Probiticos en el Tratamiento del Sndrome de Intestino Irritable

Dr. Jorge Luis Garavito Rentera Hospital Nacional Arzobispo Loayza Complejo Hospitalario San Pablo

1. El Sndrome de Intestino Irritable ( SII) est caracterizado por recurrente dolor abdominal o discomfort asociado a hbitos evacuatorios alterados. 2. Es uno de los ms comnes sndromes vistos por gastroenterlogos y mdicos de atencin primaria , teniendo una prevalencia mundial que va del 5 al 20 %. Sin embargo slo el 25 al 50% de personas con stos sntomas consultan con un especialista. , siendo ms frecuente en mujeres ( relacin 2:1 con los hombres ) e individuos jvenes. 3. Presenta asociacin con otros sndromes funcionales como la fibromialgia, el dolor crnico plvico, y la cistitis intesticial . 4. Son frecuentes algunas condiciones psicolgicas como la ansiedad primaria, la somatizacin, y miedo en relacin a los sntomas; contribuyendo a presentar una alterada calidad de vida y un excesivo uso de los sistemas prestadores de salud. 5. Aunque su fisiopatologa permanece incierta , varios mecanismos han sido involucrados , siendo el desorden cerebro intestino el ms estudiado.

Soares et al . Diagnosis and Treatment of Irritable Bowel Syndrome. Dyscovery Medecine 2011

Prevalencia del SII

22 %

10-20 %

13 % 5 %
30 %

25 %

22 %
12 %

Prevalencia del SII en Per Curioso y Colab 2002 Rev gastroenterol Per v22 n2

Criterios de Manning , Roma I y Roma II

Criterio de Kruis , Bellentani y Mazumdar para SII

Dolor abdominal recurrente o discomfort de al menos 3 das por mes , en los ltimos 3 meses asociado con dos mas de las siguientes carctersticas:

Mejoria con la defecacin

Inicio asociado con cambio en la frecuencia de las deposiciones

Inicio asociado con cambio en la forma o apariencia de las deposiciones.

Segn Longstreth , Criterios de la Enfermedad en los ltimos 3 meses con inicio de los sntomas al menos 6 meses antes del diagnstico.
Mayer et al : N Engl J Med 2008; 358: 1692-9

IBD-C ms fcte en mujeres

IBD-D ms fcte en hombres

IBD-M

Mayer et al : N Engl J Med 2008; 358: 1692-9

1.

Grumos duros separados.

2. Forma alargada dura y grumosa. 3. Forma alargada con grietas.

4. Forma alargada , lisa y suave. 5. Gotas o grumos suaves con bordes definidos. 6. Fragmentos blandos con bordes alargados. 7. Acuosa , sin partes slidas.

Clasificacin segn Roma III

Desregulacin del SNC en SII

Marshall et al . Gut 59, 605-611 (2010) : Fiebre y prdida de peso

Ford , A.C. and Talley , N. J. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol . 8, 76-78 ( 2011 )

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Trnsito intestinal acelerado en la variedad IBD-D Trnsito intestinal retardado en la variedad IBD-C Disminucin del dimetro del ileon terminal reflejo del tono intestinal incrementado. Trnsito ileocolnico acelerado en la fase post prandial. Disminucin de la amplitud , perodo y duracin del CMM. Contracciones intensas retrgradas duodenales y yeyunales en IBS-D. Dao mientrico neuronal , con respuesta incrementada a la CCK produciendo contracciones de alta amplitud ileales en pacientes con variedad IBS-D
William L. Hasler, MD. Gastroenterol Clin N Am 40 ( 2011) 21-43

1. 2. 3. 4.

Trnsito colnico acelerado en la variedad IBD-D Trnsito colnico retardado en la variedad IBD-C Actividad mioelctrica alterada del colon sin actividad marcapaso dominante a diferencia de estmago e ID. ( disrritmia ) Sin embargo en diferentes estudios se demostr que slo el 30-35% de los paciente con transtornos funcionales tenan transito colnico alterado los cuales son responsables de la alteracin de la forma , frecuencia y facilidad de pasaje de las heces. Contracciones propagadas de alta amplitud ( HAPCs) estn presentes en forma inconstante produciendo movimientos propulsivos de masa fecal que incluso preceden a la defecacin en la variedad IBD-D. El 90% de las HAPCs fueron asociadas con episodios de dolor. Respuesta gastrocolnica exagerada.
William L. Hasler, MD. Gastroenterol Clin N Am 40 ( 2011) 21-43

5.

Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2009; 297 : G1111

1. 2.

Disminucin de la presin del EEI y contracciones anormales del cuerpo esofgico. Retraso en el vaciamiento gstrico y ondas lentas gstricas disrtmicas ( taquigastria y bradigastria ) , asociado a la alteracin de la motilidad en intestino delgado. En pacientes con variedad IBD-C asociado a dispepsia se aprecian alteracin de la amplitud de las ondas lentas en respuesta a la ingesta de alimentos. Alteracin del vaciamiento de la vescula biliar , disfuncin del esfinter de Oddi y alteracin de la relajacin en respuesta a la colecistoquinina . Inestabilidad del msculo detrusor de la vejiga e hiperreactividad a la metacolina.

3.

4.

5.

William L. Hasler, MD. Gastroenterol Clin N Am 40 ( 2011) 21-43

1. Serotonina 5- hydroxytriptamine ( 5HT) juega un rol importante en la motilidad intestinal incluyendo provocacin del reflejo de peristalsis., se encuentra elevada en plasma en aquellos con IBS-D especialmente en hombres, correlacionandose con incremento de la contractibilidad del colon sigmoides . 2. Serotonina se encuentra disminuda en plasma en pacientes con IBD- C 3. El paso de 5HT a 5-hydroxyindole acetic acid y a otros metabolitos se encuentra incrementado en IBS-D y disminudos en IBS-C. 4. Incremento de CCK en colon sigmoides y plasma. 5. Incremento de VIP en colon sigmoides y plasma. 6. Disminucin de los niveles de leptina. 7. Disminucin del neuropptido Y en plasma en pacientes con IBS-D vs IBS-C. 8. Niveles urinarios de melatonina reducidos en IBS-C especialmente en hombres.
William L. Hasler, MD. Gastroenterol Clin N Am 40 ( 2011) 21-43

+ Mecanorreceptores Nociceptores Quimiorreceptores TRPV-1 Rectales

IBD-C

IBD-D

Sensibilidad rectal es reducida por aplicacin tpica de lidocana a travs de canales de Na

Gastroenterology 2007 ; 133: 1119 :

William L. Hasler, MD. Gastroenterol Clin N Am 40 ( 2011) 21-43

1. 2. 3.

4.

5.

Las tasas de conductas suicidas estn incrementadas entre 2-4 veces en pacientes con SII. La mayora de pacientes tienen antecedentes de ingesta de antidepresivos, ansiolticos, antipsicticos o sedativos un ao antes del diagnstico. Situaciones conflictivas tanto personales como sociales ( veteranos de guerra), historia de abuso sexual y fsico ( agresin verbal, exhibicionismo, acoso sexual, tocamientos indebidos, violacin ) incrementan el riesgo de presentar SII. Se detecta mayor asociacin a depresin, somatizacin, ansiedad generalizada, crisis de pnico, neuroticismo, distress post traumtico, fobias, hipocondriasis, agresin oculta y rabia contenida, transtorno del sueo. Respuesta al distess esta mediada por la liberacin de cortisol y ACTH.

William L. Hasler, MD. Gastroenterol Clin N Am 40 ( 2011) 21-43

Enfoque diagnstico del SII

Chey et al Am J Gastroenterol 105,859-865 (2010) Raro encontrar lesiones orgnicas en SII sin signos de alarma 466/451

Mayer et al : N Engl J Med 2008; 358: 1692-9

1.

Enfermedad Celiaca

2. Diarrea por cidos biliares. 3. Sobrecrecimiento bacteriano intestinal ( S.I.B.O.) 4. Insuficiencia pancretica exocrina 5. Enfermedad Inflamatoria Intestinal ( IBD)

Tratamiento.

1. 2.

3.

4.

5. 6.

Peppermint oil ( aceite de menta ) : reduccin de la contractibilidad del msculo liso y del dolor. Rifaximina: un antibitico minimamente absorbible utilizado en la diarrea del viajero y sobrecrecimiento bacteriano utilizado en disminuir sntomas y distensin abominal. ROSE-010 , imita la funcin de la hormona glucagon like peptide -1 , modulando la contraccin del msculo liso. Se administra en forma subcutnea y endovenosa con reduccin del dolor. Lubiprostone: acta sobre los canales de cloro de las clulas del msculo liso intestinal , estimulando la secrecin de fluidos, acelera el trnsito intestinal y produce heces blandas. Linaclotide: estimula a los receptores de la guanilato ciclasa a nivel intestinal, produciendo estmulo de la secrecin de liquidos Agentes antiespasmdicos para SII-D: hioscina, bromuro de otilonio, bromuro de pinaverio, bromuro de cimetropio, tienen efectos adversos como el mareo, y boca seca pero son considerados seguros y de primera lnea para SII-D.

Soares et al . Diagnosis and Treatment of Irritable Bowel Syndrome. Dyscovery Medecine 2011

El trmino probitico fue introducido por primera vez en 1965 por Lilly y Stillwell; a diferencia de los antibiticos, se defini al probitico como aquel factor de origen microbiolgico que estimula el crecimiento de otros organismos. En 1989, Roy Fuller enfatiz el requisito de viabilidad para los probiticos e introdujo la idea de que tienen un efecto beneficioso para el husped .

Guias Prcticas de la OMGE. Probiticos y Prebiticos (WGO 2008)

Guias Prcticas de la OMGE. Probiticos y Prebiticos (WGO 2008

Guias Prcticas de la OMGE. Probiticos y Prebiticos (WGO 2008)

Guias Prcticas de la OMGE. Probiticos y Prebiticos (WGO 2008

Guias Prcticas de la OMGE. Probiticos y Prebiticos (WGO 2008

Guias Prcticas de la OMGE. Probiticos y Prebiticos (WGO 2008

Guias Prcticas de la OMGE. Probiticos y Prebiticos (WGO 2008

Egan et al. Treatment of Helicobacter Pylori.Helicobacter 12 ( Suppl 1) ; 31-37. 2007

Nista et al. Bacillus clausii therapy to reduce side-effects of anti-Helicobacter pylori treatment : randomized, double blind, placebo controled trial. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:1181-1188

Terapia Adyuvante para la erradicacin del Helicobacter Pylori

1. 2.

3. 4. 5.

Varios estudios han demostrado importantes rditos teraputicos con probiticos en comparacin con placebo. En los estudios publicados se encuentra consistentemente una reduccin de la distensin abdominal y la flatulencia como resultado del tratamiento con probiticos. Adems algnas cepas pueden mejorar el dolor y dar alivio general. ( Bacillus clausii. ). Lactobacillus reuteri puede mejorar los sntomas clicos en la primera semana de tratamiento. En resmen hay publicaciones que sugieren que ciertos probiticos pueden mejorar los principales sntomas de las personas con SII.
Guias Prcticas de la OMGE. Probiticos y Prebiticos (WGO 2008)

La discusin llev a un acuerdo general de que algnas cepas de probiticos estn asociadas con mejora global de sntomas de SII como distensin y dolor abdominal. Debido a la naturaleza subjetiva de los criterios de valoracin los estudios en sta rea tienen q ser controlados y doble ciego Recientemente la Agencia Europea de Seguridad Alimentaria ha sealado que los probiticos puede ser utilizados para la reduccin de los malestares generales en pacientes con SII , una posicin similar fue adoptada por la FDA en el 2009

1. 2.

3.

4.

5.

Estamos en el inicio de una nueva era en el entendimiento y manejo del SII. No hay ninguna duda que en los prximos 5 -10 aos los clnicos van a gozar de una expansin en el armamento farmacolgico disponible para los pacientes con SII. Futuros estudios se necesitarn para establecer cul especies , cepas y dosis de probiticos son ms eficaces en el tratamiento del SII. Estudios randomizados y controlados que comparen especies de bacterias individuales con combinaciones son tambin requeridos para saber si los probiticos tienen sinergia de efectos. Los probiticos son una promisoria estrategia en el tratamiento de pacientes con Sndrome de Intestino Irritable.

Muchas Gracias