HEMORRAGIA

OBSTETRICA
Dra. Marisela Escobar Villanueva
Residente de 3 ao de Ginecobstetricia

Se considera hemorragia del embarazo, parto o puerperio, a cualquier prdida de sangre que no pueda ser compensada fisiolgicamente y que por tal motivo, podra causar dao tisular

DEFINICIN
Hemorragia en las primeras 24 horas tras el parto (OMS) > 500 mL tras parto vaginal > 1000 mL tras cesrea Disminucin del hematocrito >10% del valor pre-parto Prdida del 25% de la volemia, siendo la volemia normal al final embarazo equivalente a 8,5-9% peso corporal. Prdida mayor de 150 ml/min Cada de la concentracin de hemoglobina mayor de 4 g/dL Toda prdida sangunea asociada a cambios hemodinmicos. Requerimiento transfusional mayor de 4 U de glbulos rojos, Hemorragia que conduce a la muerte materna

(Obstetric and Gynecology 1991; 77: 69-76) (International Journal of Gynaecology and Obstetrics 1998; 61: 79-86).

TAJ MAHAL

Construido por el emperador musulmn Sha Jahan 1630 en honor a su esposa, Mumtaz Mahal, muerta por hemorragia obstetrica .

EPIDEMIOLOGA
La OMS reporta 529,000 MM al ao 166,000 por hemorragia Representa el 25% del total de las muertes maternas

EPIDEMIOLOGA
Ms del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 4 horas posparto.

EPIDEMIOLOGA
En Mxico, la mortalidad materna en 2005 = 62.4 defunciones por cada 1,000 nacimientos la hemorragia obsttrica es causa directa o asociada del 18 al 26% de todas las causas de muerte materna reportadas entre 1990 a 2007.

CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL EMBARAZO

Al final del embarazo existe un incremento de la volemia del orden del 30-50%, llegando al 8,5 a 9% del peso corporal. Esta situacin permite que la gestante tolere prdidas sanguneas de hasta el 15% de su volumen circulante antes de manifestar taquicardia o hipotensin arterial.
INCREMENTAN LA HEMORRAGIA
Mayor aporte sanguneo al tero grvido(600-900 ml/min.) Mayor facilidad sangrado canal del parto Mayor riesgo de coagulopata de consumo plaquetas, factores V, XIII y AT-

DISMINUYEN LA HEMORRAGIA
Hipervolemia Contraccin miometrial

Hipercoagulabilidad II, VII, VIII y factor vW , X

precalicreina y quiningeno de PM

III

Ligaduras vivientes arterias radialesA. Pinard

Parmetros Hematolgicos Cambio Recuento plaquetario Fibringeno y factor Von W Factores VII, VII, IX, X, XII Factor XI =/ Factor V y XIII / Antitrombina, protena C = Protena S Activador tisular del plasmingeno PAI 1 e inhibidor de la fibrinlisis Fragmento proteico 1+2, complejos trombina-antitrombina, dmero D y fibrinopptido A

CLASIFICACIN HO
Hemorragias del PREPARTO 4% de embarazos
Placenta previa Desprendimiento prematuro placenta normalmente insertada (DPPNI) Rotura uterina Vasa previa

Atonia uterina
Retencin placentaria Restos placentarios Placenta anormalmente Desgarros canal del parto adherida

Hemorragias del POSTPARTO10% de partos

Precoz (primeras 24 horas)

Accreta Vera Hematomas Tardas (desde las primeras 24 horas y hasta 6 semanas despus) Increta Dehiscencia de histerorrafia

Hemorragias INDIFERENTESRotura uterina

Coagulopatas congnitas Coagulopatas adquiridas
Inversin uterina Desgarros canal del parto

Percreta

Coagulacin intravascular diseminada Coagulopata postransfusional

ETIOLOGA

Multifactorial

ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

T
Tono

Causa
Atona uterina (la causa ms frecuente)
Placenta retenida Placenta previa Placenta acreta/percreta Laceraciones en el tracto genital inferior cervix, vagina y perin Extensiones o laceraciones de la histerotoma Rotura uterina Inversion Uterina

Factores de riesgo
Sobredistensin Fatiga muscular Incapacidad de contraccin
Gestacin pretrmino extrema Cicatriz uterina previa Parto instrumentado Cicatriz uterina previa Parto precipitado dilatacin manual del cuello Encaje profundo de la presentacin en la cesrea multiparidad, iatrogenia preeclampsia-HELLP, Feto muerto retenido Infeccin severa Abruptio placentae Transfusiones masivas Drogas

Tejido

Trauma

Trombina Alteraciones de la coagulacin

HEMORRAGIAS OBSTTRICAS
Causa
Laceraciones del tracto genital
Atonia uterina Desprendimiento de placenta

Incidencia
1:8
1:20 1:50 1:80 - 1:150

Momento
Post-parto
Postparto Ante-intraparto

Retencin de restos placentarios membranas

Placenta previa

1:100 - 1:160
1:200

Postparto
Ante-intraparto

Placenta accreta
Rotura uterina

1:2000 1:2500
1:2300

Postparto
Ante-postparto

Inversin uterina

1:6400

Intra-postparto

Causas de hemorragia obsttrica. Crochetiere CH. Anesthesiology Ciln N Am 2003; 21:111-125

HEMORRAGIAS OBSTTRICAS
MUY IMPORTANTE !
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ

TRATAMIENTO
1.

2.
3.

4.
5.

Identificacion de Factores de Riesgo Reconocimiento y diagnostico de la HO Valoracion del Estado Previo de la Paciente Equipo Multidisciplinario Protocolo de Actuacion

TRATAMIENTO HO
Peticin de hemoderivados

CRITERIOS RIESGO TRANSFUSIONAL

Baja probabilidad de transfusin
Cesrea previa u otra ciruga uterina Gestacin mltiple Multiparidad (>4 partos) Macrosomia fetal Polihidroamnios Hipertensin asociada a embarazo Parto prolongado o difcil Edad superior a 40 aos

Alta probabilidad de transfusin

Placenta previa Placenta accreta

Desprendimiento prematuro de placenta

Mas de dos cesreas previas Sepsis por cualquier causa Dos o ms criterios del grupo anterior

Obesidad mrbida

TONO

Compresin bimanual y masaje Uterotonicos

AMERICAN FAMILY PHYSICIAN MARCH 2007

UTEROTNICOS: Oxitocina
Anlogo sinttico oxitocina hipofisaria Receptores uterinos especficos. Inestable al calor Accin inmediata (21/2 min). Duracin 1 hora Reacciones adversas escasas: Antidiurtico Hipotensor perifrico y central Distintas posologas Contraindicada a dosis superiores 80 UI 40 UI en 500 ml RL/2-4h Su uso profilctico es eficaz para disminuir la HPP

UTEROTNICOS : Ergotamina
Derivado del cornezuelo de centeno Receptores adrenrgicos del miometrio Agonista adrenotriptaminergico Dosis: 02 mg Dosis de choque o,4 mg /iv en infusin lenta Accin 2 - 5 min. Duracin 4-6 horas. Aumenta el riesgo de HTA, cefaleas y vmitos

CONTRAINDICACIONES:
Hipertensin arterial. Coronariopatia.

UTEROTNICOS : Sintometrina

Ventajas Efecto combinado de la accin rpida de la oxitocina con la accin sostenida de la ergometrina Desventajas Aumento del riesgo de hipertensin, nusea y vmitos Inestable en el calor

McDonald, Prendiville and Elbourne 2000.

UTEROTNICOS : Prostaglandinas
Uso excepcional como primera eleccin Pg F2 (Hemabate , Carboprost )
Intramiometrial 025-1 mg Intramuscular 025 mg
Dosis de choque 250 g dosis mxima 2 mg El 68% responden a la primera dosis y un 86% lo hacen a la segunda

Contraindicaciones: asma

Pg E1 sinttica (Misoprostol )
Intrarrectal, intravaginal
Dosis nica de 0,025 0,4 mg Vida media de 1,5 h. Efectos secundarios: igual a la anterior prostaglandina, pero en menor grado

Uterotonicos: Carbetocina

Agonista de los receptores de la oxitocina Accin es rpida, y su vida media de 40 minutos es diez veces mayor que la de la oxitocina. Se debe aplicar una ampulla endovenosa durante 1 minuto luego del nacimiento

Chong YS, Sull, Arulkunarans. Current strutegirs for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labour. Curr Opin obstet. Gynecol 2004; Apr (2), 143-150

TEJIDOS Maniobra de Brandt-Andrews 8 9 minutos Placenta retenida 30 minutos: < 3% aplicar vena umbilical 20 ml SS + 20 U oxitocina

COCHRANE DATABASE SYST REV 2001;(4):CD001337

ORDER: PROTOCOLO HMO

O= ORGANIZAR R=REANIMAR D=DEFICITS COAGULACION E=EVALUAR RESPUESTA R=REMEDIAR CAUSA

ORGANIZAR

REANIMAR

Considerar el uso precoz de vasopresores

REANIMACIN HMO
Clase I Prdida de sangre (ml) > 750 Clase II 750-1000 Clase III 1500-2000 Clase IV > 2000

% Volumen sanguneo
Frecuencia cardaca Presin arterial Presin del pulso Relleno capilar Frecuencia respirat. Diuresis (ml/h)

< 15%
< 100 Normal Normal Normal 14-20 > 30

15-30%
100-120 Normal Disminuida Disminuido 20-30 20-30

30-40%
120-140 Hipotensin Disminuida Disminuido 30-35 5-20

> 40%
> 140 Hipotensin Disminuida Disminuido > 35 0-5

Estado mental

Ansioso

Ansioso

Confuso

Letrgico

DEFICITS COAGULACION

Productos de la sangre transfundidos con frecuencia en pacientes con hemorragia obsttrica.

EVALUAR RESPUESTA

REMEDIAR CAUSA

Ligadura de arteria uterina y/o ilaca interna F VII r Suturas de compresin B-Lynch Edad y paridad Gravedad de la situacin Experiencia del cirujano Apoyo RX

HISTERECTOMIA Embolizacin arterial

Sonda de Foley Sengstaken-Blakemore

Tcnicas quirrgicas
Transitorias o de contencin Definitivas

A- Transitorias
Detener transitoriamente el sangrado Medida preventiva Deben ser revertidas

1 2 3 4

Oclusin artica Oclusin de la cavidad uterina Packing abdominal Clampeo vascular uterino

SENGSTAKENBLAKEMORE

RSCH

BAKRI

B- Definitivas:
Son tcnicas que luego de aplicadas no requieren revertirlas. Se recurre a ellas cuando los recursos mdicos no alcancen para cohibir el sangrado. 1- Ligadura arterial selectiva 2- Puntos de aposicin y compresin 3- Ablacin uterina 4- De complementacin

Ligaduras arteriales
Ligadura de hipogastricas Ligadura de uterinas Triple ligadura (Tsirulnikov) Ligadura escalonada (Abdrabbo)

Durante la gestacin se incrementa el flujo de sangre a travs de anastomosis verticales 3 sistemas arteriales:

anastomosis horizontales entre cada hemipelvis: Entre uterinas, vesicales y ramos retropbicos de las arterias obturatrices.

Ligadura de hipogastricas

No produce interrupcin del flujo sanguneo convierte la circulacin pelviana en un sistema de presin baja tipo venosa, permite la formacin y la persistencia de cogulos, A los 6 meses se repermeabiliza.

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de OLeary)

Ligadura de las arteria uterinas en su sector ascendente Incluir componente venoso y miometrio, traccion del tero hacia la posicin ceflica 1 cm por arriba del repliegue vesicouterino 2 cm por debajo del nivel de la histerotoma en caso de cesrea. ideales para los casos de atona como primer intento en el control hemosttico

Triple ligadura de Tsirulnikov

Se trata de una variante de la ligadura de las uterinas, ligadura de ambos pediculos tero-ovricos redondos . Su indicacin principal es la atonia.

Ligadura escalonada de Abdrabbo

Consiste en la realizacin de ligaduras a distintos niveles, en forma sucesiva y ordenada, hasta lograr la hemostasia deseada

2- Puntos de aposicin y compresin

puntos que actan por la compresin de la vasculatura uterina intramiometrial, empaquetamiento del tero compresin de ambas paredes uterinas entre si

Sutura de B-Lynch

Roman A, Rebarber A, Seven ways to control postpartum hemorrage, JOFRE 06 Contemporary Ob/gyn March 2003, 4B: 34-53

49

Tcnica de Hayman

puntos que actan comprimiendo el sistema vascular uterino no requiere histerotoma tratamiento de hemorragia originada en parto vaginal

Puntos cuadrados(capitonaje uterino I)

Puntos que comprimen por transfixin las caras uterinas anterior y posterior entre si.

2005: Combinacion entre Ho Cho y Hayman

Punto cuadrado total (capitonaje uterino II)

2008, Mehmet Mutlu Meydanli su fundamento es la compresin vertical del tero, con menos riesgo de deslizamiento de la porcin fndica de la sutura.

Sutura compresiva de Pereira

2005 por Pereira suturas transversales y longitudinales, que circundan el tero. no es necesario abrir la cavidad uterina, lo cual es mejor para los casos de hemorragia luego de parto normal

Puntos compresivos en U

2007, se publico una tcnica para el tratamiento de la hemorragia obsttrica por medio de mltiples puntos en U que involucran ambas caras uterinas, lneas de puntos paralelas desde el fondo uterino hacia el crvix, numero variable entre 6 y 16 segn contine el sangrado

Ablacin:
Focal Total (histerectoma)

Medidas de Complementacin
Se trata de la aplicacin de sistemas hemostticos o adhesivos, as como materiales de reconstruccin, incluyen: 1. Adhesivo de fibrina (Tissucol) 2. Hemostticas: Esponja proteica (Spongostan) 3. Antiadherentes: Surgicell 4. Reconstructoras: Planchas de colgeno (Tisugen) Mallas reabsorbibles (Vicryl) y no reabsorbibles (PDS).

MANEJO HMO

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

TRATAMIENTO HMO
Bloqueo angiogrfico selectivo

Catteres autoinflables

EMBOLIZACIN ARTERIAL
ANTECEDENTES HISTRICOS
BJ Brown, DK Heaston, et al Uncontrollable postpartum bleeding: a new
approach to hemostasis through angiographic arterial embolization Obstetrics & Gynecology 1979;54:361-365

En la actualidad

Partculas de Gelfoam Partculas de alcohol polivinlico 700-1100 micras. Embolizacin selectiva

VENTAJAS EMBOLIZACIN
Facilidad detencin de los vasos sangrantes, Control rpido de la hemorragia. Tasa de xitos > 90% Evaluacin de la respuesta in situ Posibilidad de nueva embolizacin Preserva fertilidad en el 89-90% de los casos Flujo placentario normal en futuros embarazos

Reduce la hospitalizacin

INCONVENIENTES EMBOLIZACIN
No est disponible en todos los hospitales Situacin rea de radiologa (traslado y estabilizacin de la paciente) Personal entrenado Complicaciones: fiebre isquemia territorio embolizado fallo ovrico necrosis pared vesical, fstula dolor perforacin u obstruccin de la art. Iliaca ext ineficacia

Tratamiento conservador de la Atona Uterina

Procedimientos endovasculares

Manejo expectante de la placenta acreta

Objetivos: menor prdida de sangre, Conservar la fertilidad, Metodo: extraccion fetal por el fondo uterino, se deja la placenta in situ en casos de acretismo. tratamiento con metrotexate, la embolizacion de los vasos pelvianos

la aplicacin de metrotexate para la placenta acreta se basa en su efecto angiogenico que permite la involucin placentaria.

Manejo expectante de la placenta acreta

Requisitos: En pacientes hemodinamicamente estables Dejar placenta in situ con MTX 50 mg IM post parto (con o sin embolizacion). Cobertura antibitica Monitoreo estricto: Clnico (dolor, fiebre, sangrado), laboratorio (blancos, protena C reactiva) Cultivo vaginal, Medicin ecografica del tamao placentario mensualmente a travs de power doppler, midiendo parametros de flujo y vacularizacion hasta detectar ausencia de flujo. En ese momento se procede a raspado uterino bajo control ecografico. Resorcin dentro de los 6 meses Complicaciones: sepsis, hemorragia

HEMORRAGIA BUEN ACCESO VENOSO REPOSICIN VOLEMIA

G Y ESCRUTINIO ANALTICA BASAL

EVALUAR

MONITORIZACIN

CAUSA??

TTO QUIRRGICO REPOSICIN C.H.

PERSISTE HEMORRAGIA

FIBRINGENO 2-4g.

PFC 15-20 ml/Kg.

PLAQUETAS

PERSISTE HEMORRAGIA

ESTABLE HD
REVISIN Q-X EMBOLIZACIN

INESTABLE

SIGNOS C.I.D.
CONSULTA HEMATOLOGA

PROTROMPLEX

FACTOR VIIr

CONCLUSIONES
La mejor forma de prevenir la hemorragia obsttrica es atendiendo el parto adecuadamente y vigilando especialmente a las pacientes con alto riesgo.