Historia clinica

HISTORIA OBSTTRICA Ginecologia y obstetricia

Acevedo de la Pea Rosangel Cabrera Abundis Jos

DEFINICION
La historia clnica es el conjunto de documentos surgidos de la relacin entre el mdico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atencin Primaria. La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal. En atencin primaria la historia clnica se llama historia de salud

Se divide en:
Interrogatorio Exploracin fsica Diagnstico* Tratamiento*
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico

FICHA DE IDENTIFICACION
Debe incluir como mnimo:
Nombre Domicilio Telfono Ocupacin Nombre del esposo y ocupacin de este

Importancia clnica:
Localizacin de la paciente y/o familiar responsable Conocimiento del estado socioeconmico y cultural de la familia

Edad de la paciente

Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jvenes o en edad avanzada Mayor ndice de malformaciones congnitas en pacientes mayores de 40 aos

Se debe incluir adems: Religin, estado civil, tipo de interrogatorio, fecha de elaboracin, fecha de nacimiento de la paciente, quien elaboro, etc.

AHF
Datos por investigar:
Enfermedades como: DM, HTA, cardiopata, malformaciones congnitas, etc., en padres y hermanos de la paciente

Importancia clnica:
Pueden influir como caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos

Tuberculosis en la paciente o en algn pariente cercano

En caso de que exista para tomar las precauciones necesarias con el neonato

Del esposo interesan especialmente las ETS Debe tenerse una entrevista personal con el esposo cuando el padecimiento lo amerite

APNP
Datos por investigar: investigar:
Alimentacin inadecuada

Importancia clnica: clnica:

Si la ingesta es excesiva en CHO condicionar obesidad Si hay carencia de elementos indispensables sobrevendr anemia

Tabaquismo

Relacin directa con productos de bajo peso

Habitacin e higiene

Relacin con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal

Alcoholismo y toxicamoanas

Repercusin en el edo. general de la madre y del feto in utero

AGO
Antecedentes ginecolgicos:
Menarca, fecha de aparicin y
caractersticas de la misma Rango normal 9 16/17 aos
Importancia clnica: clnica:
Indica el inicio de la madurez ovrica y la existencia de un equilibrio hormonal Es conveniente conocer si la menarca apareci de forma temprana, normal o tarda

Caractersticas de las menstruaciones (8): Frecuencia: rango normal 21 35

dias

 <21 dias proimenorrea =ciclos cortos >35 dias opsomenorrea = ciclos largos Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17 aos.  1 dia oligomenorrea >7dias polimenorrea Dificil valorar. Hipomenorrea = escasa Hipermenorrea= abundante

Duracin: Rango normal 2 7 dias

Cantidad/ abundancia: rango

maximo 90 mL.

AGO
Antecedentes ginecolgicos:
Importancia clnica: clnica:

Ritmo de eliminacion: normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno Coagulos: tamaos y dias en que se presentan Tejidos: caracteristicas y dias en los que se presentan

Predominio nocturno= nictomerrea

AGO
Antecedentes ginecolgicos:
Importancia clnica: clnica:

Dismenorrea: Primaria, secundaria, trans pre o posmenstrual, fecha y forma de aparicin, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenmenos que la acompaan, que la exacerban y que la calman Tensin premenstrual: Molestias ms frecuentes son cefalea, mastalgia, congestin plvica y edema

Permiten precisar el funcionamiento del eje hipotlamo-hipfisis-ovario-endometrio

Proporcionan mucha informacin de la fisiologa femenina

AGO
Antecedentes ginecolgicos: Relaciones sexuales: edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar su hubo cambios en el tipo menstrual Leucorrea: Es el flujo vaginal. cantidad, color, olor y si irrita o no los genitales externos, investigando la presencia de prurito, ardor y disuria G, A, P, C, hijos vivos, partos pretrminos y muertes perinatales Importancia clnica: clnica:
Indispensable cuando la consulta obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algn otro problema de la esfera sexual

Flujo vaginal normal es cristalino, sin olor cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la ovulacion o cerca de la menstruacion No irrita, no da prurito ni dolor

AGO
Antecedentes ginecolgicos:
Anticoncepcin:
Tipo Desde cundo Durante cuanto tiempo Cuando se suspendieron Deseo de procreacin

Importancia clnica:

Es importante conocer este dato, por su repercusin fsica y psicolgica Deben conocerse el mtodo empleado, el tiempo que aplic, efectos colaterales, por su relacin con pad. actual

Tratamiento hormonal

Su conocimiento es importante por la posible relacin con la esfera genital y hormonal (prolactinemia) Aspecto psicolgico importante en madres solteras o viudas con embarazo Relacin del embarazo con riesgos profesionales

Estado social

Ocupacin Fecha de ltima regla (FUR)

Historia OBSTETRICa
La historia debe de obtenerse sin prisas, en una sesin razonablemente privada. La historia familiar se toma con especial preferencia a enfermedades o eventos en los que puedan intervenir la herencia como la DM, Hipertensin inducida por el embarazo y embarazos gemelares. La historia obsttrica anterior.

 Antecedentes S/E
Extrema pobreza Analfabetismo Consumo de OH, tabaco o drogas Actividad laboral inadecuada Ruralidad

Antecedentes Nutricionales
Bajo peso materno Obesidad materna

Patologas Cervicovaginales
Cicatriz uterina previa Pelvis estrecha Patologa genital

 Patologas Mdico-Obsttricas Mdico Enfermedad hemoltica perinatal Metrorragia primeras 20 semanas o segundas 20 semanas Embarazo prolongado Embarazo gemelar Diabetes Cardiopatas Anemia Amenazas de parto prematuro Enfermedades neuro-psiquitricas

 Antecedentes Obsttricos
Primpara precoz (< 15 aos). Primpara tarda (> 35 aos). Gran multiparidad (> de 5 partos) Edad mayor de 40 aos

 Embarazos: fecha y nmero de ellos, de cada uno debe averiguarse: Evolucin Distocias y mecanismo de resolucin Caracteres del puerperio y la lactancia Condiciones y peso del producto al nacer

 Historia Obsttrica
Infertilidad Abortos habituales o provocados Mortalidad perinatal Malformaciones congnitas Bajo peso de nacimiento

 Abortos: enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolucin, complicaciones Cesreas: causas, tipo y evolucin de la misma Embarazos extrauterinos, hacer semiologa

 Peso del beb al nacer, vivo o muerto, sexo, malformaciones, llor y respir al nacer. Lactancia; duracin y complicaciones Puerperio; complicaciones (hemorragia, fiebre)

 Gestacin actual:
Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografa obsttrica Presencia o ausencia de movimientos fetales Sintomatologa infecciosa urinaria o cervicovaginal Cefaleas persistentes Edemas progresivos en cara o extremidades torcicas o plvicas Epigastralgia

 Valoracin de condiciones psicosociales:

Tensin emocional Humor Soporte familiar y de pareja Embarazo deseado y/o programado

APP
Enfermedades eruptivas de la infancia: Rubola, varicela, etc. Antecedentes traumticos: Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido Antecedentes quirrgicos: Operaciones en tero: csarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc. Operaciones en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, anexos salpingoclasias, etc. Colporrafias Operaciones en rganos abdominales

Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontnea o durante el trabajo de parto Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectpico Para evitar posible distocia vaginal Por la existencia de adherencias intraabdominales

PADECIMIENTO ACTUAL
Cuadro de inicio. Evolucin. Estado actual Procedencia de la paciente y motivo de envo

En caso de que alguno de los sntomas bsicos no quede asentado, siempre se deben interrogar los siguientes: Trastornos menstruales: Se les denominarn de acuerdo con la nomenclatura aceptada menstruales: Sangrado uterino anormal Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria

IPAS
Permite detectar alguna patologa existente en otro rgano, aparato o sistema y relacionarlos con el problema ginecolgico de la paciente.

Interrogar sntomas y signos de embarazo Datos clnicos sugestivos de embarazo de alto riesgo Sntomas generales: Fiebre, adinamia, astenia, aumento o disminucin de peso, anorexia

INTERROGATORIO en EL ESPOSO
Datos por investigar: investigar: Impotencia Escurrimientos uretrales Lesiones del pene Tumoraciones del pene, papilomas Patologa prosttica

TERAPEUTICA EMPLEADA
Es til conocer qu medicamentos se han utilizado con anterioridad No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces La paciente se afecta psicolgicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripcin sin resultados

Gracias !