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HOSPITAL GENERAL REGIONAL N 1 Dr.

Carlos McGregor Snchez Navarro


Por R1MI Jos Roberto Chvez Cruz

DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DE DIABETES MELLITUS


La clasificacion de la Diabetes Mellitus Tipo 2 incluye cuatro entidades clinicas: Diabetes tipo 1 (producto de la autodestruccion de las celulas beta, con deficit absoluto de Insulina) Diabetes Tipo 2 (resultado de un defecto progresivo en la secrecion de insulina y resistencia a la accion de la insulina) Otros tipos especificos de Diabetes. Diabetes Mellitus Gestacion(GDM).

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DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DE DIABETES GESTACIONAL

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DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DE DIABETES MELLITUS


DIABETES MELLITUS TIPO 1.5 LADA (Diabetes Mellitus Autoinmune del Adulto) Pacientes con diagnstico de DMT2 con deterioro de la masa celular beta mediado por autoanticuerpos, con requerimientos de insulinizacion temprana respecto a pacientes con DMT2, pobre control glicemico con uso de Hipoglicemiantes Orales. Presencia de: AIL Anticuerpos Anti Islote de Langerhans GAD Anticu erpos Antidescarboxilasa del Acido Glutamico AII Anticuerpos Anti Insulina

DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DE DIABETES MELLITUS

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HOSPITAL GENERAL REGIONAL N 1 Dr. Carlos McGregor Snchez Navarro


Por R1MI Jos Roberto Chvez Cruz

METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


OBJETIVOS DE LA GLUCEMIA EN ADULTOS

Reducir la A1C por debajo o alrededor del 7% ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares y neuropticas en la diabetes tipo 1 y tipo 2. Por lo tanto, para la prevencin de la enfermedad microvascular, el objetivo de A1C para adultos no gestantes, en general es del 7%. (A).
En la diabetes tipo 1 y tipo 2, los ensayos clnicos aleatorizados y controlados sobre control glucmico intensivo versus estndar no han demostrado una reduccin significativa en los resultados con respecto a la enfermedad cardiovascular.
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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


OBJETIVOS DE LA GLUCEMIA EN ADULTOS

En los estudios DCCT y UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) sugieren que las metas de tratamiento referidas a A1C por debajo o alrededor del 7% en los primeros aos despus del diagnstico de la diabetes se asocia con reduccin a largo plazo en el riesgo de enfermedad macrovascular . Hasta que se disponga de ms pruebas, el objetivo general del 7% parece razonable para la reduccin de riesgos macrovasculares. (B)

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


OBJETIVOS DE LA GLUCEMIA EN ADULTOS
Los anlisis de subgrupos de ensayos clnicos, tales como el DCCT y UKPDS y pruebas para reducir la proteinuria en el estudio ADVANCE sugieren un beneficio pequeo pero gradual en el componente microvascular con A1C en valores ms bajos que los normales.

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


OBJETIVOS DE LA GLUCEMIA EN ADULTOS

Por lo tanto, para los pacientes seleccionados individualmente, los mdicos pueden razonablemente sugerir metas de A1C menor que la meta general de 7%, si esto no produce una hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento. Esta medida podra ser adecuada para pacientes con diabetes de corta evolucin, larga esperanza de vida y sin enfermedad CV significativa.(B)

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


TERAPIA NUTRICIONAL

Los individuos que tienen pre-diabetes o diabetes deben recibir terapia de nutricin mdica individualizada (NMI), segn sea necesario para lograr los objetivos del tratamiento, a ser posible por un dietista familiarizado con los componentes de la NMI para la diabetes. (A)

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


BALAN CE ENERGTICO, SOBREPESO Y OBESIDAD

En los individuos con sobrepeso, obesidad, insulinorresistentes, la prdida de peso moderada ha demostrado reducir la resistencia a la insulina. Por lo tanto, la prdida de peso se recomienda para todas las personas con sobrepeso u obesos que tienen o estn en riesgo de diabetes. (A)
Para la prdida de peso, la dieta baja en carbohidratos o baja en grasas y restriccin de las caloras pueden ser eficaces en el corto plazo (hasta 1 ao). (A)

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


BALACE ENERGTICO, SOBREPESO Y OBESIDAD

En los pacientes con dietas bajas en hidratos de carbono, supervisar los perfiles de lpidos, funcin renal y la ingesta de protenas (en aquellos con nefropata) y ajustar la terapia hipoglucemiante cuando sea necesario. (E)

La actividad fsica y modificacin de los hbitos son componentes importantes de los programas de prdida de peso y son ms tiles en el mantenimiento de mismo. (B)
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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


PREVENCIN PRIMARIA DE DIABETES

Entre los individuos en alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, los programas estructurados hacen hincapi en los cambios de estilo de vida incluyendo la prdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la actividad fsica regular (150 minutos / semana), con estrategias como la dieta baja en caloras y menor ingesta de grasas, esto puede reducir el riesgo de desarrollar diabetes y por lo tanto se los recomienda. (A)
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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


LAS GRASAS

La ingesta de grasas saturadas debe ser 7% del total de caloras. (A)


Reducir la ingesta de grasas trans disminuye el colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL (A), por lo tanto, la ingesta de grasas trans deben reducirse al mnimo. (E)

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


LOS CARBOHIDRATOS

El monitoreo de los hidratos de carbono, ya sea por el conteo de carbohidratos, los intercambios, o la experiencia basada en la estimacin, sigue siendo una estrategia clave para lograr el control glucmico. (A)

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


OTRAS RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

Los alcoholes de azcar y los edulcorantes no nutritivos son seguros cuando se consume dentro de los niveles de ingesta diaria aceptable establecido por la Food and Drug Administration (FDA). (A) La suplementacin sistemtica con antioxidantes, como las vitaminas E y C y caroteno, no se recomienda debido a la falta de pruebas de la eficacia y la preocupacin relacionada con la seguridad a largo plazo. (A)

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


CIRUGA BARITRICA

La ciruga baritrica se debe considerar para los adultos con IMC > 35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes o trastornos asociados son difciles de controlar con cambios de estilo de vida y tratamiento farmacolgico. (B)

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


EDUCACIN PARA EL AUTOCUIDADO

Las personas con diabetes deben recibir educacin sobre el autocuidado de la diabetes de acuerdo a las normas nacionales cuando la diabetes se diagnostica y posteriormente segn sea necesario. (B)

Esto puede reducir resultados. (B)

gastos

mejorar

los

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


ACTIVIDAD FSICA

Las personas con diabetes deben ser aconsejados a realizar al menos 150 min / semana de actividad fsica aerbica de moderada intensidad (50-70% de la frecuencia cardaca mxima). (A)

En la ausencia de contraindicaciones, las personas con diabetes tipo 2 deben ser alentados a realizar entrenamiento de resistencia tres veces por semana. (A)
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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


ASPECTO PSICOSOCIAL

La evaluacin de la situacin psicolgica y social debe ser incluida como una parte permanente de la gestin mdica de la diabetes. (E)

La evaluacin del componente psicosocial y el seguimiento debe incluir, las actitudes hacia la enfermedad, las expectativas para el tratamiento mdico y los resultados, afecto / estado de nimo general y la diabetes, la calidad de vida, los recursos (financieros, sociales, y emocionales), y la historia psiquitrica. (E)

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


HIPOGLUCEMIA
Las personas con hipoglucemia asintomtica o con uno o ms episodios de hipoglucemia severa deben ser aconsejadas a controlar estrictamente sus objetivos de glucemia para evitar la hipoglucemia durante varias semanas, y con ello revertir parcialmente la hipoglucemia asintomtica y reducir el riesgo de futuros episodios. (B)

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


INMUNIZACIONES

Proporcionar anualmente una vacuna contra la gripe a todos los pacientes diabticos > 6 meses de edad. (C) Administrar la vacuna anti-neumoccica a todos los pacientes diabticos > 2 aos de edad. Se recomienda la revacunacin para las personas > 64 aos de edad previamente inmunizados, y en los < 65 aos de edad si la vacuna fue administrada hace ms de 5 aos. Otras indicaciones para revacunar incluyen el sndrome nefrtico, enfermedad renal crnica, y otros estados de inmunodepresin, como despus de un trasplante. (C)
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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


CONTROL DE LA TENSIN ARTERIAL

Objetivos: En los pacientes con diabetes la meta para la presin arterial sistlica debe ser < 130 mmHg/mm (C) y la diastlica < de 80 mmHg (B).

Los pacientes con una presin arterial sistlica de 130-139 mm Hg o una presin diastlica de 80-89mmHg deben recibir consejera sobre cambios de estilo de vida solo por un mximo de 3 meses, y luego, si los objetivos no se logran, ser tratados con la adicin de agentes farmacolgicos. (E)

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


CONTROL DE LA TENSIN ARTERIAL

Los pacientes con presin arterial sistlica mayor o igual a 140 o presin arterial diastlica mayor o igual a 90 mmHg al momento del diagnstico o de seguimiento deben recibir tratamiento farmacolgico adems de la consejera sobre modificaciones del estilo de vida. (A) Los cambios en el estilo de vida dentro del tratamiento de la hipertensin consiste en: la prdida de peso en caso de sobrepeso, los hbitos alimentarios, dieta Dash incluida la reduccin de sodio y aumento de la ingesta de potasio, moderacin de la ingesta de alcohol, y el aumento de la actividad fsica. (B)

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


CONTROL DE LA TENSIN ARTERIAL
El tratamiento farmacolgico para los pacientes con diabetes e hipertensin debe ser con un rgimen que incluya un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de angiotensina. Si una clase no es tolerada, el otro debe sustituirlo. Si es necesario para alcanzar los objetivos de la presin arterial, debe aadirse un diurtico tipo tiazida. (C)

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


CONTROL DE LA TENSIN ARTERIAL

Inhibidores de la ECA y los ARA II estn contraindicados durante el embarazo. (E) En la terapia farmacolgica mltiples (dos o ms agentes a dosis mxima) es generalmente necesario para alcanzar los objetivos de la presin arterial. (B) Si es necesario para alcanzar los objetivos de la presin arterial, se debe aadir un diurtico tiazida si la tasa de filtracin glomerular es mayor o igual a 30 ml/min o un diurtico de asa si la misma es menor o igual a 30 ml/min

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


CONTROL DE LAS DISLIPEMIAS

Debe recomendarse para mejorar el perfil lipdico en pacientes con diabetes la modificacin del estilo de vida mediante la reduccin de grasas saturadas, grasas trans y colesterol y aumento de cidos grasos Omega-3, fibra , prdida de peso (si se indica) y el incremento de la actividad fsica. El tratamiento con estatinas debera aadirse a la terapia de estilo de vida, independientemente de los niveles de lpidos de referencia, para los pacientes diabticos: con ECV manifiesta. (A) , Sin enfermedad cardiovascular > de 40 aos y que tienen uno o ms factores de riesgo de ECV. (A)
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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


CONTROL DE LAS DISLIPEMIAS

En individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, la meta principal de colesterol LDL es < 100 mg / dl (2,6 mmol / l). (A) En los individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, la meta es el colesterol LDL < 70 mg / dl (1,8 mmol / l), con una estatina a altas dosis como opcin. (B) Si los pacientes tratados con drogas no llegan a los objetivos antes enunciados en el tratamiento con estatinas a dosis mxima tolerada, una reduccin del colesterol LDL de un 30-40% del valor inicial es un objetivo teraputico alternativo. (A)

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


CONTROL DE LAS DISLIPEMIAS

Son recomendables niveles de triglicridos < 150 mg / dl (1,7 mmol / l) y colesterol HDL > 40 mg / dl (1,0 mmol / l) en hombres y > 50 mg / dl (1,3 mmol / l) en mujeres. Sin embargo, el control del LDL colesterol con estatinas sigue siendo la estrategia preferida. (C) El tratamiento con estatinas est contraindicado en el embarazo. (E)

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AGENTES ANTIPLAQUETARIOS

Considere la posibilidad de la terapia con aspirina (75-162 mg / da) como estrategia de prevencin primaria en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 con aumento del riesgo cardiovascular (riesgo a los 10 aos > 10%). Esto incluye a la mayora de los hombres > 50 aos de edad o mujeres > 60 aos de edad que tienen al menos otro factor de riesgo (antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, hipertensin, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). (C)

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


AGENTES ANTIPLAQUETARIOS

No hay evidencia suficiente para recomendar la aspirina para la prevencin primaria en individuos de menor riesgo, como los hombres menores de 50 aos de edad o mujeres menores de 60 aos de edad, sin otros factores de riesgo. En los pacientes de estos grupos etreos con mltiples factores de riesgo, es necesario el juicio clnico. (C)

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


AGENTES ANTIPLAQUETARIOS

Utilice aspirina (75-162 mg / da) como estrategia de prevencin secundaria en los diabticos con antecedentes de enfermedad cardiovascular. (A) Para los pacientes con ECV y alergia a la aspirina documentada puede utilizar clopidogrel (75 mg / da).(B) La terapia de combinacin con AAS (75 - 162 mg / da) y clopidogrel (75 mg / da) es razonable para un mximo de un ao despus de un sndrome coronario agudo. (B)

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


ABANDONO DEL TABACO

Aconsejar a todos los pacientes el abandono del tabaco. (A)

Incluir la consejera sobre abandono del tabaco y otras formas de tratamiento como un componente de rutina de la atencin de la diabetes. (B)

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ENFERMEDAD CORONARIA

En pacientes asintomticos, evaluar los factores de riesgo y calcular el riesgo a los 10 aos y tratar los factores de riesgo respectivamente. (B)
En los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, un inhibidor de la ECA (C) y la aspirina y el tratamiento con estatinas (A) (si no est contraindicado) debe ser usado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. En pacientes con un infarto de miocardio previo, los Bbloqueantes deben continuarse durante al menos 2 aos despus del evento. (B)
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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


ENFERMEDAD CORONARIA

Evitar el tratamiento con TZD en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica. (C) La metformina puede ser utilizada en pacientes estables con insuficiencia cardaca congestiva (ICC) si la funcin renal es normal. Debe evitarse en pacientes inestables u hospitalizados con ICC. (C)

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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


RASTREO Y TRATAMIENTO DE LA NEFROPATA

Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la nefropata, optimizar el control de la glucemia. (A) Realizar una prueba anual para evaluar la excrecin de albmina en la orina en pacientes diabticos tipo 1 con ms de 5 aos de enfermedad y a todos los pacientes diabticos tipo 2 a partir del diagnstico. (E)

Medir creatinina srica por lo menos una vez por ao en todos los adultos con diabetes, independientemente del grado de excrecin urinaria de albmina. La creatinina srica se debe utilizar para estimar la TFG y el estado de enfermedad renal crnica, si est presente. (E)
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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


RASTREO Y TRATAMIENTO DE LA NEFROPATA

En pacientes con diabetes tipo 1 , hipertensin y cualquier grado de albuminuria, los IECA han demostrado retrasar la progresin de la nefropata. (A) En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensin y microalbuminuria, los inhibidores de la ECA y los ARA II han demostrado retrasar la progresin hacia la macroalbuminuria. (A) En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensin, macroalbuminuria e insuficiencia renal (creatinina srica > 1,5 mg / dl), los ARA II han demostrado retrasar la progresin de la nefropata. (A)
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METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES


RASTREO Y TRATAMIENTO DE LA NEFROPATA

Considerar la derivacin a un mdico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal cuando existe incertidumbre acerca de la etiologa de la misma (sedimento urinario activo, la ausencia de retinopata, rpida disminucin de la tasa de filtracin glomerular), las cuestiones de difcil manejo, o enfermedad renal avanzada. (B)

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RASTREO Y TRATAMIENTO DE LA RETINOPATA

Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la retinopata, optimizar el control glucmico. (A) Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la retinopata, optimizar el control de la presin arterial. (A) Adultos y nios mayores de 10 aos con diabetes tipo 1 deberan tener su primer fondo de ojos y control inicial por el oftalmologo dentro de los 5 aos posteriores a la aparicin de la diabetes. (B)
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RASTREO Y TRATAMIENTO DE LA RETINOPATA


Los pacientes con diabetes tipo 2 debera tener un primer fondo de ojos y exmen completo por un oftalmlogo u optometrista, poco despus del diagnstico de la diabetes. (B) Los exmenes posteriores en pacientes diabticos tipo 1 y 2 deben repetirse anualmente por un oftalmlogo. Exmenes menos frecuentes (cada 2-3 aos) puede ser considerado despus de uno o ms exmenes normales. Los exmenes se exigir con mayor frecuencia si la retinopata es progresiva. (B)

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RASTREO Y TRATAMIENTO DE LA RETINOPATA

Las mujeres con diabetes preexistente que estn planeando un embarazo o que estn embarazadas deben someterse a un examen completo de los ojos y ser aconsejadas sobre el riesgo de desarrollo y / o progresin de la retinopata diabtica. El examen de los ojos debe comenzar en el primer trimestre con un estrecho seguimiento durante el embarazo y durante 1 ao luego del parto. (B)

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RASTREO Y TRATAMIENTO DE LA RETINOPATA

Rpidamente referir al oftalmlogo a pacientes con cualquier grado de edema macular, retinopata diabtica no proliferativa severa (RDNP), o cualquier retinopata diabtica proliferativa (RDP) (A) La fotocoagulacin con lser est indicada para reducir el riesgo de prdida de visin en pacientes con RDP de alto riesgo, edema macular clnicamente significativo, y en algunos casos de RDNP grave. (A) La presencia de retinopata no es una contraindicacin para la terapia de aspirina para la cardioproteccin, ya que este tratamiento no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A)
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RASTREO Y TRATAMIENTO DE LA NEUROPATA

Todos los pacientes deben ser examinados para la polineuropata simtrica distal (PND) al momento del diagnstico y al menos una vez por ao, mediante pruebas clnicas simples. (B)

Se recomiendan los medicamentos para el alivio de los sntomas especficos relacionados con la PND y neuropata autonmica, ya que mejoran la calidad de vida del paciente. (E)

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CUIDADO DE LOS PIES

Para todos los pacientes con diabetes, llevar a cabo anualmente un examen de pies integral para identificar los factores predictivos de riesgo de lceras y amputaciones.

El examen del pie debe incluir la inspeccin, la evaluacin de los pulsos, y exmen de la sensibilidad superficial y profunda (10-g monofilamento, vibraciones con diapasn 128 Hz , sensacin de pinchazos, reflejos en el tobillo o umbral de percepcin de vibraciones). (B)

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CUIDADO DE LOS PIES

Proveer educacin para el autocuidado de los pies a todos los pacientes con diabetes. (B)

Se recomienda un enfoque multidisciplinario para las personas con lceras del pie y los pies de alto riesgo, especialmente aquellos con una historia previa de lcera o amputacin. (B)

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CUIDADOS PRENATALES

Los niveles de A1C deben estar lo ms cerca posible de lo normal (7%) antes de intentar la concepcin. (B) Los medicamentos utilizados por las mujeres deben ser evaluados antes de la concepcin, ya que los frmacos comnmente utilizados para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicados o no se recomienda durante el embarazo, incluyendo las estatinas, inhibidores de la ECA, ARA, y la mayora de las terapias no insulnicas. (E)

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

ESCALONES TERAPUTICOS DE ADA/ EASD

PRIMER ESCALN: Medidas higinico-dietticas+ metformina en todos SEGUNDO ESCALN:


Medidas higinico-dietticas+ Metformina+ SU Medias higinico dietticas+ Metformina+ Insulina Basal

TERCER ESCALN: Medidas higinico-dietticas+ Metformina+ insulinizacin intensiva.

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TRATAMIENTO AL DIAGNSTICO

En cuanto se diagnostica DMT2 hay 2 opciones: -Dieta+ ejercicio (Gdaps, NICE,SIGN) -Dieta+ ejercico+METFORMINA. (ADA 2010/2011). Insulinizar en el momento del diagnstico Criterios mayores: (1) Cetonurias intensas Embarazo Contraindicacion de ADO Criterios menores (2) Prdida de peso intensa Poliuria intensa Glucemia >400

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TRATAMIENTO INICIAL CON MONOTERAPIA


La metformina sigue siendo el tto de eleciin para todo tipo de DM. (A) Las sulfonilureas deberan considerarse como tratamiento inicial cuando metformina no se tolera o est contraindicada y puede considerarse su uso en personas sin sobrepeso. (A) Las glinidas pueden tener un papel en la mejora del control glucmico en pacientes con comidas no regulares. Controla la glucemia postprandial. (B) Acarbosa puede ser una alteranativa cuando existe intolerancia o contraindicacin al resto de ADO. (B) Las glitazonas (Pioglitazona) no debera utilizarse como frmacos de 1 eleccin. (B) Se requieren ensayos adicionales con variables de morbimortalidad y seguridad a largo plazo para establecer el papel de la terapia con incretinas.

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TRAS FRACASO DE LA MONOTERAPIA INICIAL


Cuando el control glucmico no es adecuado en monoterapia, se debe aadir un 2 frmaco. (B) Las sulfonilureas deberan aadirse a metformina cuando el control glucmico no sea adecuado. (A) Cuando el control glucmico es insatisfactorio con una sulfonilurea en monoterapia, se debera aadir metformina. (A) En caso de intolerancia a sulfonilureas o en pacientes con modelos de ingesta no rutinarios, pueden utilizarse las glinidas (B) Se podra considerar la adicin de acarbosa como tratamiento alternativo en personas que no pueden utilizar otros ADO. (B) Las glitazonas son frmacos de 2 eleccin en la terapia combinada, Podra considerarse de forma individualizada ante un mal control glucmico e intolerancia o contraindicacin a los dems ADO. (B) Contraindicada la Pioglitazona con insuficiencia cardiaca, y en pacientes que tengan alto riesgo de fracturas. (B) Pioglitazona y cncer
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TRAS FRACASO DE TERAPIA DE DOS FRMACOS

En caso de inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar una pauta de doble terapia oral optimizada, se recomienda ofrecer la insulina. (A) Cuando se inicia un tratamiento con insulina, se recomienda mantener la terapia con metformina y/o sulfonilureas. (A) Se debe revisar la necesidad de continuar con la sulfonilurea o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias. En aqullos que precisan insulinizacin no se recomienda el uso generalizado de anlogos de insulina. Se recomienda el uso de anlogos de insulina de accin lenta en pacientes con riesgo aumentado de hipoglucemias nocturnas. En los que precisan insulinizacin intensiva, los anlogos de accin rpida no presentan ventajas. (A) La triple terapia oral puede recomendarse, despus de una valoracin de sus posibles riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados en los que existan problemas para la insulinizacin. (B)
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NUEVOS FRMACOS
GLITAZONAS IDPP-4 ANLOGOS GLP-1
La aprobacin de los nuevos antidiabticos se ha basado en su efecto sobre la HbA1c. En los ltimos aos, sin embargo, se ha puesto en duda la validez de la HbA1c para predecir el riesgo de complicaciones de la diabetes.

Montori VM, Gandhi GY, Guyatt GH. Lancet 2007;370:1104-06. http://www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid=81485

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GLITAZONAS

2007, New England Journal of Medicine: Effect of Rosiglitazone on the risk of myocardial infarction anda death from cardiovascular causes 23 de septiembre del 2010 : Agencia Europea del Medicamento (EMA) suspende la comercializacin de los medicamentos que contienen rosiglitazona, ya sea sola (Avandia) o en combinacin con Metformina (Avandamet) o Glimeperide (Avaglim). los potenciales riesgos cardiovasculares de este medicamento superan sus ventajas. El uso de rosiglitazona se asocia a un discreto incremento del riesgo de sufrir un infarto de miocardio. Pioglitazona y cncer de vejiga. Estudio PROactive: incremento marginalmente significativo. Takeda: Estudio post autorizacin observacional a los 5 aos de su comercializacin. La FDA no concluye una relacin clara, a la espera de informe definitivo. El CHMP est revisndo el balance beneficio-riesgo por aumento ltimo de las notificaciones.

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INCRETINAS

Son dos hormonas humanas endgenas: GLP-1 y GIP. que se segregan en el intestino tras la ingesta y se degradan rpidamente por el enzima DPP-4, actan: Estimulando la secrecin pancretica de insulina (50-70% de la secrecin postprandial) Suprimiendo la secrecin heptica del glucagn Enlenteciendo el vaciado gstrico Provocando sensacin de saciedad. Por tanto , existe: INHIBIDORES DEL ENZIMA DPP-4 O GLIPTINAS HOMLOGOS DEL GLP-1 O MIMTICOS DE LA INCRETINA

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INHIBIDORES DE DPP-4
SITAGLIPTINA (Januvia, Tesavel, Xelevia y en combinacin con metformina Efficib, Janumet, Velmetia) VILDAGLIPTINA (Galvus y combinada con metformina, Eucreas)

Al inhibir el enzima DPP-4, retardan la degradacin de las incretinas endgenas e incrementan su concentracin en el organismo. Uso: Tercer escaln Asociada a la insulina slo SITAGLIPTINA. No suelen provocar hipoglucemias ni ganancia de peso No hay evidencia en la reduccin de las complicaciones de la DM o en la reduccin de la mortalidad. (ensayos clnicos de 12-52 semanas).

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ANLOGOS GLP-1

EXENATIDA (Byetta) y LIRAGLUTIDA (Victoza). Via subcutnea. Aumenta la secrecin de insulina en caso de hiperglucemia, disminuye la de glucagn y mejora la sensibilidad perifrica a la insulina. Produce sensacin de saciedad y reduce el peso. NO si AP de pancreatitis, o con litiasis biliar, alcoholismo o hipertrigliceridemia.

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TABLA DE INSULINAS

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TABLA DE INSULINAS

RPIDAS: Rpida:
Actrapid, Humulina, Regular. (viales) Actrapid, Innolet (innolet)

Anlogos rpidos
Aspart: Novorapid flexpen Glulisina: Apidra (vial); Apidra Solostar (precargada) Lispro: Humalog (vial); Humalog Kwikpen (precargadas)

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TABLA DE INSULINAS

RETARDADAS NPH
Insulatard, humulina, NPH Insulatard flexpen

Humulina NPH pen

Anlogos retardados:
NPL :Humalog basal Kwikpen Detemir: Levemir Innolet, Levemir flexpen. Glargina: Lantus, Lantus opticlik, Lantus solostar, Lantus

optiset.

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EVIDENCIAS ACTUALES DE LA INSULINA

Indicaciones de la Insulinizacin:

Fracaso del tratamiento con ADO (Hb1Ac>7), a pesar de estar combinados a dosis plenas. Descompensaciones hiperglucmicas agudas: cetoacidosis, complicacin hiperoscmolar. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM,cirgia mayor, Insuficiencia cardiaca, heptica o renal aguda. Embarazo Prdida de peso no explicable por dieta hipocalrica o cetonuria intensa.

Insulina glargina y cncer.


(Escocia y Suecia/Alemania/Reino Unido). En el momento actual esta asociacin no puede

ser confirmada o descartada. Si ya tiene cncer o AF de cancer de mama, valorar otra opcin.
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TRAYECTORIA

Junio 2009: ACCORD: (Accin para controlar el riesgo cardiovascular en Diabetes): No hay evidencia de un menor riesgo de IAM, ictus no mortal o muerte por causas CV cuando la Hb1Ac se reduce a 65% frente a 75%. (se suspendi el estudio a los 3 aos por aumento de mortalidad) ADVANCE : Accin contra la Diabetes y Enfermedad vascular): No efectos sobre disminucin de eventos cv. Si sobre disminucin de nefropata.

Enero 2009: VADT: No se encontraron diiferencias significativas en los resultados micro y macrovascular entre los que fueron tratados intensivamente para disminuir la Hb1Ac y los que no. Por tanto, en los 3 se demuestra que el tratamiento intensivo para disminuir la Hb1Ac se acompaa de importantes costes y un mayor riesgo de mortalidad e hipoglucemia.

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