Nutrio Enteral

Equipe: Flvio Queiroz Keven Ponte Nadesna Martins Vando Barbosa

Introduo
Terapia de Nutrio Enteral (TNE) um conjunto de procedimentos teraputicos empregados para a manuteno ou recuperao do estado nutricional por meio de nutrio enteral (Waitzberg, 2000).

Keven Ponte

Introduo
Nutrio Enteral (NE) a ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composio definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou no, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentao oral em pacientes desnutridos ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas (RCD n 63, 2000).

Keven Ponte

Introduo
O TGI deve ser utilizado sempre que possvel. NE x NPT
Trofismo intestinal; Sistema imunolgico intestinal; Translocao bacteriana; Resposta inflamatria; Custo e praticidade.
Keven Ponte

Introduo
Avano Tecnolgico
Sondas Cateteres Bolsas Bombas de infuso Agulhas e conectores

Reduo de complicaes Alimentao por sonda mais fcil e aceitvel Previso das interaes entre medicamentos e nutrientes
Keven Ponte

Indicaes
Desnutrio Risco de desnutrio TGI total ou parcialmente funcionante
Estado de conscincia e risco de aspirao; Comodidade do paciente; Condies de absoro e doena do TGI; Durao do tratamento.
Keven Ponte

Indicaes da Terapia Nutricional Enteral em adultos

Pacientes que no podem se alimentar

Indicaes

Pacientes com ingesto oral insuficiente

Pacientes nos quais a alimentao comum produz dor e/ou desconforto

Pacientes com disfuno do TGI

Inconscincia Anorexia nervosa Leses orais AVC Neoplasias Doenas desmielinizantes Trauma Septicemia Alcoolismo crnico Depresso grave Queimaduras Doena de Crohn Colite ulcerativa Carcinoma do TGI Pancreatite Quimioterapia Radioterapia Sndrome de m absoro Fstula Sndrome do intestino curto

Keven Ponte

Contra-Indicaes
Obstruo mecnica do TGI; Disfuno do TGI ou condies que requerem repouso intestinal; Vmitos e diarria grave; Refluxo gastro-esofgico intenso; Instabilidade hemodinmica; Fstulas entero-cutneas de alto dbito; Hemorragia GI severa; Enterocolite severa; Pancreatite aguda grave; Doena terminal.
Keven Ponte

Vias de Acesso
Oral Por sonda
Naso/orogstrica Naso/oroenteral: duodeno ou jejuno

Ostomias
Esofagostomia cervical Gastrostomia Gastrostomia com avano at o jejuno Jejunostomia com cateter ou com sonda

Keven Ponte

Vias de Acesso
Sonda nasoenteral x Ostomia Intragstrica x Ps-pilrica Considerar:
Facilidades tcnicas Rotinas de administrao Alteraes orgnicas e/ou funcionais

Tcnicas de acesso enteral:

s cegas Endoscopia Radioscopia Laparoscopia Cirrgica.

Keven Ponte

Vias de Acesso
Localizao Gstrica
Vantagens Maior Tolerncia a frmulas variadas Boa aceitao de frmulas hiperosmticas Progresso mais rpida para alcanar o valor calrico total ideal Introduo de grandes volumes Fcil posicionamento da sonda Desvantagens Alto risco de aspirao Sada acidental da sonda nasoenteral devido a tosse, nuseas ou vmitos

Keven Ponte

Vias de Acesso
Localizao Duodeno e Jejunal
Vantagens Menor risco de aspirao Maior dificuldade de sada acidental da sonda Permite nutrio enteral quando a alimentao gstrica inconveniente ou inoportuna Desvantagens Risco de aspirao em pacientes que tm mobilidade alterada ou alimentao noite Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gstrico Requer dietas normo ou hipoosmolares

Keven Ponte

 provvel que o progresso da doena cause deficincia nutricional? Sim O paciente est desnutrido ou corre alto risco de desnutrio? Sim A preveno ou o tratamento da desnutrio melhoraria o prognstico e a qualidade de vida? Sim Quais so as necessidades hdricas, calricas, de minerais e de vitaminas, e o TGI est funcionante? Sim As necessidades podem ser alcanadas por meio de alimentos orais e suplementos lquidos? Sim No Nutrio Parenteral + Nutrio Enteral, ou Nutrio Parenteral Total. No Os riscos e o desconforto do suporte nutricional superam os benefcios em potencial. Explicar as conseqncias ao paciente ou seu representante legal. Apoiar o paciente com medidas gerais de conforto.

No

Manter sob vigilncia, com avaliao clnica freqente.

Nutrio Enteral

Keven Ponte

Nutrio Enteral

Durao < 4 semanas Risco de aspirao? Sim Ps-pilrica No Gstrica

Durao > 4 semanas

Risco de aspirao? Sim Ps-pilrica

Alto risco cirrgico? No Sim Jejunostomia cirrgica ou laparoscpica Sim Gastrostomia endoscpica No

Gstrica
Endoscopia possvel? No Gastrostomia cirrgica ou laparoscpica

Jejunostomia local cirrgica ou laparoscpica

Gastrojejunostomia endoscpica

Keven Ponte

Frmulas Enterais
Conhecer as exigncias especficas do paciente. Conhecer a composio exata da frmula. Considerar condies individuais do paciente. Tipos:
Dietas no-industrializadas, caseiras ou artesanais; Dietas industrializadas: em p para reconstituio; lquidas semiprontas para uso; lquidas prontas para o uso. Frmulas especiais para doenas: renal, heptica, pulmonar, trauma/estresse, imunossupresso, intolerncia glicose, distrbios digestivos e absortivos.

Keven Ponte

Classificao das complicaes da TNE

Gastrintestinais

Metablicas

Mecnicas

Infecciosas Respiratrias Psicolgicas

Nuseas Vmitos Estase gstrica RGE Distenso abdominal, clicas empachamento, flatulncia Diarria/Obstipao Hiperidratao/Desidratao Hiperglicemia/Hipoglicemia Anormalidades de eletrlitos Alteraes da funo heptica Eroso nasal e necrose Abscesso septonasal Sinusite aguda, rouquido, otite Faringite Esofagite, ulcerao esofgica, estenose Fstula traqueoesofgica Ruptura de varizes esofgicas Obstruo da sonda Sada ou migrao acidental da sonda Gastroenterites por contaminao microbiana no
preparo, nos utenslios e na administrao da frmula Aspirao pulmonar com sndrome de Mendelson (pneumonia qumica) ou pneumonia infecciosa Ansiedade Depresso Falta de estmulo ao paladar Monotonia alimentar Insociabilidade Inatividade

Complicaes

Keven Ponte

Cuidados no Preparo da NE
Dietas enterais: excelente meio para crescimento de microorganismos. complicaes hospitalizao risco de mortalidade. O controle da estrutura fsica e dos processos de preparo, distribuio e administrao devem garantir o nvel de qualidade da dieta enteral.

Keven Ponte

Cuidados no Preparo da NE
Resoluo RCD n 63, ANVS, MS, 6/7/00: normas para a indicao, preparo e administrao de NE. Preparo e administrao da NE seguindo as normas de biossegurana e com os procedimentos de Boas Prticas de Fabricao: contaminao de 53%2% (Menndez e cols., 1996).

Keven Ponte

Cuidados no Preparo da NE
Estrutura Fsica
Adequada para o preparo de NE e assegurar a qualidade do preparo. Superfcies lisas, sem fendas, lavveis. Pisos lisos, impermeveis, resistentes. A rea de Preparo deve ter os seguintes setores:
Recepo da prescrio; Limpeza e sanitizao dos insumos; Vestirios; Preparo e envase da NE; Armazenagem das misturas enterais preparadas; Dispensao e distribuio.

Keven Ponte

Cuidados no Preparo da NE
Estrutura Fsica
Sala de preparo e envase da NE deve possuir duas passagens diferentes, uma para entrada de insumos limpos e uma para sada de NE. A entrada nesse setor s deve ser possvel atravs do vestirio. A rea de armazenagem deve ter capacidade suficiente para assegurar a armazenagem organizada dos insumos, materiais de embalagem e NE industrializadas. Para movimentar os itens do depsito, deve ser estabelecido o sistema first in first out. A conservao das frmulas enterais preparadas deve garantir o respeito s condies exigidas de temperatura, umidade etc.

Keven Ponte

Preparo e Controle da NE
Normas referentes nutrio enteral (Ministrio da Sade)
Aquisio e recepo de insumos Avaliao da prescrio de NE Preparo (tcnica assptica) Controle de qualidade: testes fsicos e microbiolgicos Validao dos processos

Vando Barbosa

Aquisio, Recepo e Armazenagem de Insumos

Estabelecer as especificaes tcnicas dos insumos necessrios ao preparo da NE Solicit-los a provedores qualificados Adquirir as quantidades apropriadas Recipientes isentos de microorganismos, atxicos e compatveis com a NE Inspeo documentada no ato da recepo Armazenagem (preservar integridade)

Vando Barbosa

Avaliao da Prescrio
Antes da manipulao, deve-se avaliar a viabilidade e a compatibilidade dos componentes e as concentraes mximas dos nutrientes

Vando Barbosa

Preparo das Dietas Enterais

Deve seguir tcnica assptica, com procedimentos escritos e validados Todas as embalagens de insumos, as frmulas enterais industrializadas e os recipientes devem estar limpos antes de serem introduzidos na sala de manipulao Verificar se a identificao do paciente corresponde formulao prescrita

Vando Barbosa

Controle de Qualidade
Depois da manipulao, a frmula enteral deve ser submetida a controles fsicos: inspeo visual(precipitados, separao de fases, alterao da cor) Verificar a preciso das informaes constantes no rtulo
Vando Barbosa

Controle de Qualidade
Controle microbiolgico: as amostras devem ser estatisticamente representativas e devem ser fixados limites microbiolgicos
<100 unidades formadoras de colnias(UFC)/g antes da administrao
<1000 germes aerbios mesfilos ao final da administrao
Vando Barbosa

Controle de Qualidade
Coliformes, Escherichia coli, Staphilococus aureus e Clostrdium perfringens abaixo de 3 UFC/g Listeria monocy togenes, Salmonella Sp e Yersinia enterocolitica ausentes

A regulamentao brasileira recomenda reservar uma amostra de cada sesso de preparo como contraprova, durante 72 horas depois da data de vencimento estabelecida
Vando Barbosa

Controle Microbiolgico do Processo

Controle ambiental e do pessoal envolvido (garantir a qualidade microbiolgica do local) Avaliar periodicamente a sala de manipulao de NE (garantir a qualidade das preparaes) Descontaminar, antes e depois de cada manipulao, todas as superfcies de trabalho Verificar e o procedimento de lavagem das mos e antebraos

Vando Barbosa

Rotulagem e Envase da NE
Estabelecer procedimentos operacionais escritos para a rotulagem e envase da NE A integridade do rtulo deve ser mantida, permitindo sua perfeita identificao desde a conservao, transporte e at a aplicao no paciente
Vando Barbosa

Rotulagem e Envase da NE
No rtulo, devem constar as seguintes informaes: nome do paciente, nmero do leito, nmero do pronturio, composio de todos os componentes, volume total, velocidade de administrao, via de acesso, data e hora de preparo, prazo de validade, nmero de controle seqencial e nome do tcnico responsvel
Vando Barbosa

Conservao e Transporte
Conservar as dietas de NE preparadas, em refrigerador exclusivo, a temperatura de 2C a 5C Seguir as recomendaes do fabricante para conservao e transporte da frmula enteral industrializada
Vando Barbosa

Preparo das Dietas Lquidas e Em P

Equipamentos higienizados (evitar contaminao) Usar gua potvel filtrada Pesar o p corretamente Homogeneizar a frmula e filtrar a soluo Acondicionar o produto Controle de qualidade Rotulagem e distribuio

Vando Barbosa

Interao MedicamentoNutrientes em Nutrio Enteral

Definio: Aparecimento de um efeito farmacolgico de intensidade maior ou menor que a esperada, conseqncia da presena de nutrientes e medicamentos.

Antnio Flvio

Interao MedicamentoNutrientes em Nutrio Enteral

A maioria dos pacientes submetidos terapia nutricional, enteral ou parenteral, recebem simultaneamente medicamentos. importante alcanar a melhor resposta clnica para o paciente. Avaliar os fatores que podem modificar as respostas farmacolgicas esperadas.

Antnio Flvio

Interao Medicamento-Nutrientes em Nutrio Enteral

Classificao Conforme o Mecanismo Primrio

Interaes medicamento-nutrientes farmacocinticas.
Absoro gastrintestinal Distribuio corporal Processos metablicos Excreo renal

Interaes farmacodinmicas
Alterao quantitativa do efeito farmacolgico Alterao qualitativa da resposta/toxicidade

Antnio Flvio

Interao Medicamento-Nutrientes em Nutrio Enteral

Tipos de Incompatibilidade
Farmacolgicas Farmacuticas Farmacocinticas Fsico-Qumicas Fisiolgicas

Antnio Flvio

Interao Medicamento-Nutrientes em Nutrio Enteral

Tipos de Incompatibilidade
Farmacolgicas
So as mais freqentes Ocorrem devido a modificao no mecanismo de ao dos farmacos, quando administrados junto com NE.
Alteram a tolerncia do paciente dieta.

Farmacolgicas
Farmacuticas Farmacocinticas Fsico-Qumicas Fisiolgicas

Antnio Flvio

Interao Medicamento-Nutrientes em Nutrio Enteral

Tipos de Incompatibilidade
Farmacolgicas (Exemplos)
Uso prolongado de cimetidina: a absoro gstrica de ferro e vitamina B12 Agentes procinticos (metoclopramida, cisprida): a motilidade gastrintestinal produzindo clicas e diarrias. Warfarina (terapia anticoagulante): pode ser antagonizado por altos teores de vitamina K na dieta. Drogas antilipemiantes (levostatina): dieta rica em lipdios se ope ao seu efeito.
Farmacolgicas
Farmacuticas Farmacocinticas Fsico-Qumicas Fisiolgicas

Antnio Flvio

Interao Medicamento-Nutrientes em Nutrio Enteral

Tipos de Incompatibilidade
Farmacuticas
Alterao do efeito teraputico devido a modificao da forma farmacutica do medicamento. Causadas pela triturao de comprimidos com revestimento entrico ou pela abertura de cpsulas de liberao lenta para passar o contedo por sonda.
Farmacolgicas

Farmacuticas
Farmacocinticas Fsico-Qumicas Fisiolgicas

Antnio Flvio

Interao Medicamento-Nutrientes em Nutrio Enteral

Tipos de Incompatibilidade
Farmacuticas
Reduo ou aumento da taxa de absoro do medicamento. Aumento da ao, toxicidade ou reaes adversas.
No triturar medicamentos:
Com revestimento entrico (aspirina) De liberao retardada (teofilina) Comprimidos efervescentes (Vit. C) Capsulas gelatinosa (nifedipina)

Farmacolgicas

Farmacuticas
Farmacocinticas Fsico-Qumicas Fisiolgicas

Antnio Flvio

Interao Medicamento-Nutrientes em Nutrio Enteral

Tipos de Incompatibilidade
Farmacinticas
A nutrio enteral afeta os processos de liberao, absoro, distribuio, metabolismo e excreo dos medicamentos.

Farmacolgicas Farmacuticas

Farmacocintica
Fsico-Qumicas Fisiolgicas

Antnio Flvio

Interao Medicamento-Nutrientes em Nutrio Enteral

Tipos de Incompatibilidade
Farmacinticas (Exemplos)
Diurticos de ala (furosemida): a excreo de Na+, Cl-, Mg2+ e Ca2+ Diurticos tiazidicos: excreo de eletrlitos e excreo de Ca2+, devido ao aumento da reabsoro renal Antilipemiantes e quelantes de c. biliares: adsorvem vitaminas lipossolveis.
Farmacolgicas Farmacuticas

Farmacocintica
Fsico-Qumicas Fisiolgicas

Antnio Flvio

Interao Medicamento-Nutrientes em Nutrio Enteral

Tipos de Incompatibilidade
Farmacinticas (Exemplos)
Hipoalbuminemia com medicamentos que se ligam fortemente s protenas plasmticas: a frao livre do medicamento e portanto seu efeito. Dieta rica em protenas e pobre em carboidratos: o metabolismo heptico da teofilina e seu nvel srico.
Farmacolgicas Farmacuticas

Farmacocintica
Fsico-Qumicas Fisiolgicas

Antnio Flvio

Interao Medicamento-Nutrientes em Nutrio Enteral

Tipos de Incompatibilidade
Farmacinticas (Precaues)
Medicamentos que exigem meio cido para sua absoro (sucralfato, cetoconazol, anticidos), preciso confirmar se a extremidade distal da sonda se encontra realmente no estmago.
Farmacolgicas Farmacuticas

Farmacocintica
Fsico-Qumicas Fisiolgicas

Antnio Flvio

Interao Medicamento-Nutrientes em Nutrio Enteral

Tipos de Incompatibilidade
Fsico-Qumicas
Ocorre quando o medicamento administrado junto com a frmula enteral e provoca alteraes da textura da mesma por formao de grnulos ou gel. Isso pode causar prejuzo da absoro do medicamento e/ou do nutriente por quelao, alterao na consistncia e viscosidade da dieta, ou obstruo da sonda.
Farmacolgicas Farmacuticas Farmacocinticas

Fsico-Qumicas
Fisiolgicas

Antnio Flvio

Interao Medicamento-Nutrientes em Nutrio Enteral

Tipos de Incompatibilidade
Fsico-Qumicas (Exemplo)
Sais de K+: obstruo da sonda Carbamazepina: perde-se cerca de 10% da quantidade administrada por adsoro s paredes da sonda. Ciprofloxacina: menor biodisonibilidade quando administrada com nutrientes ou jejum Soluo de sulfato ferrosos: formao de gel Anticidos (sais de alumnio): precipitao das protenas
Farmacolgicas Farmacuticas Farmacocinticas

Fsico-Qumicas
Fisiolgicas

Antnio Flvio

Interao Medicamento-Nutrientes em Nutrio Enteral

Tipos de Incompatibilidade
Para evitar os mecanismos fsico-qumicos e farmacuticas:
Cuidado com o dimetro da sonda: quando menor de 2mm, embora mais confortvel para o paciente, ocorre obstrues com mais facilidade. No administrar nenhum medicamento pela sonda ao mesmo tempo que a dieta. Se forem vrios medicamentos, administrar cada um em separado.
Farmacolgicas Farmacuticas Farmacocinticas

Fsico-Qumicas
Fisiolgicas

Antnio Flvio

Interao Medicamento-Nutrientes em Nutrio Enteral

Tipos de Incompatibilidade
Fisiolgicas
Aes no farmacolgicas do medicamento. Podem provocar:
Alterao da saliva e do paladar, devido a excreo dos medicamentos na saliva. Irritao da mucosa, nuseas, vmitos e sangramentos por alteraes da motilidade intestinal. Alterao do apetite.
Farmacolgicas Farmacuticas Farmacocinticas Fsico-Qumicas

Fisiolgicas

Antnio Flvio

Interao Medicamento-Nutrientes em Nutrio Enteral

Tipos de Incompatibilidade
Fisiolgicas (Exemplos)
Antidepressivos tricclicos (amitriptilina): reduo da produo de saliva (cries, boca seca, glossite e estomatite) Tetraciclina: destruio das bactrias orais com crescimento de fungos na cavidade oral e no trato digestivo superior (candidiase) Anti-neoplsicos (cisplatina): dano s clulas de replicao rpida (glossite e estomatite). Antibiticos (ciprofloxacina): destruio das bactrias intestinais (crescimento de C. difficile podendo levar colite pseudomembranosa).
Farmacolgicas Farmacuticas Farmacocinticas Fsico-Qumicas

Fisiolgicas

Antnio Flvio

Interao Medicamento-Nutrientes em Nutrio Enteral

Consideraes
Os mecanismos dessas interaes so complexos e tanto os farmacuticos, quanto profissionais de enfermagem, nutricionistas e mdicos so responsveis por garantir que a nutrio enteral no interfira negativamente no sucesso do tratamento medicamentoso.

Antnio Flvio

Administrao de Medicamentos por Sonda

As sondas so utilizadas para administrao de medicamentos e nutrientes. As sondas enterais podem ser colocadas no estmago ou no jejuno atravs do nariz ou diretamente na parede abdominal. So utilizadas tcnicas endoscpicas, radiolgicas ou cirrgicas para a implantao da sonda.
Nadesna Martins

Administrao de Medicamentos por Sonda

- Pequeno calibre Sondas - Grande calibre - De luz dupla Tipos de sondas:
Nasogstrica Nasojejunal De gastrostomia De jejunostomia De gastrojejunostomia combinada

Nadesna Martins

Administrao de Medicamentos por Sonda

Os medicamentos administrados por sonda podem ser lquidos ou slidos As formas farmacuticas lquidas so as mais adequadas A administrao de lquidos com osmolalidade maior que 600mOsm/kg atravs de uma sonda nasojejunal ou de jejunostomia podem produzir ou agravar a diarria

Nadesna Martins

Administrao de Medicamentos por Sonda

Para administrar medicamentos com formas farmacuticas slidas preciso triturar o comprimido e misturar com gua ou abrir as cpsulas de gelatina e dissolver em gua.

OBS: Recomenda-se lavar a sonda a fim de evitar obstruo e reduzir as incompatibilidades e infeces; Evitar a administrao simultnea de dois ou mais medicamentos; Administrar primeiro as formas lquidas e depois as mais densas. Nadesna Martins

Concluso
O preparo da NE deve ser feito em rea especfica e com instalaes especialmente destinadas para este fim, para evitar o risco de contaminao e garantir a administrao adequada dos nutrientes de que o paciente necessita. Devem-se estabelecer mtodos que permitam identificar os grupos de frmacos com risco potencial e os pacientes nos quais as conseqncias clnicas da interao entre nutrientes e medicamentos sejam significativas. Nadesna Martins

Obrigado!