Tdah Royo-10

Trastorno por déficit de
atención / hiperactividad
Dr. Royo Moya

Psiquiatra
Hospital de Día Infanto-Juvenil
Servicio Navarro de Salud
F.Ledesma
Evolución del concepto de TDAH
• DSM II (1968): Reacción hipercinética infantil

• DSM III (1980):Trastorno de déficit de atención (TDA):
– con hiperactividad
– sin hiperactividad
• DSM III-R (1987): Trastorno de déficit de
atención/hiperactividad (TDAH)
• DSM IV (1994): Trastorno de déficit
de atención/hiperactividad
– Tipo preferentemente déficit de atención
– Tipo preferentemente, hiperactivo/impulsivo
– Tipo combinado
Diferencias
en criterios diagnósticos
entre ICD-10 (hipercinesia) y DSM-IV (TDAH)
ICD-10
 Se requieren síntomas en todos los DSM-IV
dominios: Basta que aparezcan síntomas en
 Déficit de atención uno de los dominios
 Hiperactividad  Déficit de atención
 Impulsividad
 Hiperactividad
 La presencia de ansiedad o alts del
 Impulsividad
ánimo son criterios de exclusión dca.
 Apartado especial para los trastornos de  Permite la presencia y dco de
alteraciones comórbidas
conducta
 No separa los trastornos de conducta
Síntomas TDAH
Hiperactividad Déficit de
+/-
Impulsividad atención
Déficit de atención
(a) frecuentemente no presta atención suficiente a los detalles o cae en errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
(b) frecuentemente tiene dificultades para mantener atención en tareas o actividades
lúdicas.
(c) frecuentemente parece que no escucha cuando se le habla directamente.
(d) frecuentemente no sigue instrucciones y no termina les tareas escolares, encargos o
obligaciones en el centro de trabajo (no es debido a conducta negativista o
incapacidad para comprender instrucciones.)
(e) frecuentemente tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
(f) frecuentemente evita, le disgusta, o protesta cuando se ha de dedicar a tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)
(g) frecuentemente pierde objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo,
juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros ).
(h) frecuentemente se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
(i) frecuentemente es descuidado en les actividades diarias.
Hiperactividad
(a) frecuentemente mueve en exceso manos y pies, o se mueve en la silla.

(b) frecuentemente abandona la silla en la clase o en otras situaciones en las que se
espera que esté sentado.
(c) frecuentemente corre o salta en exceso en situaciones en las que no es adecuado
hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de
inquietud)
(d) frecuentemente tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio.
(e) frecuentemente "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor.
(f) frecuentemente habla en exceso.
Impulsividad
(g) frecuentemente precipita respuestas antes de terminar de hacer la
pregunta.
(h) frecuentemente tiene dificultades para guardar su turno.
(i) frecuentemente interrumpe o se mete en las actividades de los otros (por
ejemplo meterse en conversaciones o juegos.)

Evolución del TDAH
HIPERACTIVIDAD
IMPULSIVIDAD
Déficit de ATENCIÓN
TIEMPO
Epidemiología del TDAH
Soutullo C. Med Clin (Barc) 2003; 120

Alteraciones coincidentes
en niños con TDAH (n=579)
TDAH
únicamente
31%
Trastorno
desafiante-oposicional
Tics 40%
11%
Alts del Ansiedad

Alts de
Ánimo 4% 34%
Conducta
14%
MTA Cooperative
Group. Arch
Gen Psychiatry 1999;
56:1088–1096
Impacto del TDAH en el desarrollo
Desarrollo Normal según posibilidades

c o z
o p re
o n tt
H c
TDA
Evo i ó n d el
luc Evoluc
ión r dí o
del D A H co n t to ta
TD u ci ó n de l T
AH Evo l
Infradesarrollo intelectual
sin
Inadaptación social tra
Problemas académicos t am
Problemas laborales ien
Caída de la autoestima to
Trastornos de conducta
Abuso de tóxicos
Conductas de riesgo: Accidentes, etc
Estudio MTA
Multimodal Treatment study in children with ADHD
El estudio de referencia en el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención

con Hiperactividad (TDAH)
Co-patrocinado por el NIMH (National Institute of Mental Health) y el Department

of Education del gobierno de EE.UU.
Objetivos
Comparar la eficacia a largo plazo (14 meses) de diferentes modalidades de
tratamiento del TDAH
The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086

Estudio MTA
Diseño
579 niños, (7-10 años) con TDAH
Asignación aleatoria a uno de los siguientes grupos paralelos:
Opciones terapéuticas
 Tratamiento farmacológico controlado
 principalmente metilfenidato tres veces al día
 Terapia cognitivo-conductual
 sin tratamiento farmacológico
 Tratamiento combinado
 farmacológico controlado y terapia conductual
 Tratamiento habitual
 principalmente metilfenidato en condiciones naturalísticas

MTA: Estrategias de tratamiento
Grupo de pacientes incluidos = 579
Tratamiento Tto Farmacol Tratamiento Tratamiento

Conductual optimizado Combinado “habitual”
145 144
145 145
Ajuste inicial de medicación
En los grupos de medicación optimizada
• Inicio: doble ciego de 28 días con ajuste de dosis diario de

metilfenidato frente a placebo: 5mg, 10mg, 15mg, or 20mg
• Tres veces al día de metilfenidato: selección de la mejor dosis para
cada niño
• Se rompe el doble ciego y se inicia el estudio de seguimiento con la
dosis individualizada ideal de cada niño
• Si no se consiguió un ajuste satisfactorio: ajuste abierto utilizando
dextroamphetamina, pemolina, imipramina
• Revisión mensual para ajuste de dosis y asesoramiento
• Buena tolerabilidad y pocas retiradas del seguimiento
Tratamiento conductual
• Entrenamiento a los padres

 27 sesiones de grupo (con otras 6 familias)
 8 sesiones individuales con cada familia
 Cada dos semanas: consultas con los profesores
• Terapia con los niños

 Programa de tratamiento en verano: campamento de verano de 8 semanas
 9 horas al día, 5 días a la semana
 Intervenciones conductuales intensivas administradas por expertos
 Terapia en el colegio
 10-16 sesiones bisemanales con los profesores dirigidas a estrategias de
manejo de las conductas en clase
 12 semanas de trabajo individualizado niño-terapeuta

Estudio MTA
HIPÓTESIS A RESOLVER sobre la eficacia…
 ¿Son comparables los resultados obtenidos con

medicación y con terapia conductual?
 ¿Muestra la terapia combinada mejores resultados que con

las terapias por separado?
 ¿Difieren las 3 opciones del estudio a el tratamiento

“naturalístico” habitual?

Estudio MTA
HIPÓTESIS A RESOLVER sobre la eficacia…
 ¿Son comparables los resultados obtenidos con medicación y con

terapia conductual?
 Las diferencias son “robustas” e indican la superioridad de la
medicación
 ¿Muestra la terapia combinada mejores resultados que con las
terapias por separado?
 El tto combinado y el correcto manejo de la medicación son superiores
al tto conductual
 ¿Difieren las 3 opciones del estudio a el tratamiento “naturalístico”
habitual?
 El tto combinado y el correcto manejo de la medicación son superiores
al tto habitual del día a día y a la terapia conductual sola

Estudio MTA
Tasa de éxito expresada como % de pacientes que alcanzan una respuesta excelente al final
del periodo de tratamiento según el criterio operativo previamente definido
n = 579
100%
*
n.s.
75% 68%
56%
50% n.s.
34%
Tto.
Combinado Farm. 25%
25% Controlado
Conductual
Habitual
0%
MPH tid † + MPH tid † Terapia Conductual MPH bid †
Terapia conductual
* Significación estadística
† Tratamiento farmacológico que recibieron la mayoría de sujetos en cada grupo
Modificado de Swanson et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40(2):168-179
Estudio MTA
Conclusiones
 El tratamiento con metilfenidato (con una cobertura continuada durante

12 horas, tid) es superior a la terapia conductual sola y al tratamiento
habitual (principalmente con metilfenidato bid)
 “El tratamiento farmacológico con metilfenidato con una cobertura
continuada durante 12 horas se recomienda como tratamiento de primera
línea” y debe ser el Tratamiento de Referencia (Standard of Care)
 Requisitos del Tratamiento de Referencia:

 control de los síntomas durante 12 horas
 adherencia completa al tratamiento
 satisfacción de los padres con el tratamiento
Intervención en el niño con TDAH
Tratamiento farmacológico con metilfenidato
 Modificar la transmisión catecolaminas

 Mejorar la transmisión sináptica
 Reducir la hipofunción ejecutiva
 Desaparecer los síntomas
Una vez controlados los síntomas:

 Intervención cognitiva
 Intervención psicosocial
 Intervención familiar
 ... / ...
Tratamiento farmacológico del TDAH:
metilfenidato
Debe desterrarse de una vez la idea

(falsa) de que, en los niños, los
estimulantes tienen un efecto
“paradójico”.
metilfenidato
 Acción catecolaminérgica en SNC: a nivel

de espacio sináptico aumenta la
disponibilidad de NA y dopamina
 Acción sobre redes catecolaminérgicas
 Estimulación de sistemas inhibidores

Alteraciones de la neurotransmisión en el TDAH
Tratamiento farmacológico del
TDAH: metilfenidato
Respuesta clínica al
metilfenidato
 Reducción de síntomas primarios
 Aumento de la atención sostenida
 Mejoría de las relaciones sociales
 Mejoría de la autoestima
 Eficacia asociada a: menor edad, mayor severidad
sintomática, menos síntomas emocionales y ansiosos
¿Cuanto tiempo hay que tratar
al paciente durante el día?
necesidad de tratar
durante toda la jornada del paciente con TDAH
Todos los días

Que lo necesite
Metilfenidato de liberación inmediata
Farmacocinética del Metilfenidato
(1 ó 2 veces al día)
3
MPH 5mg bid

MPH 5 mg qd
Concentración (ng/ml)
0 4 8 12
Tiempo (horas)
Swanson et al. 1999
08 12 16 20 24
Farmacocinética simulada de
administración cada 8 horas
3
MPH 5mg bid
2
Concentración (ng/ml)
0 4 8 12 16
Tiempo (horas)
08 12 14 16 20 24
Optimización farmacocinética del metilfenidato
en la consulta diaria
5
 ¿Explicaciones?
M etilfenidato IR 15 
m g tid ¿Cumplimiento?
12 h
media de metilfenidato (ng/l)
Concentración Plasmática
4
 ¿Estigmatización?
3 16 h  ¿Comodidad?
8h  ¿Estar pendiente?
2
0
0 4 8 12 16 20 24 28 32
T iem po (h)
• Efectividad
• Dos o tres dosis al día propician picos y valles en los
niveles séricos a lo largo del día
• Cumplimiento-adherencia
• Repetidas dosis a lo largo del día propician el olvido
de alguna de ellas
• Seguridad
• Difícil control del uso del fármaco con múltiples
dosis diarias
• Privacidad
• Tomar medicación en el colegio puede estigmatizar
al niño
¿Cómo se realiza la dosificación con
Rubifén®?
 Rubifén, 5 mg, 10 mg, 20 mg

 Inicio de tratamiento con :
 1ª semana: 5-5-5-0
 2ª semana: 10-5-5-0
 3ª semana: 10-10-5-0
 4ª semana: 10-10-10-0 (Revisión)
 Antes del inicio, establecer peso, TA y pulso periférico

 Revisión en un mes desde el inicio (con información escolar y de los padres,
ambas)
 Considerar nuevas subidas hasta aparición de efectos positivos o efectos
secundarios (no se realizan ajustes por Kg de peso)
 Se aconseja no superar los 60 mg/día
Las limitaciones del
metilfenidato clásico
Mulas F et al. Rev neurol 2005; 40 (1): s49-

Swanson y cols. 1999-2003
 Comparando distintas posibilidades terapéuticas

 En busca de la curva ideal para:
 Optimizar la eficacia en cada momento del día
 Evitar el efecto on-off
 Conseguir eficacia hasta últimas horas de la tarde
 Administración única diaria

CONCERTA:
Curva 12 h: no sólo cuestión de comodidad
20 Metilfenidato liberac inmediata 10 mg tid (n=15)

CONCERTA 36 mg qd (n=15)
Concentración (ng/mL)
16
12
0
0 2 4 6 8 10 12
Tiempo (h)
Swanson J, et al. Arch Gen Psychiatry 2003: 60:204–211.
¿Cómo conseguir
reproducir esta curva?
 Pico inicial
 Concentraciones ascendentes progresivas
 Incremento marcado final
Orificio de
Liberación gradual
Compartimento
MPH A
MPH Compartimento
Acción MPH B
Inmediata
Compartimento
Mecanismo de
empuje Membrana
semipermeable
¿Cómo se realiza la dosificación con
Concerta®?
 Concerta, 18 mg, 36 mg, 54 mg

 Inicio de medicación:
 1ª semana: Concerta, 18 mg: 1-0-0-0
 2ª semana: Concerta, 36 mg: 1-0-0-0
 4ª semana: revisión de dosis con información de los padres y

profesores, ambos. Considerar si debemos o no subir a 54
mg/día
 Antes del inicio de tratamiento, determinación de peso, TA y
pulso periférico
Sistema de liberación ascendente
(Concerta)
 Una dosis al día:

o Comenzar con dosis mínima (18 mg) en pacientes nuevos
 Tomar por la mañana al levantarse

 No fraccionar la cápsula
 Ajuste de dosis en función de eficacia/tolerabilidad
 El ajuste de dosis puede hacerse semanal
 Eficacia inmediata: resultados claros
 Advertir tolerabilidad inicial: apetito

Dosis de mantenimiento
(ajuste de dosis en 3-4 semanas)
en niños
55,6 %  n=99
60
 6-12 años
50
% pacientes
40
27,8 %
30 % pacientes dosis
16,7 % de mantenimiento
20
10 Gráfica construida a partir de los

datos de la publicación
0
18 mg 36 mg 54 mg
Swanson et al. Journal of Clinical Research 2000;3: 59-76
Dosis de mantenimiento
(ajuste de dosis en 3-4 semanas)
en adolescentes
37 %
40  n=177
35  13-18 años
28 % 28 %
% pacientes
30
25
20 % pacientes dosis
de mantenimiento
15
10 7%
5 Gráfica construida a partir de los

datos de la publicación
0
18 mg 36 mg 54 mg 72 mg
Wilens et al. Arch pediatr Adolesc Med 2006; 160: 82-90
Dosis y conversiones
Utilizando previamante Rubifén cada 4 h, 3 dosis
Dosis previa de Rubifén® Dosis recomendada de CONCERTA ®
18 mg una vez al día por la mañana

5 mg tres veces al día


CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000; Ficha técnica
Conversiones
según la dosis de la mañana
Metilfenidato Acción durante

Liberación 4, 8 ó 12 horas
Inmediata
5 5 5
Metilfenidato
Liberación Metilfenidato
Prolongada Liberación
Acción durante
Prolongada
Concerta 12 horas
18
CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000

Inmediata
5 5
Metilfenidato
Liberación
Prolongada Acción durante
Concerta 12 horas
18

Inmediata
5 5
Metilfenidato
Liberación
Concerta 12 horas
18

Inmediata
5 5
Metilfenidato
Liberación
Concerta 12 horas
18

Inmediata
10 10 10
Metilfenidato
Liberación
Concerta 12 horas
36

Inmediata
15 15 15
Metilfenidato
Liberación
Concerta 12 horas
54
CONCERTA (package insert). Mountain View,
Interacciones
 Guanetidina: hipertensión paradójica

 IMAOS: crisis hipertensivas
 Inhibición del metabolismo de los tricíclicos
 Potencian el efecto de la morfina y reducen la sedación
 Aumenta la concentración en plasma de la imipramina y
la desipramina
 Aumenta la concentración en plasma de la fenilbutazona
 Aumenta la concentración en plasma de la fenitoína (y
quizás de primidona y fenobarbital)
 Trifluoperazina+benzatropina+metilfenidato: íleo
paralítico
Tolerabilidad
F.Ledesma
Tolerabilidad
Steele M, et al. APA 2005

metilfenidato
 ¿Suprime el MPH el apetito?

 ¿Reduce el MPH el crecimiento?
 ¿Lleva el MPH al abuso de drogas?
 ¿Afecta el MPH al sueño?
 ¿Necesita el paciente alguna prueba médica
especial?
 ¿Qué pasa con los tics?
 ¿Qué pasa con las epilepsias?
TDAH: metilfenidato
¿Suprime el MPH el
apetito?
TDAH: metilfenidato
Estudio a largo plazo de CONCERTA®:
apetito
100
90
80
70
% sujetos
60 Come como siempre
50 Come menos de lo habitual

Come más de lo habitual
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Meses Wilens. Neurology 2000; 54(7)

TDAH: metilfenidato
¿Suprime el MPH el apetito?

 Sí, pero sólo en algunos pacientes. En tal caso:
 Recomendar un buen desayuno y una buena
cena
 Aumentar las grasas en la dieta (?)
 Asegurar un buen aporte líquido
 Ajustar dosis si es preciso

TDAH: metilfenidato
¿Reduce el MPH el
crecimiento?
Pediatric Subcommittee of the FDA Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee
Las pruebas señalan claramente a un retraso temporal en la tasa

de ganancia de peso y sugieren un retraso temporal en la tasa de
ganancia de altura, pero no hay efecto sobre la estatura y peso
de adulto. Este efecto temporal sobre el crecimiento está
presente en los primeros año de tratamiento y parece
relacionado con la dosis del fármaco y la presencia o ausencia de
vacaciones farmacológicas. Estas conclusiones se refieren
específicamente al tratamiento durante el periodo prepuberal; se
sabe poco sobre los efectos del tratamiento en el crecimiento a lo
largo de la pubertad.
Más aún, para el MTF las vacaciones de tratamiento en
verano llevan a una recuperación incompleta.
Pediatrics 1979; 63: 847-850
Pediatric Subcommittee of the FDA Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee
Así, es necesaria una monitorización cuidadosa durante el

tratamiento, particularmente en los niños que ya son pequeños o
poco maduros para su edad. Los beneficios esperados y los
riesgos deben juzgarse antes de iniciar el tratamiento, y su
crecimiento y grado de maduración en ese momento deben ser
tenidos en cuenta.
Pediatrics 1979; 63: 847-850

Aunque existe poca información sobre los efectos a largo plazo
de los estimulantes, no hay pruebas concluyente sobre que su
uso adecuado sea perjudicial. Cuando hay efectos adversos,
suelen estar relacionados con la dosis. Los efectos relacionados
con dosis moderadas pueden incluir disminución del apetito e
insomnio. Estos efectos aparecen con el comienzo del
tratamiento y pueden disminuir a lo largo de su mantenimiento.
Puede haber efectos negativos en la tasa de crecimiento, pero la
talla final parece no verse afectada.
Se presentan los resultados de un estudio controlado con 124
niños afectos de TDAH. Se encontraron diferencias pequeñas,
aunque significativas, entre los niños con y sin TDAH (1-3 cms.).
Sin embargo, las diferencias de talla fueron evidentes en la
adolescencia temprana, pero no más tarde, y no correlacionaron
con el uso de medicación psicotropa. No hubo evidencia de
déficits en el peso en niños con TDAH respecto a los controles
sanos, y no se encontraron relaciones entre medidas de
malnutrición y estatura baja. Estos hallazgos sugieren que el
TDAH puede asociarse a déficits temporales en la ganancia de
altura a lo largo de la adolescencia que se pueden normalizarse
en la adolescencia tardía. Ello parece estar mediado por el TDAH
y no por su tratamiento.
Se examinaron talla y peso en 124 niñas afectas de TDAH y 116
niñas sanas usando como factores correctores la edad y la talla
de los padres, valorando estadio puberal y tratamiento.
La asociación TDAH-crecimiento no se vio moderada por el sexo.
No se detectaron déficits en talla ni peso (ajustados por edad).
Además, no se detectó asociación entre crecimiento y
tratamiento psicotropo, malnutrición, estatura baja, desarrollo
puberal, historia familiar de TDAH, ni comorbilidad psiquiátrica
(salvo para depresión).
No parecen asociarse déficits de crecimiento con el TDAH o su
tratamiento en niñas.
Este es uno de los mayores estudios realizados en niños
medicados por problemas conductuales y, hasta donde sabemos,
el primero en referir asociaciones entre metilfenidato y
crecimiento en una muestra compuesta totalmente por adultos
de al menos 21 años. Sus resultados sugieren que el riesgo de los
estimulantes para el crecimiento es despreciable. Estos adultos
tratados con metilfenidato durante su infancia estaban sobre el
percentil 50 en talla y sobre el percentil 75 en peso. Además, ni
su talla ni su peso diferían del de sus padres, hermanos ni
compañeros.
Aspectos del tratamiento como la supresión inicial del apetito y la
duración del tratamiento no se asociaron con disminuciones en
talla o peso del adulto.
La supresión del apetito y la pérdida de peso son efectos adversos
comunes de la medicación estimulante, sin diferencias aparentes
entre metilfenidato y dextroanfetamina. Se han planteado
preocupaciones respecto a una disminución en el crecimiento, pero
un estudio prospectivo de seguimiento hasta la vida adulta no ha
encontrado afectación significativa en la talla alcanzada. Los
estudios con estimulantes han encontrado poca o ninguna
disminución respecto a la talla esperada, y cualquier disminución
inicial del crecimiento con el tratamiento se compensa
posteriormente. Muchos clínicos recomiendan vacaciones del
tratamiento durante el verano, aunque no existen estudios
controlados que indiquen si dichas vacaciones tienen ventajas o
inconvenientes, especialmente en lo relacionado con la ganancia de
peso.
TDAH: metilfenidato
¿Reduce el MPH el crecimiento?

 Probablemente NO
 Spencer et al. (1998) hallaron pequeñas
diferencias (pero significativas) en la talla de
niños con y sin TDAH (sin tratamiento)
 Probablemente el TDAH per se reduce el
crecimiento en la adolescencia temprana
 La talla final alcanzada es la esperada
TDAH: metilfenidato
¿Lleva el MPH al
abuso de drogas?
TDAH: metilfenidato
¿Lleva el MPH al abuso de

drogas?
 NO hay ninguna prueba en este sentido
 Probablemente reduce el riesgo de abuso de
alcohol y drogas (Wilens et al, Pediatrics 2003)
 Las formulaciones de acción prolongada tienen
aún menos riesgo de abuso
TDAH: metilfenidato
Metilfenidato, TDAH y
sueño
TDAH, estimulantes
y calidad del sueño
* p< 0,05 vs controles
% ** p> 0,005 vs controles
n=81 TADH TADH + TADH sin Control

n=53 controles tratamiento tratamiento Sin TADH
n=53 n=34 n=53
Sueños 88 * 84 65
agitados
Pesadillas 31 ** 45 ** 8
Sonambul 15 22 12
Enuresis 35 * 42 ** 13
Ronquidos 74 76 72
Apneas 22 23 12
Somnolencia 44 52 40
diurna
O’Brien et al. Sleep Medicine 2003
TDAH: metilfenidato
¿Necesita el paciente alguna

prueba médica especial?
TDAH: metilfenidato
¿Necesita el paciente alguna

prueba médica especial?
 Ninguna prueba médica, de imagen, analítica,
etc., es relevante para afirmar o descartar el
diagnóstico
 El tratamiento farmacológico no exige control

hemático alguno
TDAH: metilfenidato
¿Qué pasa con los tics?

TDAH: metilfenidato
¿Qué pasa con los tics?

 Han sido una contraindicación clásica al uso del
metilfenidato
 HOY POR HOY, no hay argumentos en contra
del uso de MPH con tics comórbidos (Kutchner
et al., Eur Neuropsychopharmacol, 2004)
 Pueden mantenerse, mejorar o empeorar, por lo
que debe hacerse un seguimiento clínico estricto
TDAH: metilfenidato
¿Qué pasa con las epilepsias?

Interacciones: TDAH y
epilepsia
No existen datos publicados que sugieran que el tratamiento a corto ni a largo

plazo del TDAH incremente el riesgo de desarrollar convulsiones en niños con
TDAH. Los estudios hasta la fecha también han sugerido que el metilfenidato
sería seguro en su uso en niños con epilepsia, tanto activa como controlada.
Hay pocas o ninguna prueba que indiquen que dicho fármaco interactúe
significativamente con los antiepilépticos comúnmente prescritos. Finalmente,
no hay pruebas suficientes que justifiquen realizar un EEG en todos los niños
con diagnóstico clínico de TDAH y sin epilepsia previamente a la administración
de metilfenidato. De realizarse sin un diagnóstico clínico de epilepsia, cualquier
anomalía identificada debe interpretarse adecuadamente y no debe influenciar
el tratamiento del TDAH.
Aunque no hay contraindicaciones identificadas para el uso de metilfenidato en
niños con epilepsia, sería importante monitorizar la frecuencia de convulsiones
en las primeras semanas a meses tras la prescripción del psicoestimulante.
Arch Dis Child 2005; 90: 57-59

TDAH: metilfenidato
¿Qué pasa con las epilepsias?

 Han sido una contraindicación clásica al uso del
metilfenidato
 AHORA, no hay argumentos en contra del uso de
MPH con trastornos epilépticos comórbidos
 De hecho, el MPH mejora el patrón
electroencefalográfico en muchos pacientes
(epilépticos o no)
TDAH: metilfenidato
¿Son precisas las

“vacaciones
farmacológicas”? ¿Para qué?
Las interrupciones del tratamiento psicoestimulante (“vacaciones de
fármaco”) podrán considerarse si existe una necesidad identificable
(p. ej. efectos adversos significativos en la tasa de crecimiento de
peso y/o talla del joven), pero deben ser cuidadosamente ajustadas
en el tiempo (p. ej. evitar interrupciones en momentos importantes
del periodo escolar); si no es así, no se recomiendan en general.
La supresión del apetito y la pérdida de peso son efectos adversos
comunes de la medicación estimulante, sin diferencias aparentes
entre metilfenidato y dextroanfetamina. Se han planteado
preocupaciones respecto a una disminución en el crecimiento, pero
un estudio prospectivo de seguimiento hasta la vida adulta no ha
encontrado afectación significativa en la talla alcanzada. Los
estudios con estimulantes han encontrado poca o ninguna
disminución respecto a la talla esperada, y cualquier disminución
inicial del crecimiento con el tratamiento se compensa
posteriormente. Muchos clínicos recomiendan vacaciones del
tratamiento durante el verano, aunque no existen estudios
controlados que indiquen si dichas vacaciones tienen ventajas o
inconvenientes, especialmente en lo relacionado con la ganancia de
peso.
Los niños en tratamiento con metilfenidato
deben recibir monitorización regular. Cuando se
ha producido la mejoría y el trastorno está
estabilizado, el tratamiento puede interrumpirse
cada cierto tiempo, bajo supervisión
especializada cuidadosa, para evaluar tanto la
progresión del niño como la necesidad de
continuar con el tratamiento.

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Trastorno por déficit de

Dr. Royo Moya

• DSM II (1968): Reacción hipercinética infantil

entre ICD-10 (hipercinesia) y DSM-IV (TDAH)

(a) frecuentemente mueve en exceso manos y pies, o se mueve en la silla.

(g) frecuentemente precipita respuestas antes de terminar de hacer la

(h) frecuentemente tiene dificultades para guardar su turno.

(i) frecuentemente interrumpe o se mete en las actividades de los otros (por

ejemplo meterse en conversaciones o juegos.)

Soutullo C. Med Clin (Barc) 2003; 120

Alts del Ansiedad

Desarrollo Normal según posibilidades

El estudio de referencia en el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención

Co-patrocinado por el NIMH (National Institute of Mental Health) y el Department

The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086

The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086

Grupo de pacientes incluidos = 579

Tratamiento Tto Farmacol Tratamiento Tratamiento

• Inicio: doble ciego de 28 días con ajuste de dosis diario de

• Entrenamiento a los padres

 8 sesiones individuales con cada familia

 Cada dos semanas: consultas con los profesores

• Terapia con los niños

 9 horas al día, 5 días a la semana

 Intervenciones conductuales intensivas administradas por expertos

 12 semanas de trabajo individualizado niño-terapeuta

HIPÓTESIS A RESOLVER sobre la eficacia…

 ¿Son comparables los resultados obtenidos con

 ¿Muestra la terapia combinada mejores resultados que con

 ¿Difieren las 3 opciones del estudio a el tratamiento

The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086

HIPÓTESIS A RESOLVER sobre la eficacia…

 ¿Son comparables los resultados obtenidos con medicación y con

The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086

 El tratamiento con metilfenidato (con una cobertura continuada durante

 Requisitos del Tratamiento de Referencia:

 Modificar la transmisión catecolaminas

Una vez controlados los síntomas:

Debe desterrarse de una vez la idea

 Acción catecolaminérgica en SNC: a nivel

 Acción sobre redes catecolaminérgicas

 Estimulación de sistemas inhibidores

Todos los días

MPH 5mg bid

MPH 5mg bid

 Rubifén, 5 mg, 10 mg, 20 mg

 Antes del inicio, establecer peso, TA y pulso periférico

Mulas F et al. Rev neurol 2005; 40 (1): s49-

 Comparando distintas posibilidades terapéuticas

 Evitar el efecto on-off

 Conseguir eficacia hasta últimas horas de la tarde

 Administración única diaria

20 Metilfenidato liberac inmediata 10 mg tid (n=15)

 Concerta, 18 mg, 36 mg, 54 mg

 4ª semana: revisión de dosis con información de los padres y

 Una dosis al día:

 Tomar por la mañana al levantarse

 Advertir tolerabilidad inicial: apetito

10 Gráfica construida a partir de los

5 Gráfica construida a partir de los

Utilizando previamante Rubifén cada 4 h, 3 dosis

Dosis previa de Rubifén® Dosis recomendada de CONCERTA ®

18 mg una vez al día por la mañana