,

evitando, o uso desnecessário de fármacos anti-
hipertensivos, inclusive com efeitos deletérios.
NITRATOS
Dinitrato Isossorbida: 1 comp. Sublingual (5 mg) Pode ser repetido caso
PA > 100 mmHg;
Nitroglicerina: 10 mcg/min (6mL/h): diluir 1 amp (25 mg) + 245 ml de
SG5% (1 ml = 100 mcg). Aumentar a dose em 5 a 10 mcg/kg até que a
dor passe (dose máxima de 150 a 300 mcg/minuto c/ PA > 100 mmHg)

Contraindicações/precauções
• Hipotensão ou hipovolemia (risco de choque).
• Infarto de Ventrículo Direito (SST V3R – V6R. Após parede Inferior
DII, DIII e aVF)
• Uso de medicamentos para disfunção erétil nas ultimas 24 horas
para didenalfil ou verdenafil e 48 para tadalafil.
 FC (50 a 60 pbm)
B-BLOQUEADORES
Metoprolol: 5 mg IV (1 a 2 minutos). Pode-se repetir mais duas doses
com intervalos de 5 minutos. Prescrever BB oral após.

Contraindicações na SCA: • Propranolo: 10 a 80 mg, de 12/12 ou 8/8

• História de broncoespasmo;
• Metoprolol: 25 a 100 mg, de 12/12 horas
• Achados clínicos de hipoperfusão
• Insuficiência Cardíaca (1 x se comprimido de lib. Prolongada)
• Intervalo PR>0,24 • Atenolol: 25 a 200 mg, 1 vez ao dia
• BAV de 2º e 3º graus
• Pacientes de risco para choque cardiogênico ou um • Bisoprolol: 2,5 a 10 mg, uma vez ao dia
ou mais dos sintomas: Idade >70 anos; PA
diastólica<120 mmhg; FC> 110 bpm ou <60 bpm;
longo tempo entre os sintomas e a procura do Diabetes, Insuf. Vascular periférica, tabagismo,
hospital (>12 h). DPOC sem história de broncoespasmo não são
• Uso de cocaína contraindicações
IECA
• Não deve e nem precisa ser tão precoce quanto a da aspirina, deve-se
esperar que o paciente esteja estável: 4 ou 6 horas após a chegada ao
departamento de emergência (benefícios em longo prazo).
• Iniciar com baixa dose.
• Principais indicações: sinais ou sintomas de disfunção ventricular esquerda
ou ecocardiograma mostrando FE<40 %.

BCC
• Utilizados nas SCAs quando há contraindicação aos betabloqueadores e
não em vigência de disfunção de VE;
• Mais utilizado é o Diltiazem.
• Nifedipino (curta duração) é contraindicado ( taquicardia reflexa)
REPERFUSÃO NO IAM: USO DE TROMBOLÍTICOS
• Com persistência de dor precordial intensa e eletrocardiograma com
supradesnível do segmento ST(IAM) = Tratamento de reperfusão
• Angioplastia primária > uso de trombolítico
Níveis elevados de pressão arterial estão entre as contraindicações relativas para o uso
de substância trombolítica

>= 185/100 mmhg (CONTRAINDICAÇÃO)

<160/100mmhg (INDICADO)
Obrigado!