II CURSO DE TERAPIA INTENSIVA (2011) Hospital Municipal Ronaldo Gazolla

MARCO A. PEREIRA Ch Neurologia /Ch Ambulatrio

AVE

isqumico

INTRODUO

Impacto social e financeiro.

INTRODUO

Importncia do diagnstico precoce.

INTRODUO ZONA DE PENUMBRA

EPIDEMIOLOGIA

Causa mais comum de bito e internao hospitalar clnica no Brasil

DATASUS

EPIDEMIOLOGIA

A cada ano ocorrem 700.000 novos casos de DCV. 200.000 so recorrncia. Sexo:
44% 56%

Homens Mulheres
Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Uptodate, American Heart Association

EPIDEMIOLOGIA

Tipo de DCV:
9% 3%

88%

Isqumico Hemorragia intraparenquimatosa Hemorragia subaracnide

Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Uptodate, American Heart Association

EPIDEMIOLOGIA

14% dos sobreviventes tero novo evento em 1 ano 50 a 70% dos sobreviventes permanecero independentes 15 a 30% estaro permanentemente dependentes 20% necessitaro de cuidados institucionais por pelo menos 3 meses
The Heart, Arteries and Veins. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2002

ETIOLOGIAS

VILES MAIORES

RACIOCNIO DIAGNSTICO

Dficit neurolgico focal de instalao aguda.

Os sintomas so de natureza vascular?

95%

5%

Outras etiologias (5%): Crise convulsiva Tumor Hipoglicemia Psicognico Outros

etiologia vascular outras etiologia

O AVE isqumico

AVE aterotrombtico de grandes vasos AVE aterotrombtico de pequenos vasos AVE emblico

AVE aterotrombtico grande vaso

Infartos com > de 20 mm de dimetro. Responsvel por > 30% dos casos de AVE

AVE aterotrombtico pequeno vaso

Infartos esfricos de 2 a 20 mm de dimetro. Em 2/3 dos AVEs a etiologia a hipertenso arterial.

AVE emblico

Infartos corticais, mltiplos. Responsvel por > 30% dos casos de AVE.

AIT

Prediz futuro AVE em cerca de 25% dos pacientes nos 5 anos subsequentes. Etiologias comuns:
Aterotrombose Doena cardioemblica HAS Estados de hipercoagulabilidade

AVE bisu na etiologia

TIPO
ATEROTROMBTICO

INCIO DOS SINTOMAS

Instalao sbita ou progresso em etapas. Freqentemente presente ao acordar. Pode evoluir com piora progressiva. 50% precedidos por AIT. Instalao sbita em pacientes acordados e em atividade. Dficit mximo no incio do quadro. AIT incomum. Instalao gradual, com curso progressivo em minutos ou horas. Cefalia e vmitos so mais comuns.

EMBLICO

HEMORRAGIA

EXAMES COMPLEMENTARES

Exames sempre indicados:

TC de cranio (pode ser normal nas primeiras 24h). ECG. Eletrlitos. Funo renal. Hemograma, plaquetas e coagulograma. Glicose.

Stroke. 2003;34:1056 1083

EXAMES COMPLEMENTARES

Em pacientes selecionados:

Testes de funo heptica. Avaliao toxicolgica. Nvel de lcool no sangue. EEG (se crise epiltica suspeitada).

Stroke. 2003;34:1056 1083

EXAMES COMPLEMENTARES

Em pacientes selecionados:

Gasometria arterial (se hipxia suspeitada). Radiografia de trax (se pneumopatia suspeitada). Puno lombar (se HSA suspeitada com TCC normal).

Stroke. 2003;34:1056 1083

NEUROIMAGEM - TC
Rpida

(objetivo 25) Disponvel AVEi x AVEh Sinais precoces AngioTC TC perfuso

RM DIFUSO (DWI)
Leso

na fase super-aguda antigas x recentes do AVE vascular x no vascular de tratamento

Leses Leso

Mecanismo Critrio

TRATAMENTO

A MANEIRA AMERICANA

TROMBLISE

IV 3h (NINDS, 1995) IA 6h (PROACT II, 1999) IV 3 4,5h (Pooled analysis, 2004) IV + IA (IMS, 2005) IA mecnica (MERCI, 2005) IV + IA mecnica

TRATAMENTO MEDIDAS GERAIS

1) Respirao 2) Presso arterial PAS > 220 mmHg, PAM > 130mmHg Medicaes ? 3) Reposio hidroeletroltica Fluidos isotnicos 4) Controle da glicemia

TRATAMENTO MEDIDAS GERAIS

5) Temperatura 6) Infeco 7) TVP 8) Crises convulsivas 9) Nutrio 10) lcera de stress

TRATAMENTO MEDIDAS GERAIS

11) Hipertenso intracraniana a) Cabeceira elevada b) Terapia osmtica Manitol: ataq. 1mg/kg; man. 0,25-0,5mg/kg c) Sedao d) Hiperventilao - PaCO2 : 30mmHg e) Coma barbitrico f) Monitorizao da PIC g) Cirurgia

CIRURGIA
Cirurgia

descompressiva (craniectomia)

AVE de Artria Cerebral Mdia AVE cerebelar

CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA

T C DE CRANIO = DESVIO ANTEROSEPTAL > 5mm DESVIO PINEAL > 2 mm HIDROCEFALIA INFARTO DO LOBO TEMPORAL OUTROS TERRIT. VASC. INFARTADOS = PROGNSTICO FATAL

KRIEGER et al. 2004

MEDIDAS APS FASE AGUDA

1) 2)

Reabilitao Preveno secundria

Controle dos fatores de risco Medicamentoso antiagregantes (AAS, ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol, cilostazol); anticoagulantes; estatinas Cirurgia (ex. endarterectomia)

1)

1) 1)

Hipertenso arterial: Controle independente dos nveis basais Reduo mdia de 10/5 mmHg (alvo < 120 x 80 mmHg) Modificao de estilo de vida Diurticos Diabetes: Alvo: normoglicemia, com HbA1c < 7% Colesterol: Alvo: LDL < 100 Tabagismo
Sacco et al. Stroke. 2006;37:577-617

1)

ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS
AAS ( ATC 2002 = 195 ESTUDOS RAND.CONTROL.)
REDUO 22% RISCO DE RECORRNCIA

Ticlopidina Clopidogrel
- CAPRIE 384 CENTROS
16 PASES - 19.185 PACIENTES AAS 5,83% X CLOPIDOGREL 5,33%
LANCET - 1996

 Cilostazol - CSPS (
1095 PACIENTES

CILOSTAZOL 200 MG X PLACEBO ) REDUO 42% RECORRNCIA

Dipiridamol ER 200 mg

PONTOS FUNDAMENTAIS

O AVE a doena de maior importncia na neurologia e uma das 3 mais importantes da medicina. A chave para o diagnstico est na boa obteno da histria, num bom exame clnico e na solicitaco de exames complementares pertinentes.