Patologias de vias areas altas

Thais Mulim Domingues da Silva MR3 Pneumologia

Epiglotite e Laringotraqueobronquite

Introduo

Caractersticas anatmicas em crianas

epiglote mais alongada e menos rgida - laringe mais anteriorizada - menor dimetro interno da traquia - cabea proporcionalmente maior do que a do adulto
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Introduo

A causa mais comum de infeco e obstruo da via area superior o crupe viral, ou laringotraqueobronquite viral aguda. Crupe sndrome clnica caracterizada por tosse ladrante, rouquido, estridor inspiratrio e disfuno respiratria em vrios graus de severidade.

Causas de obstruo larngea que podem apresentarse como sndrome do crupe

Larigotraqueobronquite viral aguda (crupe viral) Crupe espasmdico Epiglotite Traquete bacteriana Abscesso peritonsilar Abscesso retrofarngeo Uvulite Inflamao larngea causada por queimadura Obstruo por corpo estranho Neoplasia/hemangioma Laringite diftrica Paralisia de cordas vocais

Epidemiologia Crupe viral

Crianas de 1 a 6 anos, com pico de incidncia no segundo ano de vida, quando ocorrem em torno de 5 casos para 100 crianas. Internao 1,2% Maior incidncia - final do outono e durante o inverno. Meninos so mais afetados.

Epidemiologia epiglotite bacteriana

Pico de incidncia dos 2 aos 6 anos. Predominncia no sexo masculino. Mais freqente no final do inverno e incio da primavera. Incidncia - modificaes com a recomendao rotineira da vacina conjugada (reduo estimada de mais de 95%).

Etiologia Crupe viral

Vrus parainfluenza I metade dos casos Parainfluenza II, influenza A, adenovrus, vrus respiratrio sincicial e Mycoplasma pneumoniae mais raros.

Etiologia - Epiglotite

Haemophilus influenza tipo b (Hib) era responsvel pela grande maioria dos casos antes da vacina conjugada contra Hib. Outros agentes envolvidos - Streptococcus dos grupos A,B,C; Streptococcus pneumoniae; Klebsiella pneumoniae; Haemophilus influenza no tipado; Candida albicans; Staphylococcus aureus; Neisseria meningitidis; varicella zoster; herpes simples tipo I; vrus parainfluenza e influenza tipo b.

Fisiopatologia Crupe viral

Infeco inicia na nasofaringe e dissemina-se para o epitlio respiratrio da laringe e traquia. Desenvolve-se inflamao difusa com eritema e edema na parede da traquia, alterando a mobilidade das cordas vocais.

Fisiopatologia Crupe viral

Na regio subgltica, poro mais estreita da via area superior da criana, um pequeno edema j restringe de forma significante o fluxo areo, levando a um estridor, inicialmente inspiratrio. O edema das cordas vocais ser o responsvel pelo aparecimento da voz rouca.

Fisiopatologia - Epiglotite

Ocorre uma celulite de estruturas supraglticas, com localizao preferencial na epiglote. Ocorrem edema e eritema que evoluem, levando a uma obstruo gradativamente rpida da via area superior, caracterizando uma emergncia clnica.

Quadro clnico Crupe viral

A LTVA geralmente precedida de um quadro de infeco de vias areas superiores caracterizado por coriza, febre baixa e tosse leve. Em 12 a 72 horas o paciente desenvolve tosse ladrante, rouquido, estridor inspiratrio e disfuno respiratria em vrios graus de severidade.

Quadro clnico Crupe viral

Quando ocorre obstruo grave, observa-se taquipnia, retraes supra-esternais e supraclaviculares, com agitao intensa. Pode ocorrer sibilncia associada, quando houver um acometimento mais significativo, de maneira concomitante, da rvore brnquica.

Escore clnico para o crupe (Adaptado de

Am J Dis Child 1978; 132:484-7)
Nvel de conscincia Normal ou dormindo 0 Desorientado 5 Cianose Nenhuma 0 Com agitao 4 Em repouso 5 Estridor Nenhum 0 Com agitao 1 Em repouso 2 Entrada de ar Normal 0 Diminuda 1 Muito diminuda 2 Retraes Nenhuma 0 Leve 1 Moderada 2 Grave 3

Escore clnico para o crupe

Zero representa a ausncia de sinais e a maior pontuao obtida (=17) representa a disfuno mais severa.

Quadro clnico - Epiglotite

Ocorre em crianas previamente saudveis que, repentinamente, apresentam dor de garganta e febre alta. Em poucas horas, o paciente adquire aspecto toxmico, com disfagia, salivao abundante, ausncia de tosse e disfuno respiratria progressiva associada a estridor larngeo importante, predominantemente inspiratrio.

Quadro clnico - Epiglotite

Posio sentada com hiperextenso cervical e protuso do mento, para tentar manter a via area permevel. medida que aumenta o grau de hipoxemia, ocorrem alteraes avaliao do nvel de conscincia.

Diagnstico

Inspeo direta da cavidade oral no departamento de emergncia ( evitar sempre que a hiptese de epiglotite considerada ).

Epiglotite

Epiglotite

Diagnstico radiolgico

Afilamento abaixo das cordas vocais causado pelo edema da mucosa, conhecido como o sinal da ponta de lpis. Hiperdistenso de hipofaringe durante a inspirao CRUPE. Imagem correspondente a um aumento da epiglote definido por sinal do polegar EPIGLOTITE.

Diagnstico radiolgico sinal do polegar

Diagnstico radiolgico abscesso retro-farngeo

Diagnstico radiolgico

Nos pacientes com epiglotite bacteriana, a investigao radiolgica deve ser complementada com estudo do trax para determinar a presena de edema pulmonar, que pode ocorrer pela exagerada presso negativa intratorcica, ou focos de consolidao broncopneumnicos associados.

Diagnstico endoscpico

Indicado quando h respirao ruidosa ou alterao do choro entre os episdios de crupe; episdios mais freqentes (ou progressivamente mais severos); intubao prvia (para excluso de estenose subgltica ou leso de nervo larngeo) e na suspeita de aspirao de corpo estranho.

Exames laboratoriais

Leucograma - discreta leucocitose e linfocitose na infeco viral, enquanto que na epiglotite bacteriana h leucocitose com desvio para a esquerda.
Gasometria arterial.

Tratamento Crupe viral

Umidificao ambiental - umidificao de secrees e uma diminuio do nvel de ansiedade da criana. Piora clnica pode ocorrer quando h hiperreatividade brnquica associada. Atualmente no tem sido indicado.

Tratamento Crupe viral

Hidratao desidratao secundria a perdas aumentadas por hiperventilao. edema pulmonar secundrio a quadros obstrutivos mais severos realizar restrio.

Tratamento Crupe viral

Nebulizao com adrenalina adrenalina 1:1000 por via inalatria, em doses que variam de 3 a 5 ml por nebulizao administrada. Efeito benfico mximo - em 30 minutos, e o desaparecimento desse efeito - 120 minutos.

Tratamento Crupe viral

Como o efeito da adrenalina limitado ao perodo de 2 horas, o paciente deve permanecer em observao, porque aps o efeito inicial, pode ocorrer um fenmeno de rebote.

Tratamento Crupe viral

Esterides

dexametasona 0,6mg/kg - prednisolona, via oral, na dose de 1 mg/kg, a cada 12 horas (efeito at 24 horas aps) - 2 mg de budesonida em soluo de nebulizao
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Tratamento Crupe viral

EOT

Necessria em menos de 1% - Indicaes - aumento do estridor, cianose, taquicardia, taquipnia, fadiga, retraes e confuso, alm da ausncia de resposta teraputica farmacolgica de suporte.
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Tratamento Crupe viral

Heliox - gs inerte e atxico, de baixa densidade e viscosidade, que produz um fluxo mais laminar e menos turbulento, melhorando a oxigenao no crupe severo ou em outros processos obstrutivos de via area. - a melhora imediata, mas ocorre rpida recorrncia com a suspenso da mistura.

Tratamento - Epiglotite

Antimicrobianos

Reduo do edema em 12-72h - Cefuroxime (150mg/kg/dia) ou Ceftriaxone (100mg/kg/dia), 10 dias.

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Tratamento - Epiglotite

A profilaxia com rifampicina para eliminao de portador indicada em todas crianas com epiglotite que no receberam ceftriaxone como tratamento.

Tratamento - Epiglotite

Os contatos domiciliares devem receber profilaxia se houver contato com menores de 4 anos de idade no imunizados, ou com imunizao incompleta; e os contatos escolares quando houver crianas menores de 2 anos sem imunizao completa.

Tratamento - Epiglotite

sempre uma emergncia mdica, requerendo intubao no momento em que o diagnstico estabelecido. A extubao usualmente possvel em 30 a 60 horas aps o incio do antibitico e deve ser realizada aps visualizao direta da epiglote, com diminuio do edema.

Anel vascular

Introduo

As anomalias congnitas do arco artico, tambm conhecidas como anis vasculares e anomalias dos vasos da base, constituem um grupo de malformaes que causam compresso do esfago e/ou da traquia, sendo responsveis por sintomas respiratrios e digestivos.

Introduo

So malformaes raras, classicamente subdivididas em anis completos, como o duplo arco artico (DAA) e o arco artico direita, com persistncia do ducto arterioso (AD/LE), e em anis incompletos, como artria subclvia direita anmala (AI) e anel de artria pulmonar.

Sintomas

Jornal de Pediatria - Vol. 78, N3, 2002 - Luis R. Longo-Santos, Joo G. Maksoud-Filho, Uenis Tannuri, Wagner C. Andrade,Manoel E.P. Gonalves, Silvia R. Cardoso, Joo G. Maksoud. Chiador crnico 86% Cianose s mamadas 45% Estridor 41% Disfagia/engasgo 36%

Diagnstico

Esofagograma com brio - compresso em tero mdio do esfago e classificao do provvel tipo de malformao. Traqueobroncoscopia - compresso pulstil no tero inferior da traquia. TC trax RNM trax Arteriografia Ecocardiograma investigar malformaes cardacas associadas.

Tratamento

Correo cirrgica

Referncias

Anis vasculares na infncia: diagnstico e tratamento - Luis R. LongoSantos, Joo G. Maksoud-Filho, Uenis Tannuri, Wagner C. Andrade, Manoel E.P. Gonalves, Silvia R. Cardoso, Joo G. Maksoud - J. Pediatr (Rio J) vol.78 no.3 Porto Alegre 2002.

Manejo clnico da obstruo de via area superior: epiglotite e laringotraqueobronquite - Srgio Lus Amanta, Ana Paula Pereira Silva - Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.2, 1999.

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