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Universidad de Oriente

Núcleo de Anzoátegui
Cátedra de Psiquiatría

Presentado por:
 Alcalá Osmary
Dr. Henry Flores  Barrios María
 Caigua Adriana
 Castillo Carmen

Barcelona, Junio de 2009  Peña Adriana


Trastornos psiquiátricos: afectivos y ansiedad

El efecto del genero no solo se observa en


la prevalencia a lo largo de la vida sino
también, en su expresión clínica,
comorbilidad y el curso de las
enfermedades.
Las determinantes biológicas del genero,
pueden explicar las diferencias que existen en
las enfermedades psiquiátricas entre hombres
y mujeres

Estrógenos y progesteronas:

Antidopaminergica
sistema serotoninérgicos y Gabaergico

Antecedentes de cirugia de mama e histerectomía

historia de trastornos psiquiatricos: TDPM,


trastornos postparto y perimenopausicos.
Eje
Acción de los estrógenos

Acción mediada por receptores específicos. Mecanismo genómico clásico esteroidal.

• Receptores específico estrogenos :


Corteza, sistema límbico, hipocampo,
cerebelo, locus ceruleous, hipotálamo,
amígdala y área preóptica.
Acción sobre sistemas de neurotransmisión.
Mecanismo no genómico.
Actuarían sobre receptores de membrana para neurotransmisores modulando la
exitabilidadneuronal.

Modulación neuronal por esteroides cerebrales.


Efecto trófico estimulando la respuesta reparativa neuronal y glial.
Aumenta la sobrevida neuronal y la síntesis proteica.

Efecto directo sobre neuronas.

Efecto sobre flujo cerebral. Acción mediada por receptores hormonales, Acciones
endotelio dependientes, Inhibición de factores constrictores, Acción antagonista del Calcio,
Inhibición de la aterogenesis.

Efecto antioxidante.
Acción protectora en diversas patologías

Estado neuropatologico Acción estrogenica Vías de señalizacion

Estrés oxidativo Actividad antiinflamatoria Genomica

Isquemia Retraso de muerte celular Genomica

Enf. Parkinson Estimula sintesis Dopamina Genomica y no

degradación dopamina genomica


Esquizofrenia Propiedades antipsicoticas Genomica y no

Promueve resp. neuroléptica genomica

Alzheimer Síntesis ACH, reduce depósitos Genomica y no


y aumenta degradacon de B- genomica
amieloides
Depresión Regula sint. Serotonina Genomica y no
Incremento de receptores genomica
Trastorno Disforico Premenstrual

Frank 1931 – Dalton

DSM-III Trastorno Disforico de la fase luteinica tardía

1994 DSM-IV Trastorno Disforico Premenstrual

Síndrome Premenstrual TDPM

Común Menos común

Síntomas físicos y emocionales leve Sintomas fisicos y emocionales (labilidad


(mastodinia, edema, cefalea, cambios afectiva, tristeza, ansiedad e irritabilidad)
menores del humor)
Tratamiento Psiquiatrico
Pocas veces tratamiento
3%-10% ( 20 y 30 años)
75%-95%
Factores etiológicos

 Factores Psicológicos: Sospecha, culpa, ansiedad.

 Factores Biológicos: estrógenos, progesteronas, FSH, LH, hormonas


tiroideas, etc.
Factores de Riesgo

a) Depresión personal y familiar

b) Historia de depresión Postparto

c) Historia de Disforia asociada a uso de anticonceptivos.

Se ha visto que existe incremento de la prevalencia a lo largo de la vida de


trastornos afectivos y TDPM de 45%-75% contra 21,3% de la población
en general
Diagnóstico: Criterios de investigacion para el trastorno
disfórico premenstrual DSMIV
A. Cinco (o más) de los siguientes síntomas durante la mayor parte del día de la última semana de la fase lútea de la mayoría
de los ciclos menstruales del último año, que empiezan a remitir dos días después del inicio de la fase folicular y que
desaparecen completamente en la semana siguiente de la menstruación, teniendo en cuenta que al menos uno de los
síntomas debe ser alguno de los cuatro primeros:

1) Estado de ánimo deprimido. sentimientos de desesperanza e ideas de auto desaprobación acusadas.


2) Ansiedad, tensión. sensación de agobio o de estar "al limite".
3) Labilidad emocional evidente (p. ej., ataques de tristeza, llanto o hipersensibilidad ante el rechazo).
4) Enfado. irritabilidad o aumento de conflictos interpersonales de forma acusada y persistente.
5) Pérdida del interés por las actividades cotidianas (p. ej., trabajo, escuela, amigos, aficiones).
6) Sensación subjetiva de dificultad para concentrarse.
7) Letargia. fatigabilidad fácil o falta evidente de energía.
8) Cambios significativos del apetito, atracones o antojos por determinadas comidas.
9) Hipersomnia o insomnio.
10) Sensación subjetiva de estar rebasada o fuera de control.
11) Otros síntomas físicos como hipersensibilidad o aumento del tamaño mamario, dolores de cabeza, molestias
articulares, sensación de hinchazón o ganancia de peso.

B. Estas alteraciones interfieren acusadamente con el trabajo. la escuela, las actividades sociales habituales o las relaciones
interpersonales (p. ej., evitación de actividades sociales. disminución de la productividad y eficiencia en el ámbito laboral o
académico).

C. La alteración no representa una simple exacerbación de síntomas de otro trastorno, por ejemplo, trastorno depresivo
mayor, trastorno de angustia. trastorno distímico o trastorno de la personalidad (si bien en ocasiones el trastorno disfórico
premenstrual se añade también a cualquiera de estos trastornos).

D. Los criterios A, B y C deben ser corroborados por técnicas de valoración diaria y prospectiva de los síntomas en al menos
dos ciclos sintomáticos consecutivos. (El diagnóstico puede establecerse provisionalmente a la espera de dicha
confirmación).
Diagnósticos diferenciales

1. Síndrome premenstrual

2. Distimia y depresión mayor

3. Ciclotimia y trastornos depresivo intermitente

4. Trastorno de ansiedad

Enfermedades medicas:

1.Endometriosis
2.Síndrome de fatiga crónica
3.Enf. Fibroquistica de la mama.
4.Enf. Tiroideas
5.Epilepsia
6.Sindrome de colon irritable
7.LES
8.Migrañas
9.Otros
Valoración de la paciente con TDPM

Tipo de evaluación
Psiquiatrica Historia de los síntomas: duración, curso, factores,
precipitantes, tratamientos previos, etc .

Medica Antecedentes psiquiátricos personales, afectivos.


Antecedentes de abuso de sustancias.
Antecedentes personales patológicos: enf. endocrinas y ginecológicas

Laboratorio Hematología completa, química sanguínea, electrolitos séricos, etc

Antecedentes Familiares historia de síntomas premenstruales


Uso de medicamentos valoración de fármacos y efectos colaterales

Tipo de nutrición uso de cafeina, sal, alcohol, descartar deficiencias nutricionales,


b6, calcio, magnesio etc.
TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

TRATAMIENTO

• Intervenciones Psicoterapeúticas

•Intervenciones Farmacológicas
TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

TRATAMIENTO

Objetivos del tratamiento farmacológico

•Disminuir los síntomas físicos y psiquiátricos

•Sustituir las anormalidades o deficiencias en la etiología

•Suprimir la ovulación

Progesterona
Estrogenos
Agonistas de la HLG
ACO
TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

TRATAMIENTO

• Diuréticos

•Inhibidores de las prostaglandinas


Ansiolíticos
•Tratamiento psicofarmacológico
Antidepresivos
TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

TRATAMIENTO

• Progesterona
•Neuroesteroides

•Agonista de la HLG (Leuprolide)

Reduce los síntomas de irritabilidad, mastalgia y fatiga

Efectos secundarios: Osteoporosis, sequedad vaginal


síntomas vasomotores y menopaúsicos
TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

TRATAMIENTO

•Esteroides sintéticos (Danazol)

Útil en síntomas de mastalgia, fatiga, aumento de apetito

Efectos secundarios: Aumento de peso, sangrado irregular,


acné, síntomas vasomotores.

•Inhibidores de la prolactina (Bromocriptina)

Mastodinia

Mejora sintomas depresivos y ansiosos

Efectos secundarios: Naúseas, cefalea.


TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

TRATAMIENTO

•Ihibidores de las prostaglandinas

Acido mefenámico dolor pélvico


Naproxeno sódico cólicos
cefalea

•Diuréticos

Espironolactona Mareos
Tiacidas Hipokalemia

•Vitaminas

B6: Irritabilidad, fatiga y edema


Calcio, magnesio y vit E
TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

TRATAMIENTO

•Psicofármacos

Ansiolíticos

Alprazolam: fase lutea 0,25mg dosis nocturna


Buspirona: 5-10 mg. 3 veces al día

Antidepresivos

•Tricíclicos: Nortriptilina
ISRS: Fluoxetina 20 mg/día. todo el ciclo
Sertralina 50-150 mg.
Nefazodona 100-600 mg.
TRASTORNO DISFORICO PREMENSTRUAL

TRATAMIENTO

Estrategias de tratamiento

•Trastorno premenstrual de intensidad leve (SPM)

•TDPM de intensidad moderada-grave


Psicofármacos
Hormonas
Quirúrgico
Trastornos Psiquiátricos Postparto
Historia
-Hipócrates “Enfermedades de la mente asociadas al Parto”.

-Savage: Trabajo trastornos puerperales.

-Asociación multiplicidad de causas:


1. Puerperio
2. Nacimiento.
3. Cambios neurofisiológicos.
Trastornos Psiquiátricos Postparto
Teorías etiológicas
-1950: Enfoque Freudiano

-1960: Hipótesis Biológicas.

-1970 y 1980: variables psicológicas.

-Actualmente: cambios Hormonales y Psicosociales.


Síndromes afectivos posparto

Tristeza Postparto Psicosis postparto

Depresión Postparto
Tristeza Postparto

Definición
-Cambios moderados del humor.
-Humor predominante es de Gozo, entre otros( labilidad,
llanto, irritabilidad, disforia).
-Esencial: reactividad emocional.

Epidemiologia
-Es la forma mas común.
-85% son madres primigestas (transición).
Tristeza Postparto
Hipótesis Biológica
Descenso
Brusco
Estrógenos
y Progesterona

Abstinencia
Hormonal
Tristeza Postparto
Humor Hormonas
Esteroides Ováricos
Enlace hormonas con
Receptores estructuras anatómicas y
IC y de sint. Psiquiátricos.
membrana
(C. GABA)
SNC

-Disminución del Triptofano.


-Papel de la monoaminooxidasa, cortisol, balance
hidroelectrolitico, etc.
Tristeza Postparto

Curso clínico
-De carácter transitorio, leve.
-Llanto, labilidad, irritabilidad y ansiedad.
-Tristeza no esta relacionada con la depresión.
-Entre el 2do y 3er día del puerperio ( 2sem).
2sem

Pronóstico
-Recuperación espontánea en un 80%.
-20%: complicarse.
Tristeza Postparto

Factores de Riesgo
-Eventos vitales estresantes( soltera, mala relación de pareja,
pobre apoyo psicosocial).
-Antecedentes familiares y personales de depresión.
-Antecedentes Depresión y trastorno disfórico premenstrual.

Tratamiento
-Educación, apoyo y asistencia.
-Proveer de información sobre este tratorno.
Depresión Postparto
-Es el trastorno depresivo mayor que aparece luego del parto.

-Causan malestar en la paciente y la familia.

-Repercusiones en la relación madre e hijo.

-No se hace diagnóstico:


1. Atención centrada en el bebe.
2. “Proceso de adaptación”.
Depresión Postparto
Determinantes
Determinantes biológicos socioculturales
-Desbalances bioquímicos y -Asimilación de valores,
hormonales. mitos, tradiciones,
-Estradiol. prohibiciones, ideales, estilo
-Disfunción tiroidea. de vida, creencias, etc.
-Progesterona, prolactina, -Influyen en la manera de
cortisol, y B – Endorfinas. Expresión.
-Niveles anormales de -1960 – 1970: Enf. Ligada a la
hormonas o alteraciones en su cultura y en sociedades
sensibilidad. industrializadas.
- Sociedades con ritos y
familias extensas: incidencia
menor.
Depresión Postparto
Clínica
- Criterios de un Trastorno Depresivo mayor.
- 2da a 4ta sem.

Epidemiologia
- Prevalencia de 10%.
- Estudio de Wickberg entre la sem. 8 a 12, prevalencia de
12.5% y 12.3% respectivamente.
Depresión Postparto
Factores de Riesgo
- Historia de depresión en un 24%.

- Historia de depresión durante el embarazo riesgo 25%.

- Recurrencias: 50%.

- Papel relevante de eventos estresantes.

- Falta de apoyo.

- Factores socioeconómicos, edad, complicaciones obstétricas y


la lactancia NO están relacionados con el trastorno.
Depresión Postparto
Tratamiento

-Educación

-Psicoterapia Altamente
-Se debe satisfacer el
recurrente:
tratamiento de la madre y
-Psicofármacos practica de la lactancia.
- Profilaxis
farmacológic
- terapia hormonal:
a (48hrs).
exacerbación de síntomas.
-Fluoxetina
-Sertralina En casos graves:
-Carbamacepina -Terapia electroconvulsiva (formas
-Acido valproico resistentes, depresión psicotica,
suicidio, manisfestaciones
-Triciclicos. melancolicas)
-Pacientes que desean lactar
PSICOSIS POSTPARTO
Siglo IV a.C. Hipócrates: Confusión, alucinaciones e insomnio
Siglo XIX: “Delirio de tristeza”, “Insomnio miserable”, “perplejidad
estresante”, e “insanía puerperal”.

Definición:

Psicosis que aparece dentro de los primeros 3 meses después del parto y
que es considerada una emergencia psiquiátrica.

Epidemiología
1 a 2 por cada 1000 nacimientos
PSICOSIS POSTPARTO

CUADRO CLINICO
 Agitación psicomotriz de moderada a severa
 Insomnio
 Labilidad emocional
 Pensamiento desorganizado
 Alucinaciones
 Ideas delirantes
 Aumento de la impulsividad
 Inicio abrupto entre los días 3 y 14 postparto
 La rapidez con que se instala sugiere un cuadro de manía
 Asociados a trastorno bipolar
PSICOSIS POSTPARTO

FACTORES DE RIESGO
 Antecedentes de trastorno bipolar (35%)
 Episodios previos de trastorno bipolar acompañado de psicosis
postparto (50%)
 Antecedentes de trastorno bipolar en la familia. Vigilar estrechamente
durante el puerperio inmediato.

Esquizofrenia.. ?
PSICOSIS POSTPARTO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Trastorno Bipolar: Primer brote de un episodio maníaco.
• 1/3 de mujeres con trastorno bipolar inician en el periodo puerperal
• Antecedente familiar de trastorno bipolar (20% de incidencia)
• Monitero estrecho y tratamiento preventivo

2. Etiología secundaria a enfermedad médica: Trombosis del seno longitudinal,


enfermedad de Sheehan, VIH, síndromes de abstinencia o intoxicación por
sustancias, enfermedades autoinmunes, EVC, alteraciones metabólicas, deficiencias
vitamínicas y trastornos estructurales cerebrales.
PSICOSIS POSTPARTO

CONSECUENCIAS

 Riesgo de Infanticidio

 Riesgo de Suicidio

 Riesgo de Recurrencia
PSICOSIS POSTPARTO
ETIOLOGIA
Factores psicosociales
 Estado marital
 Apoyo social
 Complicaciones obstétricas
 Primigestas

Factores biológicos
 Alta incidencia de trastornos del estado de ánimo
 Cambios hormonales. Función neuroléptica de los estrógenos.
 Alteraciones en las hormonas tiroideas, metabolismo de cortisol y
lípidos secundarios a estrés.
 Anormalidades en los péptidos opioides, la melatonina y deprivación
del sueño.
PSICOSIS POSTPARTO

TRATAMIENTO

• Hospitalización • Mantenimiento por 9 a 12 meses


• Estabilizadores del humor • Retirar paulatinamente
• Neurolépticos • Usar Antidepresivos con precaución
• Terapia electroconvulsiva • Riesgo de recaídas no puerperales

• Pacientes con historia de enfermedad afectiva deben mantener el


tratamiento con estabilizadores del ánimo.
• Pacientes sin historia de enfermedad afectiva o brote psicótico discontinuar
lentamente entre el 9- 12 mes postparto
• En caso de nuevos embarazos utilizar profilaxis con eutimizantes
TRASTORNOS AFECTIVOS DURANTE LA MENOPAUSIA

DEFINICIÓN
 Menopausia
 Perimenopausia
 Climaterio

CAMBIOS HORMONALES
• Durante la perimenopausia se observan los signos clinicos secundarios al declive
hormonal
• Aumento de HL y HFE como respuesta hormonal secundaria a la disminucion de la
producción de estrógenos
• Niveles séricos elevados de HFE en el 2do y 3er día posteriores al inicio de la
menstruación son indicativos de la perimenopausia
• Alrededor de la menopausia los niveles de estradiol permanecen bajo 25 pg/ml y de
HFE por encima de 400 mIU/mL.
TRASTORNOS AFECTIVOS DURANTE LA MENOPAUSIA

CAMBIOS FÍSICOS
• Síntomas y signos físicos mas frecuentes Vasomotores (80%)
• Oleadas de calor o bochornos y diaforesis fría
• Disnea, mareo, taquicardia
• Predominan durante las noches
• Insomnio, fatiga, irritabilidad y alteraciones en la concentración
• Puede simular un ataque de pánico
• Infecciones repetidas, poliuria, urgencia miccional, incontinencia urinaria y
dispareunia.
• Riesgo de osteoporosis y enfermedades cardiovasculares debe ser
monitoreado.
Cambios afectivos
Algunas mujeres experimentan sintomas depresivos durante esta etapa,
particularmente aquella con sintomas vasomotores severos.

El riesgo para padecer trastornos afectivos durante la menopausia son :


1. Sindromes afectivos relacionados a la reproduccion como la disforia al
uso de ACO.
2. Trastorno disforico premenstrual.
3. Depresion post-parto.

Polarizado
Sociologica biologica
La menopausia debe abordarse desde el punto de vista
ginecologico,psiquiatrico y social,para una mejor compresion de la
misma.

Sindrome menopausico

Inicio temprano: estrogenica Inicio tardio:


Bochornos,sudoracion y Osteoporosis.
vaginitis atrofica.

La OMS señalo en 1981 que los unicos


sintomas relacionados a los cambios
hormonales durante la menopausia son
los vasomotores y la sequedad vaginal
En 1896 Kraepelin “melancolia involutiva”
Mausdley coincidio con su colega.
segun DMS –II la melancolia involutiva : “ un trastorno que ocurre durante el
periodo involutivo y se caracteriza por preocupacion, ansiedad e insomnio severos,
los sentimientos son culpa y preocupacion somatica son frecuentes y pueden tener
proporciones delirantes”.

En 1934 Weren : forma severa de sindrome menopausico .


En 1939 Lidmann : morbilidad psiquiatrica en mujeres que habian sometido a
histerectomia .

Trastorno bipolar en mujeres menopausica contra ,pre y postmmenopausica.


Ballinger > incidencia de sintomas depresivos en mujeres de 45 a 49 años.
.
No hay un sindrome especifico asociado a la menopausia .

Desde el punto de vista social existe diferencias entre aquellas pacientes


menopausicas atendidas por psiquiatras contra aquellas vista por
ginecologos.

Estudios de poblacion general donde se investigan alteraciones somaticas


psiquiatricas y psicosomaticas .

En lineas de investigacion se ha repetido y se concluyo que las quejas de fatiga,


depresion e irritabilidad ,se presentaban mas frecuentemente en mujeres
que aun estaban menstruando , pero cuyos periodos eran irregulares, o sea,
mujeres premenopausicas.
El papel de la cultura:
occidentalizadas
Las sociedades
urbanas

Alemania ,Suiza y Dinamarca


frecuencia de sintomas somaticos y Menos quejas somaticas y
psiquiatrico emocionales

Depende de la cultura del lugar


Menopausia y sexualidad.
Las disfuciones en esta etapa de la vida,
estan relacionadas a una disminucion en
la lubricacion ante estimulos sexuales .

La realidad es que las mujeres


perimenopausicas permanecen
sexualmente activas .

Los factores psicosocial : historia de abuso


sexual, depresion, ansiedad, creencias
socioculturales, y los factores
interpersonales como la pareja y la
estabilidad de las relaciones.
tratamiento
Tratamiento hormonal: el reemplazo hormonal en aquellas mujeres con un utero
sin patologia , generalmente requiere del uso de estrogeno y progestagenos .

Existe regimen ciclico y continuo

Riesgos y beneficios:

•Disminuyen y hasta desaparecen los sintomas


vasomotores.
•La atrofia urogenital mejora asi como la cefalea
postmenopausica.
• la osteoporosis , de enfermedades coronarias, .
•Esta contraindicado uso de estrogenos en la
endometriosis.
•En mujeres sometidas a histerectomia y oforectomia
bilateral es recomendable el uso solo de progesterona
para evitar uropatias ostrutivas.
•Puede provocar cambios en las vias biliares.
Diagnostico y tratamiento de
la depresion:

• Sintomas vasomotores nocturnos.


• Evaluaciones hormonales en el 2 y 3 dia del ciclo.
• Trastornos imnologicos

Si la mujer perimenopausica padece humor depresivo


leve o moderado , acompañado de irritabilidad
,insomnio y pobre concetracion junto con bochornos y
sudoracion nocturna .
factores asociados al desarrollo da la depresión
durante la menopausia

1. Historia de depresion
2. Historia de disforia relacionada al uso de anticonceptivos
3. Historia de trastorno disforico premenstrual
4. Historia de depresion postparto
5. Síntomas vasomotores severos
6. Estar al cuidado de familiares
7. Pobre nivel educacional
8. Perdida de un familiar cercano
9. Problemas de salud cronicos.
El remedio debe buscarse en esos
elementos y recursos que lleven a la
conciencia a polos positivos de
percepción, que orienten a la
conciencia a captar y atraer
influencias positivas y que la fuercen
a establecer un clima interior positivo
y pro-vida

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