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DEFINICION
La historia clnica es el conjunto de documentos surgidos de la relacin entre el mdico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atencin Primaria. La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal. En atencin primaria la historia clnica se llama historia de salud
Se divide en:
Interrogatorio Exploracin fsica Diagnstico* Tratamiento*
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico
FICHA DE IDENTIFICACION
Debe incluir como mnimo:
Nombre Domicilio Telfono Ocupacin Nombre del esposo y ocupacin de este
Importancia clnica:
Localizacin de la paciente y/o familiar responsable Conocimiento del estado socioeconmico y cultural de la familia
Edad de la paciente
Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jvenes o en edad avanzada Mayor ndice de malformaciones congnitas en pacientes mayores de 40 aos
Se debe incluir adems: Religin, estado civil, tipo de interrogatorio, fecha de elaboracin, fecha de nacimiento de la paciente, quien elaboro, etc.
AHF
Datos por investigar:
Enfermedades como: DM, HTA, cardiopata, malformaciones congnitas, etc., en padres y hermanos de la paciente
Importancia clnica:
Pueden influir como caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos
En caso de que exista para tomar las precauciones necesarias con el neonato
Del esposo interesan especialmente las ETS Debe tenerse una entrevista personal con el esposo cuando el padecimiento lo amerite
APNP
Datos por investigar: investigar:
Alimentacin inadecuada
Tabaquismo
Habitacin e higiene
Relacin con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal
Alcoholismo y toxicamoanas
AGO
Antecedentes ginecolgicos:
Menarca, fecha de aparicin y
caractersticas de la misma Rango normal 9 16/17 aos
Importancia clnica: clnica:
Indica el inicio de la madurez ovrica y la existencia de un equilibrio hormonal Es conveniente conocer si la menarca apareci de forma temprana, normal o tarda
<21 dias proimenorrea =ciclos cortos >35 dias opsomenorrea = ciclos largos Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17 aos. 1 dia oligomenorrea >7dias polimenorrea Dificil valorar. Hipomenorrea = escasa Hipermenorrea= abundante
AGO
Antecedentes ginecolgicos:
Importancia clnica: clnica:
Ritmo de eliminacion: normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno Coagulos: tamaos y dias en que se presentan Tejidos: caracteristicas y dias en los que se presentan
AGO
Antecedentes ginecolgicos:
Importancia clnica: clnica:
Dismenorrea: Primaria, secundaria, trans pre o posmenstrual, fecha y forma de aparicin, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenmenos que la acompaan, que la exacerban y que la calman Tensin premenstrual: Molestias ms frecuentes son cefalea, mastalgia, congestin plvica y edema
AGO
Antecedentes ginecolgicos: Relaciones sexuales: edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar su hubo cambios en el tipo menstrual Leucorrea: Es el flujo vaginal. cantidad, color, olor y si irrita o no los genitales externos, investigando la presencia de prurito, ardor y disuria G, A, P, C, hijos vivos, partos pretrminos y muertes perinatales Importancia clnica: clnica:
Indispensable cuando la consulta obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algn otro problema de la esfera sexual
Flujo vaginal normal es cristalino, sin olor cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la ovulacion o cerca de la menstruacion No irrita, no da prurito ni dolor
AGO
Antecedentes ginecolgicos:
Anticoncepcin:
Tipo Desde cundo Durante cuanto tiempo Cuando se suspendieron Deseo de procreacin
Importancia clnica:
Es importante conocer este dato, por su repercusin fsica y psicolgica Deben conocerse el mtodo empleado, el tiempo que aplic, efectos colaterales, por su relacin con pad. actual
Tratamiento hormonal
Su conocimiento es importante por la posible relacin con la esfera genital y hormonal (prolactinemia) Aspecto psicolgico importante en madres solteras o viudas con embarazo Relacin del embarazo con riesgos profesionales
Estado social
Historia OBSTETRICa
La historia debe de obtenerse sin prisas, en una sesin razonablemente privada. La historia familiar se toma con especial preferencia a enfermedades o eventos en los que puedan intervenir la herencia como la DM, Hipertensin inducida por el embarazo y embarazos gemelares. La historia obsttrica anterior.
Antecedentes S/E
Extrema pobreza Analfabetismo Consumo de OH, tabaco o drogas Actividad laboral inadecuada Ruralidad
Antecedentes Nutricionales
Bajo peso materno Obesidad materna
Patologas Cervicovaginales
Cicatriz uterina previa Pelvis estrecha Patologa genital
Patologas Mdico-Obsttricas Mdico Enfermedad hemoltica perinatal Metrorragia primeras 20 semanas o segundas 20 semanas Embarazo prolongado Embarazo gemelar Diabetes Cardiopatas Anemia Amenazas de parto prematuro Enfermedades neuro-psiquitricas
Antecedentes Obsttricos
Primpara precoz (< 15 aos). Primpara tarda (> 35 aos). Gran multiparidad (> de 5 partos) Edad mayor de 40 aos
Embarazos: fecha y nmero de ellos, de cada uno debe averiguarse: Evolucin Distocias y mecanismo de resolucin Caracteres del puerperio y la lactancia Condiciones y peso del producto al nacer
Historia Obsttrica
Infertilidad Abortos habituales o provocados Mortalidad perinatal Malformaciones congnitas Bajo peso de nacimiento
Abortos: enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolucin, complicaciones Cesreas: causas, tipo y evolucin de la misma Embarazos extrauterinos, hacer semiologa
Peso del beb al nacer, vivo o muerto, sexo, malformaciones, llor y respir al nacer. Lactancia; duracin y complicaciones Puerperio; complicaciones (hemorragia, fiebre)
Gestacin actual:
Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografa obsttrica Presencia o ausencia de movimientos fetales Sintomatologa infecciosa urinaria o cervicovaginal Cefaleas persistentes Edemas progresivos en cara o extremidades torcicas o plvicas Epigastralgia
APP
Enfermedades eruptivas de la infancia: Rubola, varicela, etc. Antecedentes traumticos: Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido Antecedentes quirrgicos: Operaciones en tero: csarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc. Operaciones en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, anexos salpingoclasias, etc. Colporrafias Operaciones en rganos abdominales
Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontnea o durante el trabajo de parto Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectpico Para evitar posible distocia vaginal Por la existencia de adherencias intraabdominales
PADECIMIENTO ACTUAL
Cuadro de inicio. Evolucin. Estado actual Procedencia de la paciente y motivo de envo
En caso de que alguno de los sntomas bsicos no quede asentado, siempre se deben interrogar los siguientes: Trastornos menstruales: Se les denominarn de acuerdo con la nomenclatura aceptada menstruales: Sangrado uterino anormal Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria
IPAS
Permite detectar alguna patologa existente en otro rgano, aparato o sistema y relacionarlos con el problema ginecolgico de la paciente.
Interrogar sntomas y signos de embarazo Datos clnicos sugestivos de embarazo de alto riesgo Sntomas generales: Fiebre, adinamia, astenia, aumento o disminucin de peso, anorexia
INTERROGATORIO en EL ESPOSO
Datos por investigar: investigar: Impotencia Escurrimientos uretrales Lesiones del pene Tumoraciones del pene, papilomas Patologa prosttica
TERAPEUTICA EMPLEADA
Es til conocer qu medicamentos se han utilizado con anterioridad No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces La paciente se afecta psicolgicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripcin sin resultados
Gracias !