QUEMADURAS

DR.

MANUEL LOPEZ PINEDA

DEFINICION
Lesin producida por diversos agentes de tipo fsico, qumico o biolgico que propician la desnaturalizacin proteica con la subsecuente destruccin tisular1, 2.

1.- Guia de practica clinica IMSS -040-08 Diagnostico y tratamiento del paciente gran quemado, Pag. 8, 2007-2010. 2.-Boletin del Hospital Infantil de Mexico 1999, Vol. 56 (8); 458-470

EPIDEMIOLOGIA
Problema de salud en Mxico
No hay cifras confiables.

Solo existe un centro de atencin a quemados de apertura reciente. Poco personal capacitado o limitaciones de infraestructura. (Hosp. Shriners, HCM, PEMEX, IMSS, SSA.)

EPIDEMIOLOGIA
4-5 mas riesgo en paises desarrollados.
Mayor frecuencia en hombres 2:1 < 5 aos->60 aos = > mortalidad. 3,4
16-38 aos Se iguala despues de los 60 aos.
1.2millones/ao en EUA.

3.- Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. Cap. 22. ed. Saunders., 2007 4.- Tintinalli Judith, Emergency medicine, a comprenhensive study guide, 6th ed. 2004 . Pag 1220.

EPIDEMIOLOGIA
Mortalidad3
Bimodal: inmediata o en semanas.

Sitio de origen5

Hogar 55-70% Trabajo 15-25% Otros 5%

3.- Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. Cap. 22. ed. Saunders., 2007 5.- Palao Domenech Ricardo, Quemados, valoracin y criterios de actuacin 1 ed. 2009, ed. Marge, Espaa, pag 23.

Proteccin

Inmunolgicas

RECORDATORIO

Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas, incluyendo clima, radiaciones, sustancias txicas, etc.

Organo mas grande del cuerpo y del sistema inmune. 15% SCT, 1.7M2 en estosadulto.y controla la excrecin de agua y electrlitos. el elementos Lquidos, Protenas y Previene prdida excesiva de
Homeostasia de Electrlitos

Piel5

Asiste en la presentacin de antgenos a las clulas inmunes. la secrecin sebcea posee propiedades antimicrobianas, debido a su elevado nivel de cidos grasos de cadena larga, especficamente el cido oleico. La piel previene invasin de microorganismos mediante el proceso de descamacin de la capa queratnica.

Cumple con diversas funciones de vital importancia!!!!!!!!!

Termorregulacin
Junta a sus apndices, previene prdida de calor, pero tambin, permite enfriamiento rpido durante el ejercicio fsico intenso a travs de evaporacin de sudor y vasodilatacin de capilares drmicos

Neurosensorial

Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales permiten al sistema nervioso procesar e interpretar informacin (dolor, tacto, fri y calor) del medioambiente Cuando intacta, contribuye a ciertas reacciones interpersonales (identificacin, atraccin sexual, imagen corporal, etc.)

Interaccin Social

Produccin de vitamina D 5.- Palao Domenech Ricardo, Quemados, valoracin y criterios de actuacin 1 ed. 2009, ed. Marge, Espaa, pag 13.

Metabolismo

FISIOPATOLOGIA LOCAL Temperatura y tiempo de exposicion6

quemadura profunda
exposicin de 2 minutos a 50C , 20 segundos a 55C 5 segundos a 60C 1 seg > 69 C Zonas de lesion por calor segn Jackson
6.- Manual de quemaduras, Republica Dominicana, 2005

Agentes Fsicos

Agentes Qumicos

1.- Sol y Rayos UV artificiales 2.- Flash, calor irradiado 3.- Lquidos calientes (escaldaduras) 4.-Fro por descompresion brusca de presin gases aAgente causante. 5.- Fro por clima 6.- Cuerpos Slidos (incandescentes) Profundidad y 7.-Fuego directo extension (Flama / llama) 9.- Radiaciones inicas Radioterapia Bomba Nuclear 10.- Electricidad Alto voltaje Bajo Voltaje Directa (CD) Alterna (CA)

CLASIFICACION

Agentes Biolgicos 1.- Resinas Vegetales 2.- Sustancia irritante de origen animal

1.-cidos 2.-lcalis

3.-Medicamentos Urticantes Queratinolticos

4.- Hidrocarburos (contacto) 5.- Otras sustancias Cemento

CLASIFICACION POR PROFUNDIDAD

CLASIFICACION
1er grado
Eritema Ardor Descamacion de la piel en 3-4 dias post exposicion solar. Unicamente manejo local e hidratacion.

CLASIFICACION
Quemaduras de 2 grado Superficial
Epidermis y dermis superficial Presencia de ampollas.. Dolor intenso al contacto con el aire. Blanquean a la presin local Al halar el pelo, este levanta un seccin de piel Remisin en 14-21 das Secuela de Despigmentacin de la piel

CLASIFICACION
2do grado profundo
Afecta epidermis y dermis profunda. Disminucion de la intensidad del dolor. No hay blanqueamiento. Al halar del pelo, este se despende fcilmente Puede requerir de escarotomas Reepitelizacion de 15 a 21 dias Deformidades y retracciones cicatriciales severas Hipertrofias cicatriciales

CLASIFICACION
3er grado
Indolora, blanquecina o marrn oscura Apergaminada, correosa e inelstica Trombosis venosa superficial Afecta la totalidad de la piel Requiere de escarotomas Puede requerir de amputaciones

CLASIFICACION
4to grado
el dao se extiende a estructuras profundas como msculos, tendones y hueso, etc. Se considera a toda quemadura electrica

CLASIFICACION POR EXTENSION

VALORACION
Regla de los Nueves Adultos: Cabeza y Cuello.... 9% Brazos................ 18% Torso.................. 36% Piernas................36% Perin................... 1%

Area Corporal

Nac. - 1 ao

1-4 aos

5-9 aos

10 -14 aos

15 aos

adulto

cabeza cuello tronco ant. tronco post. glteo der. glteo izq. genitales antebrazo der. antrebrazo izq.

19 2 13 13

17 2 13 13

13 2 13 13

11 2 13 13

9 2 13 13

7 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4

brazo der.
brazo izq. mano der. mano izq. muslo der. muslo izq. pierna der. pierna izq. pi der. pi izq.

VALORACION EN NIOS TABLA DE LUND-BROWDER

2.5 2.5 1 4 4 2.5 2.5 1 4 4 2.5 2.5 1 4 4 2.5 2.5 1 4 4

2.5 2.5 1 4 4

3
3

3
3

3
3

3
3

3
3

3
3 2.5 2.5 9.5 9.5 7 7 3.5 3.5

2.5 2.5 5.5 5.5 5 5 3.5 3.5

2.5 2.5 6.5 6.5 5 5 3.5 3.5

2.5 2.5 8 8 5.5 5.5 3.5 3.5

2.5 2.5 8.5 8.5 6 6 3.5 3.5

2.5 2.5 9 9 6.5 6.5 3.5 3.5

Quemadura Menor: 15% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en adultos 10% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en nios 2% SCQ o menos de 3 grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Ambulatorio, en nios o ancianos es posible hospitalizacin para observacin por 48 horas

PRONOSTICO

Quemadura Moderada: 15-25% de SCQ de 2 grado en adultos 10-20% de SCQ de 2 grado en nios 2-10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado

De acuerdo al conjunto de sitio, extension y profundidad. Segn Quemadura Mayor: la American Burn Association > 25% de SCQ de 2 grado en adulto > 20% de SCQ de 2 grado en nios (A.B.A.) > 10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos

Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies, perin y genitales Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras Quemaduras elctricas Quemaduras y trauma concurrente Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cancer, etc. Pacientes psiquitricos Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras

FACTORES Localizacin: PRONOSTICO Vas areas; perin y zonas anexas

Edad: < de 2 aos y > de 70 aos (edades extremas)

La presencia de Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes: uno Embarazo* o mas, eleva al Dependencia a sustancias y drogas narcticas* grado inmediato Alteraciones psiquitricas y psicosociales* Diabetes Cardiovasculares la gravedad de la Desnutricin Alteraciones sanguneas y hemodinmicas quemadura. Afecciones crnicas broncopulmonares
Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ) Insuficiencias renal, heptica o suprarrenal Antecedentes de lcera gastroduodenal SIDA u otras enfermedades inmunodepresora

Critical care medicine 2002 Vol. 30 suppl: s500=14

MORTALIDAD
Causas Porcentaje

Fallo Multiorgnico

21.1

Sepsis

17

Arritmias Cardacas

14

Neumona Nosocomial

10.2

Insuficiencia Renal

8.3

Otras

24.2

CRITERIOS PARA TRANSFERIR A UN CENTRO DE QUEMADOS

Quemaduras de 2 y 3 grado de 10% de SCQ en nios <10 aos y adultos >50 aos
Quemaduras de 2 grado >20% SCQ a cualquier edad Quemaduras de 3 grado >10% SCQ a cualquier edad

Quemaduras de 2 y 3 grado que involucren y peligren aspectos cosmticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores
Quemaduras qumicas que involucren y peligren aspectos cosmticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores

Quemaduras elctricas, incluyendo aquellas por rayos

Cualquier quemadura de 2 y 3 grado con trauma concurrente, cuando la injuria trmica represente mayor riesgo para el paciente << Quemaduras con lesin inhalatoria y lesin inhalatoria sin quemaduras >>

Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) pre-existentes que afecten adversamente el pronstico.

INICIAL
Tratamiento en la Escena del Accidente Tratamiento de Quemaduras con Trauma Concurrente (TCQ) Shock Posquemaduras Reanimacin con Lquidos y Frmulas de Reanimacin Hdrica

Seguridad personal y del equipo.

EN EL AREA

Retire la vctima de la fuente trmica, electricidad o sustancia qumica.

A-B-C-D y al mismo tiempo remueva vestimentas y joyas constrictivas: recorte alrededor de la ropa derretida.

Evaluar y estabilizar lesiones, traumas o condiciones concurrentes Aplicar solo agua a las quemaduras.

No retrasar traslado por establecer una via permeable.

Cubrir al paciente con sbana limpia y seca

Arreglos con el hospital receptor para transportar vctima(s)

SHOCK POSTQUEMADURA

REANIMACION CON FLUIDOS

Frmulas de Coloides
Coloides Frmulas

de Cristaloides

Electrlitos

Coloides

D-5% en Agua

Sol, Cristaloides CLNa-0.9% de Ringerx %SCQ x kg x %SCQ 1 ml x kg a 4 ml 2000 ml Lactato

EVANS 1ml x kg x %SCQ

PARKLAND

*Lactato BROOKE Hipertonicos de Ringer

en pacientes adultos (>15 aos de edad) En nios hasta 15 aos de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ
0.5 ml x kg 2000 ml

BROOKE *Lactato de Ringer Plasma a 2 *Lactato segn Lactato de Ringerfresco ml x kg x %SCQ SLATER [modificada] 2 litros x 24h 75 ml x kg x 24h Hartmann

REANIMACION EN NIOS
Shriners Burn Institute Cincinnati 4 ml x kg x %SCQ + 1500 ml x m SCT 5000 ml x m SCQ + 2000 ml x m SCT
1ra 8h - LR + 50mg de NaCO3 2da 8h - Lactato de Ringer 3ra 8h - LR + 12.5g Albmina

Shriners Burn Institute Galveston

LR-D5% en salino LR + 12.5g de Albmina

SITUACIONES ESPECIALES
Quemaduras electricas
Rehidratacion agresiva 7ml en parkland Mayor mortalidad en asociacion con estados premorbidos.

Lesion por inhalacion

Sospechar ante incendio o grandes combustiones. Huellas de ollin en nariz y boca Oxigeno al 100% OHB-disminuye la carboxihemoglobina.

MANEJO INTEGRAL

MANEJO INTEGRAL
Equipo multidisciplinario
evitar infecciones intrahospitalarias recuperacion rapida con menor numero de secuelas rehabilitacion funcional y estetica

MANEJO INTEGRAL
Antibioticos
Via sistemica Los topicos interfieren con la cicatrizacion Manejar doble o triple esquema.

Analgesicos

Primer medicamento AINES-Morfina

MANEJO INTEGRAL
Nutricion
Paciente con >30% SCTQ se inicia NPT precoz. Evitar aplanamiento microvellosidades. Evitar la traslocacion bacteriana. Recuperar estado de salud del paciente.

MANEJO INTEGRAL
Rehabilitacion fisica
Ejercicios

Presoterapia