IRA Insuficincia Renal Aguda

ICBAS/HGSA Servio de Medicina B

Ftima Farinha

IRA Insuficincia Renal Aguda

Plano de exposio: exposio:
    

Introduo

Introduo Etiologia e fisiopatologia Manifestaes clnicas e diagnstico diferencial Complicaes Resumo

IRA Insuficincia Renal Aguda



Introduo

Definio  Sndrome caracterizado por um declnio rpido da taxa de filtrao

glomerular (horas a dias), reteno de produtos de excreo nitrogenados, alterao do volume de lquido extracelular e alteraes da homeostase electroltica e do equilbrio cido bsico. bsico.
ACUTE RENAL FAILURE - Hugh R. Brady, Barry M. Brenner In HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE - 15TH EDITION

IRA
    

TFG ureia e creatinina volmia alteraes electrolticas acidose metablica

IRA Insuficincia Renal Aguda



Introduo

Epidemiologia


A IRA complica cerca de 5% das admisses hospitalares e at cerca de 30% nas admisses das Unidades de Cuidados Intensivos 30%
ACUTE RENAL FAILURE - Hugh R. Brady, Barry M. Brenner In HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE - 15TH EDITION

H.G.S.A. ???

IRA a maioria dos casos reversvel



Rim tem enorme capacidade de recuperar da perda quase total da funo!

Contudo, a IRA est associada a mortalidade e morbilidade hospitalares significativas



Devido, em grande parte, natureza grave da doena que precipita a IRA!

IRA Insuficincia Renal Aguda



Introduo

Classificao


A IRA pode complicar uma ampla variedade de doenas: doenas:



Doenas que causam hipoperfuso renal, sem comprometer a integridade do renal, parnquima renal


IRA pr-renal ou azotemia pr-renal prprIRA renal intrnseca ou azotemia renal IRA ps-renal ou azotemia ps-renal psps-

~55% 55% ~40% 40% ~5%

Doenas que envolvem directamente o parnquima renal



Doenas associadas a obstruo do trato urinrio



IRA

 

IRA pr-renal (55%) prIRA renal intrnseca (40%) IRA ps-renal (5%) ps-

IRA Insuficincia Renal Aguda



Introduo

Manifestao


Oligria (dbito urinrio <400ml/dia) 400ml/dia)



Manifestao clnica frequente mas no invarivel (~50%)

Em geral, a IRA assintomtica, e o diagnstico estabelecido assintomtica, quando a monitorizao bioqumica de pacientes hospitalizados de: revela um aumento recente nas concentraes sanguneas de:
 

Ureia e Creatinina. Creatinina.

Valores de referncia:
ureia: 3.6-7.1 mmol/l ou 10-20 mg/dl 3.610creatinina: <133 mol/l ou <1.5 mg/dl

I - IRA pr-renal pr

Etiologia e fisiopatologia

IRA pr-renal pr 

Forma mais comum de IRA (~55%) (~55% Resposta fisiolgica hipoperfuso renal leve a moderada


Rapidamente reversvel com a restaurao do fluxo sanguneo renal e da presso de ultrafiltrao glomerular

 

No h leso do parnquima renal Pode complicar qualquer doena capaz de induzir: induzir:
   

hipovolmia, hipovolmia, baixo dbito cardaco, vasodilatao sistmica ou vasoconstrio intra-renal selectiva intra-

Hipoperfuso renal

Ir para IRA renal intrnseca

Fisiopatologia da Hipovolmia


Etiologia e fisiopatologia

Hipovolmia leva a queda da presso arterial sistmica mdia detectada pela reduo do estiramento dos barorreceptores arteriais (ex: (ex: seio carotdeo) e cardacos. cardacos. Barorreceptores activados desencadeiam uma srie de respostas neurais e humorais restaurao do volume sanguneo e presso arterial. arterial. Respostas neurais e humorais incluem: incluem:
  

Activao do Sistema Nervoso Simptico (ex: norepinefrina) (ex: Activao do Sistema renina-angiotensina-aldosterona (ex: angiotensina II) renina-angiotensina(ex: Libertao de arginina-vasopressina (AVP ou ADH) argininapreservao da funo cardaca e cerebral: cerebral:

Norepinefrina+angiotensinaII+AVP
   

Estimulando a vasoconstrio de leitos vasculares no essenciais (ex: msculo e bao) (ex: Inibindo a perda de sal atravs das glndulas sudorparas Estimulando a sede e o desejo de ingerir sal Promovendo a reteno renal de sal e gua

Fisiopatologia da Hipovolmia


Etiologia e fisiopatologia

A perfuso glomerular, a presso de ultrafiltrao e a taxa de filtrao so preservadas durante a hipoperfuso leve por vrios mecanismos compensatrios: compensatrios:


Vasodilatao arteriolar das arterolas aferentes

 

Pelos receptores de estiramento das arterolas aferentes em resposta a < da presso de perfuso Biossntese de protenas vasodilatadoras (ex: prostagl E2 e prostaciclina) (ex: Pela angiotensina II

Constrio das arterolas eferentes



Desta forma: forma:

  

Presso intraglomerular mantida Fraco de filtrao aumenta Taxa de filtrao glomerular (TFG) mantida

Nos estados de hipoperfuso mais graves queda da TFG IRA pr-renal !! pr Idosos

respostas compensatrias insuficientes

Doenas que afectam a integridade das arterolas aferentes (ex: diabetes) Frmacos (ex: inib. da COX; AINE; IECAS; bloq. dos recept. da angiotensina II)
voltar para IRA pr-renal

II - IRA renal intrnseca



Etiologia e fisiopatologia

IRA renal intrnseca



Pode complicar diversas doenas que afectam o parnquima renal: renal:

   

Doenas dos grandes vasos renais Doenas da microcirculao renal e dos glomrulos IRA isqumica e nefrotxica (a maioria) Inflamao tubulointersticial

A maioria dos casos de IRA renal intrnseca desencadeada por: por:

 

isquemia (IRA isqumica) ou por isqumica) nefrotoxinas (IRA nefrotxica) nefrotxica)

leses que classicamente induzem Necrose Tubular Aguda (NTA)

A IRA pr-renal e a IRA renal intrnseca fazem parte de um espectro de manifestaes de hipoperfuso renal.

Fisiopatologia da IRA Isqumica

Etiologia e fisiopatologia

Diferena entre a IRA isqumica e a IRA pr-renal: pr-renal:



Hipoperfuso induz leso isqumica das cluas parenquimatosas renais, em particular do epitlio tubular


Ocorre recuperao em 1-2 semanas aps normalizao da perfuso renal, visto que exige reparo e regenerao das clulas renais. renais. Se a isquemia for extrema necrose cortical bilateral e I.R. Irreversvel

IRA isqumica + frequente em doentes submetidos a:

   

cirurgia CV major ou com traumatismo grave, hemorragia, spsis e/ou depleco de volume

Fisiopatologia da IRA Isqumica

Etiologia e fisiopatologia

Evoluo da IRA isqumica caracteriza-se por 3 fases: caracterizafases:



1- fase de incio (horas a dias) perodo inicial da hipoperfuso renal



TFG , devido a
 

Queda do fluxo sanguneo renal Presso de ultrafiltrao glomerular reduzida Cilindros com clulas epiteliais e restos necrticos derivados do epit. Tubular isqumico epit. filtrado glomerular obstrudo Extravasamento retrgrado do filtrado glomerular atravs do epit. Tubular lesionado epit.

fluxo de

2- fase de manuteno (1-2 semanas) leso das clulas renais

  

TFG mantida no valor mnimo (5-10 ml/min) Dbito urinrio mnimo Complicaes urmicas Reparo e regenerao das clulas parenquimatosas renais Retorno gradual da TFG a nveis pr-mrbidos pr-

3- fase de recuperao
 

Fisiopatologia da IRA pr-renal e IRA intrnseca isqumica pr-

Etiologia e fisiopatologia

Fisiopatologia da IRA nefrotxica

Etiologia e fisiopatologia

Mecanismos de leso nefrotxica



Vasoconstrio intra-renal (evento central na IRA) por: intrapor:

 

Agentes de contraste radiolgicos (nefropatia por agentes de contraste) Ciclosporina e tacrolimus induzem: induzem: queda do fluxo sanguneo renal e da TFG, sedimento urinrio benigno e baixa excreo fraccionada de sdio IRA induzida por antibiticos


Toxicidade directa sobre clulas epit. Tubulares e/ou obstr. Intratub.: epit. obstr. Intratub.:


Aciclovir, Foscarnet, aminoglicosdeos, anfoterina B e pentamidina Cisplatina, carboplatina, etc

IRA induzida por antineoplsicos



Nefrotoxinas exgenas: exgenas:



Clcio, mioglobina, hemoglobina, urato, oxalato, cadeias leves do mieloma. mieloma.

Fisiopatologia da IRA isqumica e nefrotxica



Etiologia e fisiopatologia

Patologia da IRA isqumica e nefrotxica



Caractersticas patolgicas da IRA isqumica: isqumica:



Necrose irregular e focal do epit. Tubul. com: epit. Tubul. com:

 

descolamento da sua membrana basal e ocluso da luz tubular por cilindros compostos de: de:  clulas epiteliais ntegras ou em degenerao, restos celulares, mucoprotena de Tamm-Horsfall e pigmentos. Tammpigmentos.

A necrose mais evidente na parte recta dos tbulos proximais, mas tambm pode afectar o ramos ascendente da ansa de Henle Necrose das clulas tubulares menos proeminente. proeminente. Alteraes morfolgicas mais evidentes nas partes contorcida e recta dos tbulos proximais. proximais.

Caractersticas patolgicas da IRA nefrotxica: nefrotxica:

 

III - IRA ps-renal ps

Etiologia e fisiopatologia

IRA ps-renal ps

Obstruo do trato urinrio responsvel por < de 5% dos casos de IRA Um nico rim suficiente para excretar os resduos nitrogenados gerados diariamente. Assim, a IRA secundria a obstruo exige que diariamente. a obstruo ao fluxo urinrio ocorra: ocorra:
  

entre o meato uretral externo e o colo vesical, obstruo ureteral bilateral ou obstruo ureteral unilateral em paciente com rim nico funcionante

A obstruo do colo vesical a mais frequente

  

Doena prosttica Bexiga neurognica Tratamento com anticolinrgicos

Manifestaes clnicas e diagnstico diferencial

Avaliao clnica Exame de urina ndices de insuficincia renal Achados laboratoriais Achados radiolgicos

Avaliao clnica


Manifestaes Clnicas e diagnstico diferencial

1 Determinar se o declnio da TFG agudo ou crnico



Fcil de estabelecer a existncia de processo agudo qd a anlise dos dados laboratoriais revela recente dos nveis sanguneos de ureia e creatinina


Contudo: Contudo: os valores prvios nem sempre esto disponveis!!! Anemia, neuropatia, evidncias radiolgicas de osteodistrofia renal ou rins pequenos e fibrticos. fibrticos.

Achados que sugerem IR crnica: crnica:



2 Aps estabelecido o diagnstico de IRA: IRA:

 

1 Identificar a causa da IRA 2 Eliminar o factor agressor desencadeante (ex: nefrotoxina) e/ou (ex: instituir tratamento especfico da doena 3 Prevenir e tratar as complicaes urmicas

Avaliao clnica IRA pr-renal pr

Manifestaes Clnicas e diagnstico diferencial

Sintomas
 

Sede Hipotenso ortosttica Hipotenso ortosttica Taquicardia Reduo da presso venosa jugular Diminuio do turgor cutneo Mucosas secas Reduo da sudorese axilar
Queda progressiva do dbito urinrio e peso corporal Instituo recente de tratamento com AINE, IECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II Estigmas de hepatomegalia crnica e hipertenso portal, insuficincia cardaca avanada, spsis ou outras causas de reduo do volume sanguneo arterial efectivo

Sinais
     

Rever registos mdicos pesquisando: pesquisando:

 

Exame fsico pode revelar



Avaliao clnica IRA renal intrnseca



Manifestaes Clnicas e diagnstico diferencial

IRA renal intrnseca devida a isquemia



Tende a ocorrer aps hipoperfuso renal grave, complicando o choque hipovolmico ou sptico ou aps cirurgia major. major.

IRA renal intrnseca devida a nefrotoxicidade



Reviso cuidadosa dos registos medicamentosos e radiolgicos, procurando exposio recente a nefrotxicos ou agentes de contraste radiolgicos ou toxinas exgenas Tende a ocorrer aps hipoperfuso renal grave, complicando o choque hipovolmico ou sptico ou aps cirurgia major. major.

Avaliao clnica IRA ps-renal ps

Manifestaes Clnicas e diagnstico diferencial

Sintomas e sinais
  

Dor suprapbica ou no flanco



Devido distenso da bexiga e do sistema colector renal e da cpsula, respectivamente. respectivamente. Sugere obstruo ureteral aguda Doena prosttica provvel Bexiga neurognica

Dor em clica no flanco que irradia para a virilha



Nictria, poaquiria, hesitao (com aumento ou endurecimento da prstata ao toque rectal)



Pacientes tratados com anticolinrgicos ou sinais fsicos de disfuno autonmica



Diagnstico definitivo: definitivo:

 

Exames radiolgicos Rpida melhora da funo renal aps alvio da obstruo

Exame de urina


Manifestaes Clnicas e diagnstico diferencial

Anria


Obstruo completa do trato urinrio, mas pode complicar os casos raros de IRA pr-renal ou renal intrnseca! prObstruo intermitente

 

Amplas flutuaes no dbito urinrio



Poliria, devido ao comprometimento dos mecanismos de Poliria, concentrao da urina



Obstruo parcial do trato urinrio

Sedimento urinrio

ndices de insuficincia renal



Manifestaes Clnicas e diagnstico diferencial

ndices de insuficincia renal



Anlise bioqumica e sangunea



til para diferenciar a IRA pr-renal da renal intrnseca pr

Particular interesse da Excreo Fraccionada de sdio (FENa) - relacciona a depurao de sdio com a de creatinina  O Na+ sofre intensa reabsoro do filtrado glomerular em doentes com IRA prpr-renal, na tentativa de restaurar o volume intravascular, mas no em pacientes com IRA renal intrnseca (isqumica ou nefrotxica) devido leso das clulas epiteliais tubulares. tubulares.  A creatinina no absorvida em qualquer das situaes assim, normalmente: normalmente:

IRA pr-renal FENa< 1% (frequentemente < 0.1%) prIRA renal intrnseca FENa > 1%
Excepes FENa:

Diurticos, bicarbonatria, insuf. Renal crnica preexistente complicada por perda de sal ou insuficincia supra-renal. Obstruo do trato urinrio

ndices urinrios diagnsticos:

IRA pr-renal vs IRA intrnseca pr-

Manifestaes Clnicas e diagnstico diferencial

Achados laboratoriais
      

Manifestaes Clnicas e diagnstico diferencial

Creatinina srica Potassmia Fosfatmia Calcmia Uricmia Creatinocinase Enzimas intracelulares

Avaliao laboratorial
Funo renal: critrios para IRA renal:
   

Manifestaes Clnicas e diagnstico diferencial

Creatinina srica aumenta >0.3 em 2 dias seguidos ou Creatinina srica aumenta >0.5 mg/dl ou Creatinina srica aumenta >50% acima da linha de base ou TFG calculada diminui >50% abaixo da linha de base Requer amostra de urina prvia a fludos IV, diurticos FENa >1%: Necrose tubular aguda FENa <1%: IRA Pr-renal


Excreo Fraccional de Sdio (FENa)

  

Rins continuam com capacidade para concentrar urina

Contagem sangunea completa (CBC)

 

Trombocitopenia na Prpura Eosinofilia na doena intersticial

Avaliao laboratorial (cont.) (cont.



Manifestaes Clnicas e diagnstico diferencial

Urianlises com exame do sedimento urinrio



 

 

Densidade urinria  IRA pr-renal: densidade urinria >1.020 pr-renal:  IRA intrnseca: densidade urinria 1.010 - 1.020 intrnseca: Doena vascular  Eritrocitria muitas vezes presente Glomerulonefrite  Eritrocitria  Resduos granulares  Proteinria Nefrite Intersticial  Piria  Eosinfilos  Leiccitos e eosinfilos Nefrite por hipersensibilidade a drogas  eosinfilos Necrose tubular  Resduos granulares pigmentados  Clulas tubulares epiteliais  Resduos granulares Falncia pr-renal  Resduos hialinos

Avaliao laboratorial (cont.) (cont.

Manifestaes Clnicas e diagnstico diferencial

Testes autoimunes para doena glomerular

  

Antinuclear Antibody (ANA) Antineutrophil Cytoplasmic Antibody Antiglomerular basement membrane antibody

Bipsia renal percutnea



Indicada para doena glomerular ou intersticial

Complicaes da IRA


Complicaes

A IRA :
  

Compromete a excreo renal de Na+, K+ e gua Afecta a homeostase dos caties divalentes Afecta os mecanismos de acidificao da urina Sobrecarga de volume intravascular (hipervolmia) Hiponatrmia ( Na+) Hiperpotassmia ( K+ ) Hiperfosfatmia ( PO42- ) Hipocalcmia ( Ca2+) Hipermagnesimia ( Mg2+) Acidose metablica (acmulo de cidos endgenos) Outros: Outros:


Complicaes frequentes
       

Anemia, tempo de sangramento, leucocitose, infeco (50-90% dos casos responsvel por at 75% das mortes), complicaes cardiopulmonares, hemorragia digestiva,

Complicaes da IRA


Complicaes

Hipervolmia


Consequncia inevitvel de: de:



Excreo diminuida de sal e gua em indivduos oligricos ou anricos. anricos. Aumento do peso corporal, crepitaes pulmonares bibasais, elevao da presso venosa jugular, edema postural


Sinais/sintomas: Sinais/sintomas:


Expanso contnua do volume: edema pulmonar potencial/ fatal. volume: fatal.

pacientes tratados com mltiplos frmacos intravenosos e nutrio parenteral administrao excessiva de gua hiperosmolaridade/hiponatrmia edema cerebral e crises convulsivas

Classificao e principais causas de IRA

Resumo

Classificao e principais causas de IRA

Resumo

Classificao e principais causas de IRA

Resumo

Manifestaes clnicas, achados urinrios e outros testes

Resumo

Manifestaes clnicas, achados urinrios e outros testes

Resumo

Manifestaes clnicas, achados urinrios e outros testes

Resumo

Manifestaes clnicas, achados urinrios e outros testes

Resumo

Algoritmo

Resumo

Algoritmo para o diagnstico e tratamento da Insuficincia Renal Aguda

Resultados e prognsticos a longo prazo



Taxa de mortalidade em pacientes com IRA~50% IRA~50%



Mortalidade devida a sequelas da doena primria que provocou IRA e no devido prpria IRA. IRA.
 

60% morte aps traumatismo ou grande cirurgia 60% 30% em pacientes com IRA nefrotxica 30%

 

Oligria (<400ml/dia) + elevao da creatinina srica acima (<400ml/dia) de 3mg/dl prognstico sombrio Taxas de mortalidade mais altas em: em:
 

Idosos e debilitados Falncia de mltiplos orgos

A maioria dos doentes que sobrevivem a um episdio de IRA recupera uma funo renal suficiente para levar uma vida normal. normal.

Bibliografia
 

Braunwald et al.; Harrison, Medicina Interna; McGrawHill al.; Interna; Pesquisa na internet

the end.