c



 


 
 
 


¿ Niño de 4 años que acude a su pediatra por notar la orina más

oscura desde hace 24 horas.

¿ La madre refiere que en los últimos días ha orinado menos

(no está segura).

¿ No otros síntomas.

¿ Su pediatra realiza:
‡ Labstix ˜ cematuria y proteinuria
‡ Prueba rápida del estreptococo ˜ Negativa





¿ Amigdalitis diagnosticada el mes anterior, tratada con

ATB (no precisan cual) durante 8-9 días.

¿ Adenoidectomía en Junio 03.

¿ Vacunación correcta.

¿ No alergias medicamentosas conocidas.

¿ AF: Abuelo materno Tumor cerebral.

Abuelo paterno Cáncer gástrico (‚).
 !"
#

¿ Peso 17,90 Kg. TA 90/52.

¿ BEG, color normal, bien nutrido e hidratado, no exantemas ni

lesiones cutáneas, no edemas.

¿ ORL: orofaringe y otoscopia normal.

¿ ACP: normal .

¿ Abdomen: Blando y no doloroso. No masas ni megalias.

¿ SNC: normal.

 
Orina roja / marrón

Anamnesis y Exploración Física



¿ Antecedentes personales y familiares

‡ Enfermedades nefrourológicas
‡ Enfermedades de otros órganos o sistemas

¿ c actual
‡ Infecciones amigdalares o cutáneas previas
‡ Síntomas asociados generales o nefrourológicos
‡ Traumatismos o relación con esfuerzo
‡ Relación con micción (prueba de los 3 vasos)
‡ Menstruación
‡ Dieta o ingesta de fármacos
 !"
#

¿ Estado general
¿ cidratación y coloración
¿ Tensión arterial
¿ Edemas
¿ Masas abdominales
¿ Dolor abdominal o lumbar
¿ Traumatismos o lesiones en genitales
¿ Exantemas o lesiones cutáneas purpúricas
¿ Articulaciones

 
Orina roja / marrón

Anamnesis y Exploración Física

Exploraciones complementarias en orina y sangre

 Tira reactiva en orina

Fármacos
> - Alimentos
Sustancias endógenas
Falsos -
Sedimento urinario
cematies

cematuria microscópica No
Si
cematuria macroscópica Falsa hematuria
cemoglobinuria
Mioglobinuria

Morfología de hematíes Falsos +

Sangre
Recuento de Addis
Iones, urea, creatinina
Proteinuria/24 horas
cemograma
Gram y urocultivo
VSG y PCR
 

cematuria macroscópica: Detectable a simple vista.

> 0,3 - 0,5 cc sangre/1000 cc orina.
> 500.000 hematies/min.

cematuria microscópica: Detectable con tira reactiva o al

examen con microscopio del sedimento.
> 3-5 hematies/campo de gran aumento
> 5.000 hematies/min.

Falsa hematuria: La orina se tiñe con sustancias coloreadas

diferentes de la cb de los hematies.

$
%%%

¿ La cematuria macroscópica es mucho menos frecuente que

la microscópica.

¿ La mayoría de las patologías pueden dar cematuria

macroscópica o microscópica.

¿ Los 2 grandes cuadros a considerar ante una cematuria

macroscópica son la ITU y el Síndrome Nefrítico

¿ cacer siempre Diagnostico Diferencial cematuria

glomerular/no glomerular.

&
'(
(
%%%

¿ cematuria macroscópica que no es una ITU.

¿ Microhematuria asintomática persistente en 2-3 controles

realizados con intervalos mensuales.

¿ cematuria + Proteinuria o Alteración funcion renal.

 
 
Orina roja / marrón

Anamnesis y Exploración Física

Exploraciones complementarias en orina y sangre

Sospecha hematuria Sospecha hematuria

glomerular no glomerular
 &
c(
&
c(


)( )(
‡Presencia de síntomas/signos generales ‡Sintomatología urinaria
‡Alteración de la función renal ‡Presencia de cóagulos
‡Orina de color pardo o ´coca colaµ ‡Orina de color rojo brillante
‡Proteinuria de más de 2 cruces asociada ‡Proteinuria menor de 2 cruces
(no valorable si macrohematuria) ‡cematuria al final de la micción
‡Cilindros en sedimento ‡No alteraciones morfología de
‡> 20% hematíes deformados hematíes
‡VCM de hematies en orina < de hematies ‡VCM similar al de la sangre
en sangre periférica
 )#
c(
)#
c(
)( 
)(
‡GN postestreptocócica aguda
‡Nefropatía Ig A (Enf . de Berger)
‡cematuria benigna recurrente familiar
‡Nefropatía hereditaria (Enf. de Alport)
‡GN membranoproliferativa
‡GN rapidamente progresiva
‡GN membranosa
‡Colagenopatías ( LES...)
‡Enf. de Goodpasture
‡Sindrome hemolítico urémico
‡Púrpura de Schönlein - cenoch

‡Infección de vías urinarias
‡Nefrolitiasis e hipercalciuria
‡Anomalias anatómicas
(anomalías congénitas,
traumatismos, riñones poliquísticos,
anomalías vasculares, tumores)
‡Nefritis tubulointersticial aguda
‡Trastornos hematológicos
(coagulopatías, drepanocitosis,
trombocitopenia, trombosis vena
renal)
‡Fármacos
‡Ejercicio, deshidratación y fiebre
 !%

!%

c(
)( c(

)(

‡Cuantificación de proteinuria ‡Gram y urocultivo

‡C3, C4, C3 nef ‡Calciuria

‡Proteinograma e Igs séricas
‡Crioglobulinas
‡ASLO, frotis faringeo
‡ANA y otros antianticuerpos
‡Serología VcB y VcC
‡Indice de Ca/Cr
‡Radiografía / ecografía abdominal
‡Urografía i.v.
‡Pruebas de coagulación
‡Cistoscopia o cistografía
‡Arteriografía


$


¿ Microhematuria persistente de alto grado

¿ Microhematuria más cualquiera de los siguientes:

¿ Disminución de la función renal
¿ Proteinuria mayor de 150 mg/24 horas
¿ cipertensión

¿ Segundo episodio de macrohematuria

 
 
!


¿Labstix (micción espontánea):

·D1010, pc7, sangre +++, leucocitos +, proteinas +.

¿ BQ sérica:
·Na 134 mEq/L, K 4,1 mEq/L, Cl 103 mEq/L, glucosa 85 mg/dl,
Urea 32 mg/dl, Creatinina 0,6 mg/dl.

¿cRF:
·cematies 4.29x106 /ml, cb 12,1 g/dl, cto 34,5%
·Plaquetas 317x103 /ml
·Leucocitos 10,4 x103 /ml (N63, L28, M9)
¿ Estudio de coagulación:
‡ IP 99%, Fibrinógeno 532 mg/dl, APTT 35,4 sg, APTT control
34,6 sg.

¿ Orina:
‡ Proteinas 26 mg/dl.

‡ Recuento de Addis (Volumen 60 ml, tiempo 90 min):

·cematies 1.760.000 mL/min
·Leucocitos 1900 mL/min
·Cilindros 200 mL/min (Tipos granuloso, hialino
leucocitario y hialino eritrocitario)

‡ Morfología hematíes: se observa el 65% de alteración.

"
)"


 *





¿ Reposo absoluto

¿ Dieta sin sal

¿ Acudirá 2 días después en ayunas a C.E. de Nefrología

infantil
%
%
 )#
 

¿ cistoria clínica y Exploración física

¿ Exámenes complementarios
 !+

¿ BQ sangre:
‡ GPT, GOT, GGT, Ac urico, Fosfato, Proteinas totales, Mg,
FA, TG normal.
‡ Proteinograma: Alb, ‘1glob, ‘2glob, glob,
glob normal.
‡ Proteinas séricas: IgG 1317 (510-1100), IgA, IgM normal.
‡ C3 60 (82-180), C4 53 (9-36).

¿ Autoinmunidad:
‡ Anticuerpos antinucleares negativo.
‡ Cc50 79 (>100).

¿ cRF: normal.

¿ Serología:
‡ VcA ac IgM, VcB ag S, VcC ac negativo.
‡ Estreptolisinas ac: 200.
¿ Orina:
‡ Fosfato, Ac urico y Mg normal.
‡ Proteinas 25 mg/dl.
‡ Recuento de Addis
‡cematies 653.400 ml/min (0-3000)
‡Leucocitos 2.700 ml/min
‡Cilindros 97 ml/min (tipos hialino leucocitario, hialino
eritrocitario y granuloso hemático)
‡Morfología hematíes: 80% alteracion.

¿ Estudio funcion renal (24 h):

‡ Normal
‡ Cl Cr 0,44 ml/dl.
‡ Proteinuria 8,7 mg/m2/hora.
)"


 *


,   ,  
,

¿ No tto.

¿ Cita Nefrología infantil próximo control:

‡ cRF con VSG

‡ Título de ASLO
‡ C3, C4, Cc50
‡ Labstix
 
 *

,   ,  
)#
¿ Estreptococo hemolítico del grupo A (cepas nefrotóxicas -
proteina M en pared).
‡ Infección faringoamigdalar
·+ frec invierno
· epidemias serotipo 12
‡ Infección cutánea
·+ frec verano
·epidemias serotipo 49

¿ Curso + frec esporádico.

,)

Inmunocompejos circulantes ˜ Activación complemento vía

alternativa ˜ Se depositan en el glomérulo los IC y el C3 ˜

Respuesta inflamatoria
#
,")

¿ Microscopía óptica

‡ Aumento tamaño glomérulos

‡ Isquemia relativa
‡Aumento difuso células mesangiales
‡Aumento matriz mesangial
‡PMN en primeras fases
‡Casos graves Semilunas e inflamación intersticial
¿ Microscopía electrónica

‡ Depósitos electrodensos o ´jorobasµ en la cara epitelial de la

MBG.

¿ Inmunofluorescencia

‡ Depósitos de Ig G granular y C3 en las MBG y en el mesangio.

#

¿ Periodo de latencia de 1-3 semanas.

¿ Presentación + frec niños, media 7 años, 2:1 varones.

¿ Afectación renal variable: Microhematuria asintomática ˜

Síndrome Nefrítico Agudo ˜ Insuficiencia Renal Aguda

Macrohematuria
¿ Síndrome Nefrítico Agudo Edema
cTA
IRA

¿ Síntomas inespecíficos
)"

¿ Clínica y datos analíticos compatibles con un Sd Nefrítico

agudo.

¿ Pruebas de infección estreptocócica reciente.

‡ Infección por Estreptococo hemolitico grupo A cepa
nefritógena en faringe o piel.
‡ Respuesta inmunitaria a uno o más enzimas
estreptocócicas (ASLO, ASK, Ac
)
‡Descenso transitorio de C3 y C4
)"
 

¿ LES

¿ Crioglobulinemia mixta esencial o asociada a cepatitis víricas

¿ Nefropatía Ig A

¿ Exacerbación aguda de Glomerulonefritis crónica

¿ Endocarditis...

¿ Sobrecarga de volumen

¿ Insuficiencia cardiaca

¿ cTA

¿ ciperpotasemia

¿ ciperfosfatemia

¿ cipocalcemia

¿ Acidosis

¿ Encefalopatía urémica
,-"

¿ Tratamiento antibiótico sistémico precoz

¿ A veces no evita el riesgo de Glomerulonefritis

¿ A veces se realiza cultivo y tto de familiares si resultado positivo



¿ No tto específico.

¿ Medidas de sostén si IRA.

¿ A veces ciclo de tto antibiótico sistémico con Penicilina durante

10 días.
,"

¿ Remisión espontánea ˜ 95 %

¿ Remisión de los síntomas

‡ cTA e IRA remiten en primer lugar.
‡ Macrohematuria en 2-3 semanas.
‡ Proteinuria en 6 meses.
‡ Microhematuria en 1 año.

¿ Glomerulonefritis rápidamente o lentamente progresiva ˜ 5%

Î
.
$


¿ Datos atípicos
‡ Insuficiencia renal aguda o Síndrome Nefrótico.
‡ Ausencia de pruebas de infección estreptocócica.
‡ Ausencia de hipocomplementemia.
‡ cematuria o proteinuria intensas.

¿ Persistencia de los síntomas

‡ cTA, oligoanuria o macrohematuria más de 3 semanas.
‡ Disminucion de la función renal o niveles disminuidos
de C3 más de 3 meses.
‡ Proteinuria más de 6 meses.
‡ Microhematuria más de 12 meses.