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Cancro Pulmão
* GLOBOCAN - 2002
Factores de risco
Fumo do tabaco
Responsável por mais de 85% das mortes por cancro do pulmão
Risco aumenta com o numero de cigarros fumados por dia assim
como o número de anos
Risco para o fumador activo e passivo (20% a 30%)
Gás radon
Abestos – responsável por 3 a 4%
Inflamação do pulmão recorrente
Cicatrizes do pulmão por tuberculose
História familiar
Exposição a outros carcinogénios (hidrocarbonetos aromáticos
policiclos, crómio, níquel, compostos de arsénio orgânicos)
Prevenção e rastreio
Mais de 85% são provocados pela inalação voluntário ou passiva do fumo do
tabaco
O fumo passivo é responsável por 20% a 30% dos cancros do pulmão
O fumo do tabaco além dos carcinogénios contem a nicotina que é altamente
viciante
O parar com o tabaco deve ser altamente encorajado
Programas de aconselhamento de comportamento e
Medicamentos para parar o tabaco
Vareniclina, substitutos da nicotina e bupropiona
Cancro do pulmão é a causa líder de morte por cancro a nível mundial
O cancro localizado pode ser tratados com intenção curativa
Cancro do pulmão é candidato a estudos de rastreio
Ensaios de TAC espiral em curso e parecem promissores
Detecção de cancros no estadio I em mais de 80%
Aguardam-se resultados dos ensaios em curso (NLST, I-ELCAP)
Classificação do cancro do pulmão
Cancro do pulmão não pequenas células (NSCLC)
80% a 85 % dos cancros do pulmão
Adenocarcinomas
Carcinomas de células escamosas (epidermoide)
Carcinoma de grandes células
Cancro do pulmão de pequenas células (SCLC)
• Cintilograma ósseo
Não recomendado por rotina para excluir metástases ósseas assintomáticas
Terapêutica inicial
• Doença estadio clínico IA (T1, N0, M0), IB (T2, N0, M0), IIA (T1, N1), IIB (T2, N1)
Doente operável – tipo de comorbilidades presentes
Ressecção cirúrgica e mapeamento dos gânglios do mediastino
Ganglios mediastino positivos detectados durante a cirurgia (N2)
Avaliação adicional de estadiamento, ressecabilidade e modifiação do
tratamento de acordo
Terapêutica inicial
• Doença estadio clínico IIB (T3, N0, M0), IIIA (T1, N2, M0; T2, N2, M0; T3, N1,
M0; T3, N2; M0), IIIB (T4, N0, M0; T4, N1, M0; T4, N2, M0; T1, N3, M0; T2, N3,
M0; T3, N3, M0; T4, N3,M0)
Diferentes opções terapêuticas – cirurgia, RT, e quimioterapia
Fundamental avaliação multidisciplinar
1. Doentes ressecáveis do sulco superior (T3-4, N0-1, M0)
Quimiorradioterapia concomitante seguida de ressecção cirúrgica e
quimioterapia
2. Doentes marginalmente ressecáveis do sulco superior (T3-4, N0-1, M0)
Quimiorradioterapia seguida de reavaliação cirúrgica
3. Tumores irressevaveis do sulco superior (T3-4, N0-1, M0)
Quimiorradioterapia radical
4. Doentes com invasão da parede torácica, vias aéreas proximais, ou mediastino
(T3, N0-1, M0)
Ressecção cirúrgico
Terapêutica inicial
• Doença estadio clínico IIB (T3, N0, M0), IIIA (T1, N2, M0; T2, N2, M0; T3, N1,
M0; T3, N2; M0), IIIB (T4, N0, M0; T4, N1, M0; T4, N2, M0; T1, N3, M0; T2, N3,
M0; T3, N3, M0; T4, N3,M0)
Diferentes opções terapêuticas – cirurgia, RT, e quimioterapia
Fundamental avaliação multidisciplinar
5. Doentes com doença estadio IIIA e gânglios do mediastino (T1-3, N2, M0)
Mediastinoscopia, broncoscopia, RM cerebral, e PET (PET/CT)
Biopsia dos gânglios do mediastino negativa
Cirurgia com reavaliação da ressecabilidade durante a toracotomia
Doença ressecável – ressecção com dissecção dos gânglios do
mediastino
Doença irresecável – tratamento de acordo com o estadio patológico
Gânglios do mediastino positivos (T1-2, N2, M0)
Quimioterapia com ou sem radioterapia de indução seguida
Doentes com excelente resposta - Considerar ressecção cirúrgica
Gânglios do mediastino positivos (T3, N2, M0)
Quimorradioterapia concomitante
Doentes com excelente resposta – considerar ressecção cirúrgica
Terapêutica inicial
6. Tumores no estadio IIIB (T4, N0-2, M0; T1-4, N3, M0)
Grupo heterogénio de apresentações cada qual com abordagem diferente
6.1 Tumores T4 com gânglios do mediastino N0-1
Tumor T4 ressecavel com lesões satélite no mesmo lobulo, N0-1
Ressecção ciúrgica seguida por quimioterapia
Tumor T4 ressecavel (outro que lesões satélite), N0-1
Tratamento similar ao da doença IIIA
Tumores T4 irressecaveis, N0-1, sem derrame pleural ou pericardio
Quimiorradioterapia concomitante, seguida de QT de consolidação
Terapêutica inicial
6. Tumores no estadio IIIB (T4, N0-2, M0; T1-4, N3, M0)
Grupo heterogénio de apresentações cada qual com abordagem diferente
6.2 Tumores com gânglios do mediastino contralaterais (T1-3, N3)
Ressecção cirurgica não é recomendada
Cconfirmação patológica do estados dos gânglios com mediastinoscopia
e outros testes (biópsia dos gânglios supraclaviculares, toracoscopia,
biópsia por agulha, ou mediastinoscopia)
PET, RM cerebral
Testes negativos – tratar de acordo com o estado dos gânglios
Testes positivos – quimiorradioterapia concomitante seguida de QT
de consolidação
Terapêutica inicial
6. Tumores no estadio IIIB (T4, N0-2, M0; T1-4, N3, M0)
Grupo heterogénio de apresentações cada qual com abordagem diferente
6.3 Tumores T4 com gânglios do mediastino N2-3 que são irressecáveis
Ressecção cirúrgica não recomendada
Confirmação do estado patologico dos gânglios N2 e N3
Gânglios negativos – tratamento como doença T4, N0-1
Ganglios mediastino contralaterais ou ipsilaterais positivos
Quimiorradioterapia concomitante com ou sem QT de
consolidação
6.4 Tumores estadio IIIB por derrame pleural ou pericardio
Os derrame pleurais ou pericardiocos são malignos em 90% a 95%
Podem ser relacionados a pneumonite obstrutiva, atelectasia,
obstrução linfática ou venosa, ou embolia pulmonar
Confirmação patologica por toracocentese ou pericardiocentese
Se derrame negativo – tratar de acordo com o T e o N
Derrame positivo – tratar como doenla estadio IV e terapêutica local
(drenagem, pleurodese, janela pericardica)
Terapêutica inicial
• Doença estadio IV (qualquer T, Qualquer N, M1)
Tratamento depende da localiação da metástase
Metástases solitária – cerebral, suprarrenal, pulmão
Investigação de outros locais, incluindo PET
Os achados positivos do PET necessitam de confirmação patológica
ou por outros meios de imagem
1. Metástases cerebral solitária
Ressecção cirirgica, seguida de RT cerebral total ou
Radiocirugia estereotatica isolada ou seguida de RT cerebral total
Tratar o primário de acordo com o T e o N
Considerar quimioterapia adicional
Terapêutica terapêutica
• Doença estadio IV (qualquer T, Qualquer N, M1)
Tratamento depende da localiação da metástase
2. Metástases na suprarrenal solitária
Tumor tumor primário por lado ressecável
Confirmar por biopsia para excluir adenoma da suprarrenal
Ressecção da metastases e do primário
Considerar radiocirurgia
Quimioterapia sistémica
3. Nódulos pulmonares sincronos (pulmão contralateral ou ipsilateral)
Tratar como 2 tumores primários do pulmão
Terapêutica adjuvante
1. Doentes com T1, N0, M0 e com margens cirúrgicas negativas (R0)
Observação
Quimioterapia adjuvante recomendada
Tumores com caraterísticas de alto risco – mal diferenciados, invasão
vascular, ressecção em cunha, margens mínimas
2. Doentes com T1, N0, M0 e com margens cirúrgicas positivas(R1, R2)
Voltar a ressecar ou radioterapia
3. Doentes com T2, N0, M0 e com margens cirúrgicas negativas (Ro)
Quimioterapia adjuvante
4. Doentes com T2, N0, M0 e com margens cirúrgicas positivas(R1, R2)
Voltar a ressecar seguida de quimioterapia ou quimiorradioterapia
Terapêutica adjuvante
5. Doentes com T1-2, N1, M0 e com margens cirúrgicas negativas (Ro)
Quimioterapia
Quimioradioterapia adjuvante recomendada
Doentes com factores adversos – dissecção inadequada dos gânglios do
mediastino, extensão extracapsular, múltiplos gânglios hilares
positivos e margens próximas
6. Doentes com T1-2, N1, M0 e com margens cirúrgicas positivas (R1, R2)
Voltar a ressecar seguida de quimioterapia ou quimiorradioterapia
3. Doentes com doença N2 (descoberto apenas na exploração cirúrgica e
dissecção ganglionar do mediastino) e margens negativas
Quimioterapia ou
Quimiorradioterapia
8. Doentes com doença N2 (descoberto apenas na exploração cirúrgica e
dissecção ganglionar do mediastino) e margens positivas
Quimiorradioterapia
Terapêutica adjuvante
1. Doentes no estadio III ressecados cirurgicamente
Quimioterapia adjuvante
2. Tumores do sulco superior marginalmnte ressecaveis (T3-4, N0-1)
Lesão ressecavel após tratamento inicial – ressecção
Lesão mantém-se irressecavel – radioterapia definitiva seguida de QT
3. Lesões da parede toracica T3, N0-1, M0
Se tratados inicialmente por cirurgia
Margens cirurgicas negativas – quimioterapia adjuvante
Margens cirúrgicas positivas
Voltar a ressecar seguida de quimioterapia ou
Quimiorradioterapia
4. Lesões T3, N0-1, M0 das vias aéreas proximais ou mediastino
Tratamento similar aos T3 na parede torácica
Terapêutica adjuvante
13.Doença no estadio IIIA e gânglios do mediastino positivos (T1-2, N2)
Não progressão após tratamento inicial
Cirurgia com ou sem quimioterapia
RT pós-operatória se não usada no pré-operatório
Doença progressiva e volume dos gânglios N2 impedem a ressecção
RT (se não dada previamente) com ou sem quimioterapia
14.Doença no estadio clínico IIIB (T4, N0-1, M0)
Terapêutica inicial quimiorradioterapia concomitante ou quimioterapia
Cirurgia
Margens negativas – quimioterapia adjuvante com ou sem RT
Margens positivas (R1 ou R2)– quimiorradioterapia concomitante,
seguida de quimioterpia
3. Doença no estadio clínico IIIB (T1-3, N3, M0)
Quimiorradioterapia seguida de quimioterapia
4. Doença no estadio clínico IIIB (T4, N2-3, M0)
Quimiorradioterapia seguida de quimioterapia
Vigilância após tratamento curativo
História exame físico e RX tórax
Cada 4 meses nos primeiros 2 anos
Cada 6 meses no ano 3 e 4
Depois anual
TAC torax espiral
Aos 4-6 meses pós-operatório
1 ano pós-operatório
Depois anual
Aconselhamento para deixar de fumar
Doença recorrente ou metástases
• Recorrência
1. Recorrência locorregional
Recorrência locorregional ressecavel
Re-operação com ou sem quimioterapia sistémica
Obstrução endobronquica
Braquiterapia, tratamento por laser, colocação de stent
endobronquico
Recorrência nos gânglios do mediastino
Quimiorradioterapia concomitante (se não RT previa)
Obstrução da veia cava superior
Radioterapia ou colocação de stent
Hemoptises graves
Braquiterapia, laser, embolização, ou cirurgia
Doença recorrente ou metástases
2. Metástases á distância
Metástase solitárias ressecaveis
Cirurgia seguida de quimioterapia
Sintomas localizados, metástases cerebrais difusas, metástases ósseas
sintomáticas
Paliação de sintomas com RT externa
Metástases ósseas
Estabilização ortopédica de lesões ósseas em risco de fractura
Bifosfonatos
Doença recorrente ou metástases
2. Metástases á distância
Doentes com estado de performance ECOG 0-2
Quimioterapia baseada na platina com ou sem bevacizumab
Contraindicações pra bevacizumab
Histologia células escamosas, história de hemoptises, metástases
do SNC, terapêutica anticoagulancia, risco de trombocitopenia
Reavaliar resposta ao tratamento com TAC ao fim de 2 ciclos de
quimioterapia
Resposta ou doença estavel
Continua QT até 4 a 6 ciclos ou até progressão
Quimioterapia de segunda linha (<10%)
Docetaxel, pemetrexed , erlotinib (PS – 0 a 2), topotecan
Doença progressiva após QT de segunda ou terceira linha
Melhores cuidados de suporte ou ensaio clínico