REFLUJO GASTROESOFAGICO

Dr. Jose Luis Laserna Est. Alvaro A. Torrico Guzmn

DEFINICION
Reflujo gastroesofgico.
Flujo retrgrado de contenido gstrico. - Fisiolgico. - Asintomtico. - no de noche. - Corta duracin.

 E.R.G.E.
Un fallo de barrera antirreflujo que permite un reflujo anormal del contenido gstrico en el esfago.

FISIOPATOLOGIA
Reflujo es NORMAL
en personas sanas. comidas. <5 minutos, >10 minutos. sin complicaciones. raros en las noches

1.-Barrera antirreflujo. 2.-Aclaramiento esofgico,

aclaramiento de volumen. aclaramiento residual.

3.-Barrera esofgica,
pre epiteliales. epiteliales. postepiteliales.

Barrera antirreflujo.
Diafragma Esfinter extrinseco

Ligamento freno-esofgico

EEI

15-25 mmhg Intragastrica 0

ACLARAMIENTO ESOFAGICO
La capacidad del esfago para eliminar el material refluido. 2-3 min. Tiene dos fases,
aclaramiento de volumen. aclaramiento del cido residual. X (saliva)

BARRERA ESOFAGICA
Aclaramiento normal. Aclaramiento en la ERGE. Aclaramiento de volumen. Peristalsis. Gravedad.

Ondas peristlticas. Ausencia o debilidad

Aclaramiento de cido residual. Salivacin.

Sueo.

Reflejo esfago-salival.

Tiempo total (fase 1 + fase 2).

2-3 minutos

4-5 minutos

BARRERA ESOFAGICA
pre epiteliales
Poca importancia defensiva.
Capa de moco. Bicarbonato. Capa acuosa.

FACTORES epiteliales
Estructurales:
Membranas celulares. Complejos intercelulares.

postepiteliales
Flujo sanguneo. Bicarbonato, O2 y nutrientes.

Funcionales:
Transporte epitelial. Tampones intra e intercelulares. Proliferacin de la capa basal.

Arrastre y dilucin de H+.

FISIOPATOLOGIA
Disfuncin del EEI
Incompetencia de la barrera antirreflujo Factores anatmicos

Factores permisivos
Hipotona basal

Reflujo patolgico

Relajaciones transitorias

FACTORES LESIVOS
Agente
Directo

Mecanismo

Implicacin en la ERGE

cido
Directo Protelisis Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE.

Pepsina

Bilis

Directo Accin detergente Indirecto Aumenta la retro difusin H+ Directo Protelisis

Limitada capacidad lesiva en ausencia de cido.

Tripsina

Aumento de reflujos nocturnos. Vaciamiento gstrico lento. Sustancias que modifican la presin del EEI. Hernia hiatal. Situaciones clnicas relacionadas con la ERGE.

MODIFICADORES DEL EEI

Aumentan la presin Disminuyen la presin
Colescistoquinina Estrgenos/progesterona Glucagn Somastotatina Secretina

Hormonas

Gastrina Motilina

Pptidos

Bombesina L-encefalina Sustancia P

Pptido inhibidor gstrico PIV Neuropptido Y

Beta-adrenrgicos Antagonistas del calcio Barbitricos Diazepam Dopamina Teofilina Grasa Chocolate Alcohol Mentas Tabaco Cafe

Frmacos

Alfa-adrenrgicos Anticidos Metoclopramida Domperidone Prostaglandinas F2

Alimentos

Protenas

MECANISMOS DE INCOMPETENCIA ESFINTERIANA

1.- Relajaciones transitorias inapropiadas del EEI - Presin o = a 8 mmhg (hipotenso) - longitud de 2cm (corto) - Unin inadecuada E. Intratorcico - Hernia hiatal 2.- Presin intraabdominal. - Altera el aclaramiento 3- hipotensin del EEI.

4.- Resistencia de la mucosa -bicarbonato - Prostaglandinas

HERNIA HIATAL
alteracin de los mecanorreceptores desplazamiento del ligamento freno esofgico EEI intratorcico

vaciamiento disminuido

reflujo precoz

alteracin del diafragma

SITUACIONES CLINICAS RELACIONADAS

Tumores Ropa Ejersicio Gestacin Aumento P. Intraab.

Esclerodermia

Aclaramiento ineficaz

ERGE

Ciruga esofgica Ciruga gstrica Sndrome ZollingerEllison

Patologa bronquial

Exposicin prolongada al reflujo

Rotura de barrera mucosa

Respuesta inflamatoria Retrodifusin de H+ Respuesta funcional Transtornos motores Muerte celular

Infiltrado inflamatorio

Adelgazamiento de la mucos papilas submucosas

Proliferacin de capa basal

Erosiones/lceras

Grosor basal

Inflamacin

Reparacin

Fibrosis (estenosis)

Epitelio escamoso

Epitelio de Barret

Displasia

Adenocarcinoma

CUADRO CLINICO
Signos y sntomas tpicos. Signos y sntomas atpicos.

TIPICOS
Pirosis. Regurgitacin cida. Disfagia. Odinofagia. Hipo. Dolor torcico o epigstrico. Prdida de esmalte dental. Nuseas.

PIROSIS ERGE (75%).

ATIPICOS
Pulmonares. Tos crnica, Bronquitis. Asma. Teofilina Agonistas B. Absceso pulmonar.
ORL. Laringoespasmo. Disfona. Tos persistente. Dolor farngeo. Disfagia intermitente. Odinofagia. Otitis media. Aclaramiento de garganta.

Dolor precordial.

Microaspiracin bronquial. Reflejo broncoesofgico.

DIAGNO DIAGNOSTICO

Clnico. Endoscpico. Monitoreo ambulatorio de pH (pH-metra). Prueba de perfusin cida de Bernstein.

ENDOSCOPIA
evaluacin exhaustiva de las estructuras mucosas eritema granularidad hace referencia a alteraciones en la textura de la mucosa
Friabilidad de la mucosa, erosiones lineales y ulceraciones.

ENDOSCOPIA
Esfago de Barret. Mucosa gstrica enrojecida por metaplasia gstrica. Potencial maligno. Verificacin con biopsia.

SISTEMA DE CLASIFICACION DE SAVARI

Grado 1 Eritema.

Grado 2

Erosiones no confluyentes.

Grado 3

Erosiones que confluyen y abarcan la circunferencia.

Grado 4

Estenosis.

CLASIFICACION DE LOS ANGELES

Grado A Grado B Grado C Grado D

>1 ruptura mucosa < 5 mm sin pasar pliegues. >1 ruptura mucosa > 5 mm sin pasar pliegues. Rupturas mucosas que pasan pliegues, <75% de la circunferencia del esfago.

Rupturas mucosas que involucran >75% de la circunferencia del esfago.

MONITORIO AMBULATORIO DEL PH

Porttil. Estudios a corto y largo plazo (15 min a 24 horas). Valora la capacidad del esfago para eliminar el cido. Mide la presin del EEI. 1-2 mmHg es diagnstico. Registra el nmero de episodios. Permite relacionar los sntomas con los episodios de reflujo.

Monitoreo ambulatorio de PH
Indicado en : - Px sintomaticos con Endoscopia (-) - Candidatos a cirugia antirreflujo - Valoracion de Sx atipicos relacionados con ERGE -Dolor Toracico - Sx Neumologicos - ORL

Desventajas - No indica Lesion Mucosa - Poco valor Predictivo

Prueba de perfusion acida de Bernstein

-Radioisotopos - Gamagrafia esofagicoa con Tc 99 - Manometria donde 1-2 es Dx.

DX
Tratar como dispepsia Dispepsia Manejar empricamente Sin sntomas de alarma

Sntomas abdominales superiores o retroesternales

Evaluacin de los sntomas

Sntomas compatibles con reflujo

Sntomas Determinar severidad problemticos = de los enf. por sntomas reflujo Sntomas moderados e infrecuentes

Sntomas de alarma Endoscopa inmediata

Otros

Tratamiento de acuerdo al patrn

Sin sntomas de alarma Medidas no farmacolgicas

Sntomas de alarma Endoscopa inmediata

Clasificar por severidad

Manejar de acuerdo a la severidad

DX DIFERENCIAL
Enfermedades del tubo digestivo.
Acalasia. Espasmo esofgico difuso. E.E.I. hipertenso. Peristalsis esofgica sintomtica. Ulcera pptica. Dispepsia funcional. Dispepsia por frmacos. Gastritis aguda. Cncer gstrico. Enfermedades infiltrativas o infecciosas. Litiasis biliar. Pancreatopatas. Hernia hiatal

DX DIFERENCIAL

Enfermedades cardiovasculares.
Infarto agudo al miocardio. Cardiopatas congnitas.

TRATAMIENTO
Mdico. Quirrgico. Endoscpico.

Dieta. -Comidas frecuentes y de poco volumen. -Evitar grasas, ctricos y caf. -No acostarse hasta despus de 2 a 3 horas de la ingesta. -Cambios en el estilo de vida. -Farmacolgico.

Evitar frmacos que Disminuyan la presin del EEI. Disminuyan el aclaramiento esofgico. Retrasen el vaciamiento gstrico. Lesionen la mucosas esofgica.

Disminuir la presin intraabdominal. Evitar sobrepeso. Evitar determinada ropa. Evitar determinados esfuerzos fsicos. Evitar estreimiento.

ESTILO DE VIDA
Elevar el cabecero de la cama. 15 a 25 cm 22 grados. Suprimir el tabaco.

Antagonistas H2 A mayor supresin cida y mayor duracin del tratamiento, mayor curacin de las lesiones mucosas. Procinticos. Mejoran la peristalsis esofgica, el vaciamiento gstrico y aumentan la presin del EEI. Cisaprida. Cura la esofagitis grado 1 y 2 en el 63% de los pacientes.

Supresin cida gstrica Omeprazol (20-60 mg/da) Ranitidina (300 mg/da)

Curacin Curacin esofagitis esofagitis (4 semanas) (8 semanas)

>90%

67-85%

85-96%

70%

26-45%

40-60%

Anti-H2 o cisaprida

Sntomas persistentes Sin endoscopa o endoscopa negativa o esofagitis grado A y B IBP a dosis normal 2-4 semanas Sntomas persistentes

Control de los sntomas

IBP a altas dosis 1-2 semanas Sntomas persistentes Realizar endoscopa (si no se ha hecho) Revisar sntomas, pH-metra

IBP dosis normal 8 semanas

Control de los sntomas

IBP dosis normal

Sntomas persistentes

Endoscopa

Esofagitis negativa Esofagitis

Ciruga antirreflujo

Esofagitis grados C y D

IBP dosis doble 8 semanas

Control de los sntomas

IBP dosis doble

Endoscopa

Esofagitis negativa Esofagitis

Ciruga antirreflujo IBP dosis doble o mayor

Sntomas persistentes

Revisar sntomas, pH-metra

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Abierta. Laparoscpica.

INDICADO EN:
Fracaso del tratamiento farmacolgico. Estenosis esofgica. Costo elevado del tratamiento mdico en un paciente joven. Sntomas extraesofgicos de difcil control. Pacientes con insuficiencia mecnica del esfnter.

CONTRAINDICADO

Edad avanzada. Enfermedades con riesgo quirrgico. Peristalsis ausente o muy deteriorada. Trastornos funcionales del TD (esfago irritable, colon irritable o dispepsia funcional).

TX ENDOSCOPICO
Intentan regresar la competencia al EEI sin los riesgos y costos de la ciruga.
Inyeccin de polmeros. Plicacin esofgica intraluminal. Cauterizacin por radiofrecuencia.

INYECCION DE POLIMEROS
Inyeccin de polmeros inertes en la muscular externa del EEI. Efecto de masa. Se han intentado desde hace 15 aos. Tefln y otros compuestos. PMMA (polimetilmetacrilato, Plexiglas) y EVA (etinilvinilalcohol, Enteryx).
Simple. 20 minutos. Duracin limitada (meses).

PMMA. polimetilmetacrilato, Plexiglas -Mejora en el tiempo de exposicin a 4 pH en el 90% de los pacientes. -Mejora en la esofagitis en todos los pacientes.

EVA. etinilvinil-alcohol, Enteryx Normalizacin de la presin del EEI en todos los pacientes. -30% requiere tomar de nuevo IBP a bajas dosis

PLICACION INTRALUMINAL
Creacin de una a tres plicas a la altura del EEI. Mquina de coser

PLICATURA INTRALUMINAL
Mejora en el tiempo de exposicin a 4 pH en todos los pacientes. ~60% de los pacientes usan 4 dosis de IBP al mes. Riesgo de perforacin
Se desconoce cunto tiempo pueden durar las plicas. Se desconoce la configuracin ptima. Lineal o circunferencial

CAUTERIZACION POR RADIOFRECUENCIA

Aplicacin de una corriente elctrica oscilante en la muscular externa 2 cm arriba y abajo del EEI. Similar a los cauterizadores elctricos. Mecanismo desconocido,

 Globo con estiletes radiales enfriados por agua. Conway Stuart Medical Inc., CSM StrettaTM system. Aprovado por la FDA como tratamiento experimental. 2000, k000245.

Moderadamente compleja. ~70 minutos. Puede producir disfagia transitoria. El mecanismo desconocido no permite estimar los riesgos

BIBLIOGRAFIA
ERGE. http://www.gerd.com/ http://www.acg.gi.org/ http://www.asge.org/ El reporte Genval. http://www.astrazeneca.no/for_helsepersonell/hals brann/genvalrapport.html Bandolier, GI evidence-based reviews. http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/booths/gi. html

SI ELLOS PUEDEN POR QUE TU NO