Cardiologia

ARRITMIAS CARDACAS
2006
DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN
Murilo Gurios Bittencourt
Cardiologia
Arritmias Cardacas
Uma arritmia cardaca uma
anormalidade na freqncia,
regularidade ou na origem do
impulso cardaco, ou uma
alterao na sua conduo
causando uma seqncia
anormal da ativao miocrdica.
Cardiologia
O Sistema de Conduo
Cardaco
N sinusal
N atrioventricular
Tratos internodais
Sistema His-Purkinje
NS
NAV
P
R
Q S
T
PRi
HEINISCH, RH
Cardiologia
Conduo do Estmulo
Cardaco
Origina-se nas cls. P do n
sinusal
Atinge os tratos internodais
e a musc. Atrial (2)
Sofre importante retardo no
n AV (3)
Acelera-se no feixe de His (4)
Conduz-se rapidamente nas
fibras de Purkinje (5)
A musculatura ventricular
ativada pela superfcie
endocrdica donde se
espraia ao epicrdio


Cardiologia
Tipos de Potencial de Ao
Rpido


Lento
Cardiologia
Propagao do Estmulo Cardaco
Cardiologia
Mecanismos desencadeantes
das Arritmias Cardacas
Alteraes na automaticidade
normal

Automaticidade anormal

Mecanismo de reentrada
Cardiologia
Mecanismos Desencadeantes
das Arritmias Cardacas
Reentrada
A
B
C
HEINISCH, RH
Cardiologia
Eletrocardiograma
Sempre deve ser feito durante os sintomas de
uma potencial arritmia
Pode identificar arritmias e bloqueios cardacos
As arritmias freqentemente so paroxsticas
e o ECG fora da crise pode ser normal
O ECG pode no detectar a arritmia, mas sugerir
a sua origem por:
Presena de via anmala
Sinais incipientes de toxicidade medicamentosa
Prolongamento do QT por antiarrtmicos
Cardiologia
Teste Ergomtrico
A principal indicao para evidenciar
isquemia no esforo (Teste de stress
miocrdico)
Permite a identificao de arritmias induzidas
pelo esforo
Empregado tambm para avaliar o prognstico
de uma arritmia .
A no acentuao da arritmia pelo esforo
um sinal de bom prognstico
Cardiologia
Teste Ergomtrico
ALTERAES ISQUMICAS
Cardiologia
Teste Ergomtrico
ARRITMIAS INDUZIDAS PELO ESFORO
Cardiologia
Holter
Gravao do ritmo cardaco por 24/48h
2 a 3 derivaes
Permite anlise contnua do ritmo cardaco
Identifica arritmias paroxsticas
Quantifica batimentos normais e anormais
Permite correlacionar sintomas com alteraes
do ritmo e bloqueios
Avalia efeito de antiarritmicos
Detecta episdios de isquemia miocrdica
Cardiologia
Monitor de Eventos
(Looper)
Permite registro de arritmias
sintomticas por tempo longo
(30dias)
O paciente aciona o gravador no
momento do evento

Cardiologia
Tilt Test
Head up Tilt table test, Tilt teste ou Teste de
inclinao ortosttica passiva
Consiste em inclinar o paciente em um
ngulo definido, com a cabea para cima
Empregado para o diagnstico de sncope
vasovagal
Resposta clssica na sncope vasovagal
Queda abrupta na P.A. e FC
Cardiologia

Tilt Test
FUNDAMENTOS
Indivduos susceptveis apresentam
comprometimento dos mecanismos
compensatrios do controle da presso
arterial a nvel de microcirculao,
favorecendo o desencadeamento de
hipotenso e bradicardia neuromediadas
ao longo da exposio ao estresse postural
Cardiologia
Tilt Test
PROTOCOLO
Medida da PA e FC de minuto em minuto
Paciente deitado por 10min.
Mesa inclinada a 80
0
( head up legs
down) por 60 min.
O teste pode ser potencializado por
nitroglicerina ou isoproterenol

Cardiologia
Tilt Test

RESPOSTA VASOVAGAL
Cardiologia
Sncope
A ANAMNESE e o exame fsico so
fundamentais para o diagnstico
Podem no contribuir para identificar a causa
Causas mais comuns
Cardiovasculares
Vasovagal- a causa mais comum de sncope
Bradiarritmias
Taquiarritmias
Psicognica
Neurolgica
Cardiologia
Sncope vasovagal
(Desmaio comum)
Causa mais comum de sncope
Fatores precipitantes
dor
trauma
ficar muito tempo em p
A estimulao vagal ocasiona hipotenso e
bradicardia
tontura, nasea, zumbido
palidez
viso borrada
sncope - olhos abertos com pupilas dilatadas

Cardiologia
Estudo Eletrofisiolgico
Consiste na colocao de eletrodos
intracardacos para registro e estimulao
miocrdica objetivando o diagnstico e
tratamento de arritmias e bloqueios cardacos
Principais indicaes
Taquicardia supraventricular
Taquicardia ventricular
Bloqueios A/V
Sncope de causa desconhecida
Cardiologia
Tcnica percutnea que permite a eliminao de
arritmias pela destruio trmica (por RF) do tecido
responsvel pelo foco arritmgeno
geralmente realizado em conjunto com o estudo
eletrofisiolgico diagnstico
Indicaes:
Taquicardia supraventricular
Flutter atrial
Fibrilao atrial (casos selecionados)
Taquicardia ventricular
Ablao por Cateter de
Radiofrequncia
Cardiologia
Ritmo Sinusal
Diagnstico Eletrocardiogrfico
Ondas P precedendo cada QRS
Enlace A/V
Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS)
Freqncia entre 60 e 100 bpm
P entre +30

e +90




Cardiologia
Taquicardia Sinusal
Fisiolgica
Infncia, Exerccio, Ansiedade, Emoes

Farmacolgica
Atropina, Adrenalina, | agonistas
Caf, Fumo, lcool

Patolgica
Choque, Infeces, Anemia, Hipertireoidismo,
Insuficincia Cardaca

Cardiologia
Taquicardia Sinusal
Diagnstico Clnico
Palpitaes, no ocorrem falhas
Associada causa desencadeante
Incio e trmino no abruptos
Exame fsico
Taquicardia
B
1
com intensidade constante

Cardiologia
Taquicardia Sinusal
Diagnstico Eletrocardiogrfico
Freqncia acima de 100 spm
Ritmo regular
Enlace A/V
Cardiologia
Bradicardia Sinusal
Fisiolgica
Atletas
Qualquer pessoa durante o sono
Farmacolgica
Digital
Morfina
| bloqueadores
Patolgica
Estimulao vagal pelo vmito
Hipotireoidismo
Hipotermia
Fase aguda do IAM inferior

Cardiologia
Bradicardia Sinusal
Diagnstico Clnico
Geralmente assintomtica
Quando acentuada pode causar
tonturas e sncope
Exame fsico
Bradicardia
A FC aumenta com o exerccio
(flexes no leito)

Cardiologia
Bradicardia Sinusal
Diagnstico Eletrocardiogrfico
Freqncia cardaca abaixo de 60 spm
Ritmo regular
Enlace A/V
Cardiologia
Arritmia Sinusal
Variao entre dois batimentos
acima de 0,12 sec.
Geralmente tem relao com a
respirao
Arritmia sinusal respiratria
Comum em crianas
No necessita tratamento
Mais raramente pode no ter relao
com a respirao
Pode ser manifestao de Doena
Degenerativa do N Sinusal ( Sick Sinus
Sindrome)
Cardiologia
Arritmia Sinusal Respiratria
Assintomtica
Variao da FC com a respirao
Acelera-se na Inspirao
Diminui na Expirao
Na apnia a FC fica regular
Comum em crianas
No patolgica
No necessita tratamento

Cardiologia
Extrassstoles
Batimentos precoces que se originam fora
do marca passo sinusal
Manifestaes clnicas
Assintomticas
Palpitaes, falhas, soco no peito
Exame fsico
Sstole prematura geralmente sem onda de
pulso
Pausa prolongada ps extrassstole,
seguida por B
1
de intensidade maior
A origem das extrassstoles s pode ser
identificada pelo ECG

Cardiologia
Extrassstole Atrial
Diagnstico Eletrocardiogrfico
Ritmo irregular
Onda P de morfologia diferente da onda P
sinusal ocorrendo antes do batimento sinusal
esperado
As extrassistoles que se originam no mesmo
foco tem morfologia semelhante ( a anlise deve
ser feita na mesma derivao)
O complexo QRS geralmente normal


Cardiologia
Comum em pessoas normais
Desencadeada por tenso emocional, caf,
fumo lcool
Eventualmente pode iniciar
Flutter atrial
Fibrilao atrial
Taquicardia Paroxstica Supraventricular
Tratamento
Retirar caf, fumo, lcool
Medicamentos quando:
Causar desconforto importante
Desencadear arritmias mais srias

Extrassstole Atrial
Cardiologia
Extrassstole Juncional ou
Nodal
Diagnstico Eletrocardiogrfico
Ritmo irregular
Onda P:
Geralmente ocorre despolarizao atrial
retrgrada, portanto temos onda P negativa em
D
2
, D
3
, aVF
Pode ocorrer antes, durante ou aps o QRS,
dependendo do local de origem da extrasssstole
no n AV
Pode estar ausente
O complexo QRS geralmente normal



Cardiologia
Extrassstole Juncional ou
Nodal
Bem menos comum que a extrasstole atrial
Desencadeada por tenso emocional, caf,
fumo lcool
Eventualmente pode iniciar
Flutter atrial
Fibrilao atrial
Taquicardia Paroxstica Supraventricular
Tratamento
Retirar caf, fumo, lcool
Medicamentos quando:
Causarem desconforto importante
Desencadearem arritmias mais srias


Cardiologia
Extrassstole Ventricular
um batimento precoce que se origina nos
ventrculos
comum em pessoas normais e no tem
mau prognstico
Quando ocorre como manifestao de uma
cardiopatia pode aumentar o risco de morte
sbita
Nas sndromes coronarianas agudas pode
levar a fibrilao ventricular
Quando associada a medicamentos ex.
intoxicao digitlica pode levar a um ritmo
letal
Cardiologia
Extrassstole Ventricular
Diagnstico Eletrocardiogrfico
Ritmo irregular
Onda P sinusal geralmente est oculta pelo
QRS, ST ou onda T da extrassstole
O complexo QRS
Precoce
Alargado, com mais de 0,12 sec
Morfologia bizarra
O segmento ST e onda T geralmente tem
polaridade oposta ao QRS
Cardiologia
Extrassstole Ventricular

Extrasstole Ventricular Monomrfica

Extrasstole Ventricular Polimrfica
Cardiologia
Perodo Refratrio
Cardiologia
Extrasstole ventricular Precoce
(R em T) Iniciando uma Taquicardia
Ventricular
Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T)
A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular
Observe que a morfologia do QRS das EV o
mesmo da TV
Cardiologia
Extrasstole Ventricular em
Salva
Cardiologia
Tratamento da Extrassistolia
Ventricular
Pessoas normais
No necessitam tratamaneto
Betabloqueadores para tratar os sintomas
Intoxicao digitlica
Monitorizao
Cloreto de Potssio oral / IV
Antiarrtmicos
Lidocana
Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min at a
supresso da arritmia (DM 1,gr)
Miocardiopatias
Tratar arritmias sintomticas
Amiodarona ?
Cardiologia
Tratamento da Extrassistolia
Ventricular
Pessoas normais
No necessitam tratamaneto
Betabloqueadores para tratar os sintomas
Intoxicao digitlica
Monitorizao
Cloreto de Potssio oral / IV
Antiarrtmicos
Lidocana
Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min at a
supresso da arritmia (DM 1,gr)
Miocardiopatias
Tratar arritmias sintomticas
Amiodarona ?
Cardiologia
Tratamento da Extrassistolia
Ventricular
Pessoas normais
No necessitam tratamaneto
Betabloqueadores para tratar os sintomas
Intoxicao digitlica
Monitorizao
Cloreto de Potssio oral / IV
Antiarrtmicos
Lidocana
Difenilhidantoina IV |100mg IV de 5 em 5 min at a
supresso da arritmia (DM 1,gr)|
Miocardiopatias
Tratar arritmias sintomticas
Amiodarona ?
Cardiologia
Tratamento da Extrassistolia
Ventricular
Pessoas normais
No necessitam tratamaneto
Betabloqueadores para tratar os sintomas
Intoxicao digitlica
Monitorizao
Cloreto de Potssio oral / IV
Antiarrtmicos
Lidocana
Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min at a
supresso da arritmia (DM 1,gr)
Miocardiopatias
Tratar arritmias sintomticas
Amiodarona ?
Cardiologia
Taquicardia Supraventricular
Inclui a Taquicardia Atrial e a Taquicardia
Juncional paroxsticas
O mecanismo a reentrada nodal iniciada
por uma extrassitole atrial / juncional com
conduo AV prolongada, representada no
ECG por um PR longo
Ocorre em pessoas normais e em diversas
cardiopatias
freqente em pacientes com Sndrome de
Wolff Parkinson White


Cardiologia
Sndrome de Wolff Parkinson
White
Vias anmalas de
conduo AV
(Feixes de Kent)
PR curto
Onda Delta
Pacientes
assintomticos
Crises de TPSV

S. de Wolff Parkinson White
Observar PR curto e onda Delta
Cardiologia
Wolff Parkinson White
Cardiologia
Sndrome de Wolff Parkinson
White
Cardiologia
Mecanismos Desencadeantes
das Arritmias Cardacas
Reentrada
A
B
C
HEINISCH, RH
Cardiologia
Taquicardia Supraventricular
Assintomticos no intervalo das crises
Crises abruptas, durao varivel
Exame fsico
FC alta, acima de 160 bpm.
B
1
com fonese constante
Ritmo regular
Repercusses dependem da FC e do miocrdio
Isquemia cardaca
Infarto do Miocrdio
Edema agudo de pulmo
Cardiologia
Taquicardia Supraventricular
Diagnstico Eletrocardiogrfico
FC entre 160 e 240 bpm
Ritmo regular
QRS geralmente normal
Onda P
Taquicardia Atrial Onda P de morfologia diferente da
P sinusal
Taquicardia juncional
Ausncia de Onda P
Onda P negativa em D
2
D
3
aVF



Tratamento da Taquicardia
Supraventricular
TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR
MANOBRA
VAGAL
Massagem de seio
carotdeo*
Imerso da face em
gua gelada
Provocar o vmito
ADENOSINA
6MG EV BOLUS

ADENOSINA
12MG ( 2MIN +12mg) EV
VERAPAMIL 5 A 10MG EV
BAIXO
DBITO
CARDIOVERSO ELTRICA
SINCRONIZADA 100J
*AUSCULTAR AS
CARTIDAS ANTES
DA MASSAGEM
Cardiologia
Cardiologia
Taquicardia Paroxstica
Supraventricular
D
1
D
1
Tratamento da Taquicardia
Supraventricular
Sintomas severos ou
Pr-excitao
Sintomas leves
Ausncia de Pr-excitao
Sintomas moderados
Ausncia de Pr-excitao
No necessita
tratamento
ESCOLHA DO PACIENTE
Ablao
com cateter
Ablao
com cateter

Medicamentos
Sem sucesso

Sem sucesso
0
Ferguson JD; di Marco JJ
Circulation.2003;107:1096-99
Cardiologia
Cardiologia
Fibrilao Atrial
muito comum
Etiologia
Valvopatia mitral
H.A.
Cardiopatia isqumica
Tireotoxicose
Pode ocorrer em pessoas normais
Os trios despolarizam-se 400 a 700 vzes/minuto,
como conseqncias:
Perda da contrao atrial (DC 20%)
Formao de trombos atriais embolias
sistmicas e pulmonares


Cardiologia
Fibrilao Atrial
Diagnstico clnico
Por uma complicao
Descompensao de uma ICC
Embolias
Palpitaes
Assintomtico
Exame fsico
Ritmo cardaco irregular
FC varivel
Dficit de pulso (depende da FC)
Desaparece a onda A do pulso venoso






Cardiologia
Fibrilao Atrial
Diagnstico Eletrocardiogrfico
Ausncia da onda P
Presena de onda f (geralmente em V
1
)
Espaos R-R variveis
QRS normal
Cardiologia
Fibrilao Atrial
v
1 (ondas F)
v
1
Caractersticas da Fibrilao Atrial
DETECO
INICIAL
PAROXSTICA
Resoluo
expontnea
(geralmente < de
24 horas)
PERSISTENTE
(Sem resoluo
expontnea)
PERMANENTE* *CARDIOVERSO MAL
SUCEDIDA OU NO
REALIZADA
Cardiologia
Cardiologia
Princpios do Tratamento
da Fibrilao Atrial
Arritmia embolgena
O uso contnuo de anticoagulantes obrigatrio
A reverso da arritmia pode deslocar um
trombo
S tentar reverso aps anticoagular por 40 dias
Nas primeiras horas (24-48) de instalao da
arritmia o risco embolgeno pequeno
Pode-se reverter FA aguda sem anticoagular
previamente
Na dvida se FA aguda CONSIDER-LA
CRNICA

Tratamento da Fibrilao Atrial
SINUSAL FA FA
FA CRNICA

ALTA SEM
MEDICAO

ANTIARRTMICOS
ANTICOAGULANTE?
FA AGUDA
(< DE 48 H )
PACIENTE INSTVEL
CARDIOVERSO
SINCRONIZADA 100J
AMIODARONA EV
ANTICOAGULANTE
WARFARIN
MANTER RNI 2,0 A 3,O
CARDIOVERSO
SINCRONIZADA
APS 4 SEM DE
ANTICOAGULANTE

?
?
TRATAR
CAUSAS
REVERSVEIS
FIBRILAO ATRIAL
CONTROLAR A FC
AMIODARONA
DIGOXINA
BETABLOQUEADOR
DILTIAZEM
FA CRNICA
(> DE 48 H )
PACIENTE ESTVEL
DOENA ESTRUTURAL ?
SIM NO
RITMO SINUSAL
Cardiologia
Cardiologia
Fibrilao Atrial
D
2


D
2


Cardiologia
Taquicardia Ventricular
Conceito
a ocorrncia de 3 ou mais batimentos de
origem ventricular com freqncia acima de
100 bpm. Geralmente est associada a
cardiopatias graves
Manifestaes clnicas
A repercusso ir depender da disfuno
miocrdica pr existente e da freqncia
ventricular
Pode levar a Fibrilao VEntricular
Exame fsico
FC ao redor de 160 spm
Ritmo regular ou discretamente irregular
Cardiologia
Taquicardia Ventricular
Diagnstico Eletrocardiogrfico
FC: l 100 e 220 spm
Ritmo: regular ou discretamente irregular
Ondas P :
Com FC alta no so vistas
Quando presentes no tem relao com o QRS
QRS: tem a mesma morfologia das extrassstoles
ventriculares

Cardiologia
Tratamento da Taquicardia Ventricular
TAQUICARDIA VENTRICULAR
PACIENTE INSTVEL PACIENTE ESTVEL
CARDIOVERSO ELTRICA
SINCRONIZADA
200J / 300J / 360J
AMIODARONA 150 IV
EM BOLUS EM 10 MINUTOS
OU
LIDOCANA 1,MG/KG IV
EM BOLUS
Cardiologia
Fibrilao Ventricular
A atividade contrtil cessa e o corao
apenas tremula
O dbito cardaco zero, no h pulso, nem
batimento cardaco PARADA CARDACA
No ECG temos um ritmo irregular, sem
ondas P, QRS ou T
FV fina FV grosseira
Cardiologia
Tratamento da Fibrilao
Ventricular
O tratamento a desfibrilao eltrica
A sobrevida depende da precocidade da
desfibrilao
Cada minuto de demora em desfibrilar
equivale a perda de 10% da chance de
reverter ( e de sobrevida do paciente)
H necessidade da disseminao de
desfibriladores automticos que possam ser
operados pr leigos
Cardiologia
Desfibriladores Externos
Automticos
Desfibrilao a Bordo de Aeronaves
Page, RL et al Circulation. 1998; 97: 1429-30. 1998