Colesistitis

La Colecistitis Aguda es la afeccin ms espectacular y caracterstica de la patologa de las vas biliares; es un proceso inflamatorio que se desarrolla en la pared de la vescula biliar Constituye uno de los cuadros de urgencia de origen abdominal ms frecuentes superado slo por la apendicitis aguda.

 La causa principal de la colecistitis aguda es la colelitisis en el 95% de los casos. En el 5% la colecistitis aguda obedece otras causas como el edema de la mucosa del conducto cstico, y este porcentaje comprende a la colecistitis aguda alitisica para la cual concurren otros factores como sepsis, traumatismos, consumo de alcohol, afecciones del colgeno, el sndrome de inmunodeficiencia adquirida y diabetes.

Clasificacin segn etiologa:

4.Colecistopata 1.Colecistopata 2.Colecistopata 3.Colecistopata isquemia (lesin mecnica sptica qumica vascular)

Colecistopata mecnica
Litiasis vesicular Lesiones cicatrzales del cstico Neoplasia primitiva vesicular y hepatocoledoco Adenopata metastsica Vlvulo de la vescula. Parasitarias Espasmo del esfnter de lutkens-Oddis

CLASIFICACION ANATOMOCLINICA
Vescula biliar edematosa :- Donde la pared presenta un grado variable de edema y congestin vascular Vescula biliar supurada:- Existe infiltracin celular inflamatoria importante con obstruccin de la mucosa que esta en relacin con los trastornos vasculares. Vescula biliar gangrenosa:- Donde existe infarto hemorrgico agudo con necrosis y la perforacin es la etapa sucesiva. Vescula biliar Perforada :-La vescula se presenta tumefacta, edematosa, con serosa hipermica, con reas de necrosis y pseudo membrana.

PATOGENESIS
Factores desencadenantes Obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico por un lito (90%) Lesin de la mucosa vesical Obstruccin intermitente lleva a un aumento en la presin intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria. El trauma intraluminal provocado por litos estimula sntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria Infeccin bacteriana secundaria con organismos entricos ocurre en 20% de los casos.

Distensin de la vescula

Pared vesicular edematosa

Conducto cstico

Aumento en la resin intraluminal

Lito im actado en el saco de Hartman

Distensin de la vescula

Secrecin de fluidos Secrecin de Prostaglandina I2 y E2

Patognesis y factores de riesgo para la colecistitis acalculosa

Sepsis Choque Deshidratacin Transfusin masiva Comorbilidad
(c ncer, DM, enfermedad vascular)

Oclusin microvascular e hipercoagulabilidad

COLECISTITIS ACALCULOSA
BMJ 2002;325:639-43

Manifestaciones clnicas en CCA

El clico biliar inicia sbitamente, incrementa rpido en intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.
75% de colecistitis aguda tiene antecedente de clico biliar Dolor en colecistitis dura > 6 h Al inicio tambin es de tipo visceral y constante a pesar de llamarse clico Dolor localizado en hemiabdomen superior (epigastrio e hipocondrios) Dolor parietal localizado en hipocondrio derecho, irradiado a regin subescapular y rea clavicular derechas Posterior al inicio del dolor aparecen fiebre, nuseas y vmitos Ictericia en 20% de los pacientes, ms frecuente en los ancianos (compresin del coldoco / Sndrome de Mirizzi) 25% de los pacientes se presenta sin antecedentes relacionados En la colecistitis acalculosa el cuadro puede ser insidioso y depender de las condiciones predisponentes

Datos en la exploracin fsica

Paciente febril Taquicardia Algunos casos con ictericia Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar la vescula hasta en una tercera parte de los casos Limitacin de movimientos por el dolor secundario a la irritacin peritoneal local que da resistencia voluntaria e involuntaria a la palpacin del abdomen. Signo de Murphy a palpacin y ultrasonogrfico sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos.

Caractersticas que distinguen a las diferentes complicaciones inducidas por litos biliares.(1)

Caracterstica Sitio del Dolor Duracin del Dolor Masa palpable Fiebre Leucocitosis Amilasemia

Clico Biliar Epigastrio < 3 horas Ausente Normal

Colecistitis Aguda HD > 3 horas Masa en HD

Colangitis HD Variable

Pancreatitis Epigastrio Variable (das) +

HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; presente ausente.

(1) Estas caractersticas pueden no siempre estar presentes.

Secuelas de la colecistitis aguda

Evolucin esperada de la colecistitis aguda es hacia la resolucin en 7 a 10 das
Colecistitis gangrenosa
- Hasta 30% de los casos - Factores de riesgo: Masculino >50 aos con leucocitosis >17,000 - Mas comn en fundus - Ciruga de urgencia

Fstula colecistoentrica
- Duodeno y colon (ngulo heptico) - Neumobilia en radiografa

Ileo biliar
-Pacientes ancianos sin causa aparente de obstruccin intestinal -Mortalidad 20% 1 Neumobilia 2 Obstruccin intestinal 3 Litos en sitios inusuales

Perforacin vesicular
10% de los casos Retraso en atencin Mejora temporal de sintomas Inicia peritonitis Mortalidad 30% Formacin de abscesos pericolecisticos

Diagnstico diferencial
Apendicitis Pancreatitis aguda Pielonefritis o litiasis renal Absceso heptico y lcera pptica Colangitis En la colecistitis acalculosa se requiere un elevado ndice de sospecha, el cuadro puede estar enmascarado por la sedacin, analgesia o condicin de base del paciente

Laboratorio
Leucocitosis (desviacin a la izquierda) Persistencia de leucocitosis y mala evolucin clnica, sospechar colecistitis purulenta o gangrenada Elevacin leve de las aminotransferasas y pueden elevarse levemente la bilirrubina srica (entre 2 y 4 mg/dL) y la fosfatasa alcalina Amilasa srica puede estar poco elevada >1000 U/dL en los casos de coledocolitiasis o pancreatitis aguda asociada

Gabinete
Las alteraciones anatmicas son ms tiles para diagnstico de colecistitis aguda Ultrasonido es el estudio de eleccin Centellografa biliar / prueba de HIDA :estndar de oro para identificar obstruccin flujo vesicular TAC Utilidad para identificar complicaciones No necesario iniciar con este estudio Colangiografa por resonancia magntica

Hallazgos ultrasonogrficos de la colecistitis aguda

Radiografa de abdomen

Nivel hidroareo

Gas entre la pared vesicular

Liquido pericolecstico Distensin de la vescula biliar Pared vesicular edematosa Litos

Tratamiento
La mayora responde al tratamiento conservador inicial con el que se logra desimpactar el lito causante de la obstruccin Manejo mdico
Hidratacin y correccin de desequilibrio hidro-electroltico (vmito, fiebre y ayuno) Ayuno y si persiste el vmito se instalar una sonda nasogstrica Control del dolor Indometacina (25 mg tres veces al da) Diclofenaco (75 mg IM) Ibuprofeno (400 mg). Iniciar antibiticos IV si hay riesgo de gravedad, datos de infeccin o deterioro despus de 12 a 24 horas de iniciado el manejo hospitalario Efectivos contra bacterias de la flora entrica cefalosporinas de 2da generacin (cefuroxime) a 4a generacin (cefepime), metronidazol y ampicilina aminoglucsido y ampicilina se han limatodo por desarrollo de resistencia bacteriana y riesgo de nefrotoxicidad

Tratamiento Quirrgico
Tratamiento mdico inicial y pueden ser programados para el tratamiento quirrgico semi-electivo Colecistectoma por va laparoscpica es el tratamiento de eleccin y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los sntomas 10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresin biliar de urgencia por falta de respuesta 20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una ciruga de urgencia Resuelve la colecistitis aguda y hay resolucin completa del dolor recidivante en la mayora (82%) de los pacientes con clico biliar y litiasis En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas