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Doena
metablica
caracterizada
por
hiperglicemia e resultante de uma resistncia perifrica aumentada aco da insulina, combinada com uma resposta inadequada da sua secreo
* American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006; 29(suppl 1): S43S48.
Pncreas
Clulas Beta
Dimininuio de insulina
insulina
Hiperglicemia
Msculos e adipcitos
Fgado
Resistncia Insulina
Adaptado de Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:14271483; Buchanan TA Clin Ther 2003;25(suppl B):B32B46; Powers AC. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:21522180; Rhodes CJ Science 2005;307:380384.
TERAPUTICA DA DIABETES
Regime alimentar
EDUCAO
M ed i ca m en t
c io
os
E xe rc
TERAPUTICA MEDICAMENTOSA
Ojectivos
Normalizar a secreo da insulina Normalizar a insulinorresistencia Controlar glicemia em jj e pp Normalizar Hb A1c Tratar comorbilidades - controle do peso
- HTA - Dislipidemias associadas
Obejtivos
Tratamento inicial
A ter em conta:
- objectivos no tratamento da DM2 - Caracteristicas dos dtes e dos frmacos - Mecanismos de aco - Eficacia das opes teraputicas - Evoluo da doena
ACE
IDF
<6.5%
6.5%
Pico da GC psprandial
ADA=American Diabetes Association; ACE=American College of Endocrinology; IDF=International Diabetes Federation Adaptado de American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006; 29(suppl 1): S4S42. International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation; 2005. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology. Endocr Pract. 2002; 8(suppl 1): 511.
a n a ud M
Adaptado de Riddle MC. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005; 34: 7798.
INDICAES DA TERAPUTICA ORAL DIABETES TIPO 2, exceptuando: Gravidez Hiperglicemias agudas Intercorrncias mdicas ou cirrgicas graves Doena heptica / renal / DPOC (biguanidas) Intolerncia e/ou hipersensibilidade a algum dos frmacos
Sulfonilureias
Fgado
Nvel de glicose
Intestinos
Absoro da glicose
DPP-4=dipeptidil peptidase 4; TZDs=tiazolidinedionas. Buse JB e col. In: Williams Textbook of Endocrinology,11th ed. Philadelphia: Saunders; 2008:13291389; DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131:281303; Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360372; Porte D e col. Clin Invest Med. 1995;18:247254.
Biguanidas
Mecanismo de aco:
Reduo da produo heptica de glicose Inibe a gliconeognese Inibe a actividade da glicose-6-fosfatase glicognio sparing Diminui a insulino-resistncia heptica e perifrica Mediado pela activao da 5AMP-activated protein kinase (AMPK) nos hepatcitos e msculo Metformina aumenta GLP-1, provavelmente por aumento
da sntese de GLP.
Biguanidas
No produzem hipoglicemia Efeitos secundrios benficos no perfil lipidico Triglicerideos Colesterol total LDL HDL Hiperinsulinismo e insulino-resistncia Perda de peso, da obesidade visceral Ligeira TA Estado pr-coagulante Aterosclerose Preveno da DM 2 em indivduos de alto risco Tratamento do SOP: insulino-resistncia e hiperandrogenismo ovrico
Biguanidas
Efeitos adversos:
Gastrointestinais
nuseas vmitos diarreia Anorexia Descoforto abdominal
Biguanidas
Contraindicaes:
Disfuno renal (creatinina srica Cr > 1,4 mg/dL em mulheres e 1,5 mg/dL para os homens) Doena heptica grave (aguda ou crnica) Uso de meios de contraste iv Intervenes cirrgicas major Doena aguda grave Insuficincia cardaca congestiva Enfarte agudo do miocrdio Histria de acidose lctica Histria de abuso de lcool Gravidez Amamentao
BIGUANIDAS
METFORMINA: cloridrato - Glucophage - comp. 500mg cloridrato - Risidon 850 - comp. 850 mg cloridrato - Risidon 1000 - comp. 1000 mg embonato - Stagid - comp. 700mg (500 3000 mg/dia)
Glitazonas
Actuam nos adipocitos- receptores PPAR- Aumentam a captao dos c. Gordos livres - diminuio da insulinorresistencia Consumo da glicose pelo msculo Diminuio da produo de glic pelo figado
Tiazolidinedionas ou Glitazonas
Efeitos adversos: Aumento de peso Hepatotoxidade (aumento das transaminases > 3xs o N; raro) Edema (3 a 5%, por aumento do volume plasmtico) Anemia dilucional (2,5%) Aumento das fracturas sseas distais (precauo nos doentes em risco de osteoporose) Aumento de risco de eventos cardiovasculares?
Glitazonas
Contraindicaes:
Insuficincia renal grave ou em HD Disfuno heptica moderada a grave (Child-Pugh B/C, score>6) Menores de 18 anos Isuficincia cardca congestiva Edemas Gravidez e amamentao Combinao com insulina Edema macular/retinopatia diabtica*
GLITAZONAS
Rosiglitazona: Avandia comp. 4 e 8 mg (2 8 mg/dia) Pioglitazona: Actos comp. 15, 30 e 45 mg (15 45 mg/dia)
Sulfunilureias
Promovem a secreo de insulina de forma independente do valor da glicemia Necessitam de clula funcionante
Sulfunilureias
Efeitos adversos: Hipoglicemias graves A frequncia e intensidade das hipoglicemias graves est relacionada com a durao da SU Metabolizao em metabolitos inactivos ou apenas metabolizao parcial Ganho de peso Hiponatremia (raro) Eritema, reaces cutneas alrgicas, fotosensibilidade Discrasias sanguneas (agranulocitose) Disfuno heptica (hepatite colesttica)
Sulfonilureias
Contraindicaes:
Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes secundria destruio ou remoo do pncreas Gravidez e lactao Cirurgias Infeces graves Stress grave ou traumatismos Insuficincia heptica ou renal Cetoacidose ou hiperosmolaridade necessitando de insulina Acidente cardiovascular agudo Alergia s sulfonamidas* Nestes casos administrar insulina
Sulfonilureias
GLIBENCLAMIDA - Potente; controla a glicemia de jejum GLICLAZIDA - Aco antiagregante? Menor risco de hipoglicemia: idoso - Dissocia-se do receptor de forma mais rpida - Menor risco de hipoglicemia - Menor hiperinsulinismo - Aco perifrica - Toma nica
JMBP-2007
GLIMEPIRIDA
SULFONILUREIAS
2 Gerao GLIBENCLAMIDA - Daonil , Semi-D: 5 / 2,5mg GLIPIZIDA - Minidiab: 5mg GLICLAZIDA - Gliclazida MG 80 Diamicron LM: 30mg Nova gerao GLIMEPIRIDA - Glimial: 2 e 4 mg - Diapiride: 2 e 4 mg -Gludon: 1, 2, 3 4 mg
Glinidas (Metiglinides)
Ligao as clulas Estimulam a produo e libertao de insulina Perodo de aco mais curto
Glinidas (Metiglinides)
Precaues: Evitar na doena heptica grave Outras caractersticas Risco de hipoglicemia, raras reaces de hiperssensibilidade Aumento ponderal
GLINIDAS
Nateglinida: Starlix comp. 60 e 120 mg (60 360 mg/dia)
INCRETINAS
JMBP-2008
ProGIP
GLP-1 [737]
GIP [142]
Cl. K (jejuno)
GLP-1
libertado pelas clulas L no leo e no clon Estimula a secreo de insulina pelas clulas de forma glicose-dependente Inibe/atrasa o esvaziamento gstrico Reduz o apetite, a ingesto de alimentos e o peso corporal Inibe a secreo de glucagon pelas clulas de forma glicose-dependente
GIP
libertado pelas clulas K no duodeno Estimula a secreo de insulina pelas clulas de forma glicose-dependente Exerce efeitos mnimos no esvaziamento gstrico No exerce efeitos significativos na saciedade ou no peso corporal No parece inibir a secreo de glucagon pelas clulas
O bloqueio da DPP-4 vai prolongar a actividade das Incretinas e corrigir a relao Insulina:Glucagon na DMT2
DMT 2 Reduo da resposta s incretinas Insulina
Funo alterada das clulas B
Hiperglicemi a
Insulina
Melhoria funcional dos ilhus
Glucagon
DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; T2DM=type 2 diabetes mellitus Adaptado de Unger RH. Metabolism. 1974; 23: 581593. Ahrn B. Curr Enzyme Inhib. 2005; 1: 6573.
Inibidores da DPP-4
Ausncia de hipoglicemia Outras reaces adversas: Dor abdominal (2,3%) Nuseas (1,4%) Diarreia (3,0%) Vmitos (0,8%) Experincia Ps-comercializao: Reaces de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia, angioedema, exantema cutneo e urticria Infeco respiratria superior Nasofaringite (relaco causal no estabelecida)
INIBIDORES DA DDP-4
Sitagliptina: Januvia/Xelevia comp. 100 mg Vildagliptina: Galvus comp. 50 mg
Inibidores da DPP-4
Prolongam a aco das incretinas (GLP-1/ GPI) com estimulao da secreo de insulina e supresso do glucagon
Biguanidas (metformina)
Tiazolidinedionas
Sulfonilureias
Glinidas
DDP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1; Adaptado de Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213226.
Associaes
Metformina/ Glibenclamida Glucovance Metformina/ Pioglitazona
Competact
Metformina/Rosiglitazona
Avandamet
Metformina/Sitagliptina
Janumet Velmetia
Metformina/Vildagliptina Eucreas
JMBP-2008
HbA1c 7
Juntar Sulfonilureia menos dispendiosa
Sim*
Juntar Glitazona sem risco de hipo
No
HA1c 7
Intensificar Insulina
Sim No
HA1c 7
Sim No
HA1c 7
Sim
Juntar Glitazona
Juntar Sulfonilureia
No
HA1c 7
Sim
No
HA1c 7
Sim
TERAPUTICA SEQUENCIAL DA DMT2 NO IDOSO Interveno comportamental (HbA1c 8) Sim HA1c desejvel No
Acarbose
ou
Metformina
(excepto IRC /DPOC)
ou
Pioglitazona
(excepto ICC)
Efeitos adversos GI - (flatuncia, diarreia, obstipao) GI - (nuseas, diarreia, acidose lctica (rara)) Aumento de peso, edemas, ICC, fracturas sseas, RCV (rosiglitazona)
TERAPUTICA SEQUENCIAL DA DMT2 NO IDOSO Interveno comportamental (HbA1c 8) Sim HA1c desejvel No
Acarbose
ou
Metformina
(excepto IRC /DPOC)
ou
Pioglitazona
(excepto ICC)
Sim
HA1c desejvel
Associao de 2 ou 3 destes princpios activos: ex. Metformina+pioglitazona (Competact 850+15 mg)
No
TERAPUTICA SEQUENCIAL DA DMT2 NO IDOSO Interveno comportamental (HbA1c 8) Sim HA1c desejvel No
Acarbose
ou
Metformina
(excepto IRC /DPOC)
ou
Pioglitazona
(excepto ICC)
Sim
HA1c desejvel
No
Sim
HA1c desejvel
No
Sim
HA1c desejvel
No
Concluses-1
H um benefcio significativo do tratamento intensivo, sobretudo nas complicaes microvasculares Nos diabticos tipo 2 com excesso ponderal a metformina a teraputica de escolha Nenhuma das alternativas teraputicas teve um efeito adverso na doena cardiovascular (UKPDS)
Concluses-2
O Tratamento deve ser intensivo (se possvel) e as teraputicas combinadas administradas mais cedo.
Concluses-3
1. Diabtico jovem com esperana de vida prolongada: *Controlo glicmico apertado: A1c < 6,5% preveno da doena microvascular atraso da evoluo da macrovascular 1. Diabtico idoso e/ou com diabetes de evoluo longa: Controlo glicmico menos exigente: A1c < 8% Controlo eficaz da presso arterial
Medicamentos
Metformina
Bibliografia