ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

GESTACIONAL

Dra.Rubio Carmen
GRUPO HETEROGENEO DE LESIONES
CARACTERIZADAS POR UNA
PROLIFERACION ANORMAL DEL
TROFOBLASTO; Y CUYO
COMPORTAMIENTO BIOLOGICO
TUMORAL PUEDE SER BENIGNO A
FRANCAMENTE MALIGNO
Fisiologicamente, el trofoblasto es propenso a la
invasión y metástasis pero rara vez este proceso pasa a
ser patológico.
Es decir, una invasión controlada del mismo en el lugar
de la placenta durante el periodo normal de
implantación.

LA ETG REPRESENTA UN DESARREGLO DEL

DESARROLLO DEL PRODUCTO DE LA
CONCEPCIÓN ASOCIADA A UNA
PROLIFERACION TROFOBLASTICA NO
REGULADA CON PROPENSION A METASTASIS

Baergen, Universidad de California

“enfermedad de transmisión sexual”, debido a
que es el único grupo de neoplasias reproductivas
femeninas que precisan material genético paterno
(origen androgénico)

Di Saia 2002
 HISTORIA
• Hipócrates, 400 a.c describe a la Mola Hidatiforme como
hidropesía uterina y la atribuyó al agua insalubre.
• 1700. W. Smellie emplea los términos “hidatídico y mola”
• s.XIX, Velpeau y Bovin describen a la mola hidatifirme
como la degeneración quistica de las vellosidades coriales
• 1895, Marchand demostró que la mola hidatiforme (y con
menor fcia aborto y embarazo), precedía el desarrollo de
coriocarcinoma
• s.XX Roessler y Zondek demostraron exeso de hormonas
gonadotróficas en la orina de las ptes
• 1956, Li y cols. Publican la primera remisión completa de
un Coriocarcinoma metastásico con el empleo de
Metrotexate.
 Desde entonces se ha reunido gran conocimiento y
experiencia, considerandose en la actualidad la
neoplasia ginecológica maligna con
MAYORES POSIBILIDADES DE CURACION.

 Tumor productor de hCG (marcador sensible), la cantidad

de hormona presente esta directamente relacionada con el n°
celulas tumorales viables.
 Tumor muy sensible a los agentes quimioterápicos.
 Posible identificar factores de riesgo para individualizar tto
 Existen diversas modalidades de tto (quimioterapia, Rx, Qx)
 EPIDEMIOLOGIA
• Fercuencia 1 cada 1000 embarazos (mola hidatiforme)
• 7 a 10 veces mas fte en Sudeste Asiático: 1 cada 500 embarazos
– Indonesia 1 cada 77 embarazos (Poen y cols.1980)
– EE.UU 1.08 cada 2000 embarazos (Hayasi 1982)
– Latinoamerica 1 cada 1800 embarazos (Rolon y cols. 1977)

• FACTORES DE RIESGO PARA ETG

• Edad:
– Edades extremas (>40 o <20 años)
– Participacion de la edad paterna incierta (Messrli 1985).Actualmente >
de 45 años
• Antec de enf. Molar:
– 10 veces probabilidad de repetir emb. Molar que pob gral
– Antec de 1 emb molar: riesgo 2° mola 1 cada 76 emb
– Antec de 2 emb molar: riesgo 1 cada 6.5 emb (Bagshawe 1998)
• Paridad:
• Controvertido, no se vinculó con mayor riesgo de embarazo
molar (Yen 1995)

 Una vez diagnosticadao el embarazo molar:

 Período de gestacion en el que se realizó el dg
 la edad
 la paridad
parecen no tener efecto las secuelas de la enfermedad
• Nutrición:
– Déficit de alimentos ricos en grasa animal y vitamina A
pueden promover el desarrollo de la enfermedad.(Derkowitz
y cols.)

• Tabaquismo:
– Cantidad y años de fumadora aumentan riesgo.
Tabaquistas > 15 dia RR de MH 2.6
tabaquistas < 10 dia RR de MH 2.2 (Parazzini 1995)

• Grupo sanguineo:
– Mujer: O (menos fte) Mujer:A (más fte)
CLASIFICACION MORFOLOGICA
(Grupo de estudio de la OMS)
(International Society of Gynecological Pathologist)

• Mola hidatiforme (completa y parcial)

• Mola invasora
• Coriocarcinoma
• Tumor del Sitio Placentario*
• Tumor trofoblástico epiteloideo
 Mola hidatifome

• 85% de los tumores del Trofoblasto

• Caracterizan:
– Presencia de vellosidades crecidas, edematosas,
avasculares
– Proliferación anormal del trofoblasto (cito y
sincicio)
• Citogenéticas: mola completa/mola parcial
 Clasificación clínica

• Determina seguimiento y trat.

• ET gestacional benigna (mola completa
80% y parcial 95%)
• ET gestacional maligna. Se divide en:
• No metastatizante (Mh persistente, invasora
y corioncarcinoma)
• Metastatizante (bajo y alto riesgo)
 Mola hidatiforme completa
(clásica o anembrionada)
• 90% cariotipo 46xx con ambos cromosomas paternos
(desarrolla a partir de la fertilización de un “huevo vacío”
con un único espermatozoide portador de 23c los cuales se
duplican).
• No se reconoce elementos fetales ni tej. Embrionario

• Macrosc : tumoración esponjoso con gran n° vesículas de tamaños

variables “racimo de uva”
• Micrsc: vellosidades edematosas con cisterna central
proliferación circunferencial del trofoblasto
Foto pag 811 fig 30.2
 Mola hidatiforme parcial
(incompleta o embrionada)

• Cariotipo triploide 69xxy, 69xyy o 69xxx (huevo

normal suele fertilizarse por dispermia)
• tej fetal o embrion (fallecen antes 12 sem ) sobreviven multiples
malfornmaciones

• Macrosc.:
Macrosc. restos ovulares aborto incompleto
• Microsc : Edema localizado de vellosidades
Proliferación circunferencial focal del trofoblasto
 Comparación mola completa y parcial

Caracteristicas mola parcial mola completa

citogeneticas Triplodes 69xxx Diplodes 46xx

utero AU > EG 15% AU > EG 50%

Preeclampsia Rara 10 - 20 %
Hiperemesis Rara 5 - 10%
Hipertiroidismo Raro 20%
Q. Tecaluteinicos Raro 25-30%
Ecografia Rara caracteristica

Secuelas malig. < 5% 10-20% mts

mola persistente 20-30% Corioca
 Mola invasora

• 15% tumores del trofoblasto (1 cada 15000 emb.)

• Mola hidatiforme que ha invadido el miometrio y/o mas alla
de él.
• Forma mas fte de ETG PERSISTENTE
• Aspecto AP es similar a MH el dg se realiza con la pieza de
histerctomia comprobando la invasión miometrial
• Suele sospecharse clinicamenteante metrorragia persistente
postRUE, subinvolución uterina con curvas de descenso
anormales de hCG
 Coriocarcinoma
• 2-5% de los tumores del trofoblasto (1 cada 40000 emb)
• Tumor de cel germinales que puede derivar de:
– 50% emb. Molar
– 25% abortos espontaneos
– 22.5% gestaciones normales
– 2.5% e. Ectopicos
• No existen vellosidades; solo focos hemorragicos y
de trofoblasto atípico con tendencia a MTS en
pulmon, higado,cerebro ,vagina, bazo, riñones y
pelvis.
 Tumor trofoblástico del sitio
placentario
• Baja frecuencia
• Origen en el trofoblasto intermedio del sitio
de implantación
• Produce lactógeno placentario y bajo hCG
• Metastatiza poco
• Respuesta pobre a la Qx
 Tumor trofoblástico epiteloideo
• Tumor raro
• Formado por cél. Trofoblasto intermedio
• Antecedentes de: partos, abortos o molas (6
años antes)
• Altos niveles hCG
• No responde a Qx
• Histerectomia
foto
 Clasificación clinica de ETG
• ET no metastásica: no evidencias de enf. extrauterina
(mola hidatiforme y ET persistente)

• ET metastásica de pronostico favorable:

– Titulo hCG antes del tto <100.000 UI/24hs o <40.000 mU/ml
– Sin mts Cx o hepatica
– Ausencia de Tto quimioterapia previo
– Menos de 4 meses desde ultimo embarazo

• ET metastásica de pronostico desfavorable

– Titulo hCG antes del tto >100.000 UI/24hs o >40.000 mU/ml
– Mts Cx o hepatica
– Tto quimioterapia previo
– Masde 4 meses desde ultimo embarazo. Embarazo de termino
 Clinica

Signosintomatología inicial similar a gestación

normal; sin embargo en un tiempo variable se
presentan manifestaciones que hacen sospechar en
gestación patologica.
Gran parte del cuadro clinico estan vinculadas con
el mayor volumen trofoblastico.
A. SANGRADO GENITAL:
Sintoma capital, magnitud variable.puede
acompañarse de expulsión de vesiculas

• HIPEREMESIS GRAVIDICA
• PREECLAMPSIA (antes 20° sem)
• HIPERTIROIDISMO
• SDRA
 EXAMEN FISICO
A. ALTURA UTERINA:
46% AU > EG 28% AU = EG 26% AU < EG (Am J Obstet Gynecol 1999)

• QUISTES TECALUTEINICOS:
suelen asociarse con HCG > 100.000 UI/ml

Con los MAD disponibles en la actualidad, el Dg

suele ser precoz, no dando tiempo a la aparición de
todo este cortejo sintomático.
 Metodos de Diagnostico
• Ecografía
Metodo de elección
• Titulación de hCG

 36 ptes con Dg de mola hidatiforme :

 15 ptes (42%) no se obtubo Dg definitivo en el 1°
examen cuando solo se utilizó Ecografía
 La combinación de Ecografia y titulación de hCG
permitió diagnosticar correctamente a 32 ptes (89%)

Yale y cols.1999
• ECOGRAFIA:
• Imágenes hiperecogenicas con múltiples areas
hipoecogénicas (correspondientes a las vesiculas)
“PANAL de ABEJAS” o “COPOS de NIEVE”
• Dg. Diferencial: aborto con vellosidades hidrópicas

• Mola parcial: puede presentar partes fetales

• Embarazo gemelar: producto molar y otro normal. El
hallazgo de de tejidos fetales en combinación con
vellosidades molares suele llevar a dg erroneo de mola
parcial. Sin embargo la presencia de vellosides normales, el
cuadro clinico, y de ser necesaria la citogenetica ayudará a
esta dificil diferenciación

• Quistes tecaluteinicos
FOTO DE ECO PTE
FOTO DE LIBRO MARIA 30.2
Foto quistr30.3
30.6 FETO + MOLA C Y PERZ 31.9
Continuacion Met. de Diagnósico...
• Velocimetria Doppler – Doppler Color

• Dosaje de Sub ß hCG:*

hCG:
detección, MONITORIZACION Y SEGUIMIENTO

• Pesquisa de enf. Metastásica:

– TAC-RM
– Punción de LCR (determinación de sub ß hCG en LCR
plasma/LCR> 1/6O dg de mts SNC)
– Hepatograma
– Ecografia abdominopelviana
– Rx Torax*

*+ CORRECTA ANAMNESIS ,EXPLORACION FISICA Y HEMOGRAMA

PROTOCOLO INICIAL PRETTO
 TRATAMIENTO
Clasificación clinica de ETG
• ET no metastásica: no evidencias de enf. extrauterina
(mola hidatiforme y ET persistente)

• ET metastásica depronostico favorable:

– Titulo hCG antes del tto <100.000 UI/24hs o <40.000 mU/ml
– Sin mts Cx o hepatica
– Ausencia de Tto quimioterapia previo
– Menos de 4 meses desde ultimo embarazo

• ET metastásica de pronostico desfavorable

– Titulo hCG antes del tto >100.000 UI/24hs o >40.000 mU/ml
– Mmts Cx o hepatica
– Tto quimioterapia previo
– Masde 4 meses desde ultimo embarazo. Embarazo de termino
 TRATAMIENTO Mola hidatiforme
(ET no metastasica)
• EVACUACIÓN UTERINA
aspiración o legrado instrumental y posterior estudio AP

• LAPAROSCOPIA SIMULTANEA
uteros de gran tamaño con riesgo de perforación,
invasion de la serosa y punción de quistes luteinicos.*

• HISTERECTOMIA
procedimeinto considerado como método de expulsión
en mujeres sin deseos de fertilidad. (Cruzat y cols.1992)

* algunos autores recomiendan su punción por el riesgo de torsión ya que suelen

regresar entre 3-4 meses post-RUE|
Histerectomía continuación

Este procedimiento como alternativa del legrado

podria tener la ventaja de prevenir o tratar el
desarrollo de ET persistente y/o de repetición de
un nuevo embarazo molar.

NI LA EVACUACIÓN DE LA MOLA NI LA
HISTERECTOMIA INDICAN FINALIZACIÓN
DE LA ENFERMEDAD.
• RIESGO DE PERSISTENCIA Y ENF.
METASTASICA
– 10-20% MOLAS HIDATIFORMES COMPLETAS
– 5% MOLAS HIDATIFORMES PARCIALES

– FUNDAMENTAL EL SEGUIMIENTO
 Clasificación de extensión
anatómica
• Etapa I: Neoplasia limitada al útero
• Etapa II: Se extiende a pelvis (ovario,
trompa, vagina y lig. Ancho)
• Etapa III: Metást. a pulmón con o sin
compromiso genital
• Etapa IV: Metást. a distancia (cerebro,
hígado, riñón o tubo digestivo)
 SEGUIMIENTO
COMPAQ:

ptes con dg Mola hidatiforme

• Determinaciones seriadas cuantitativas de Sub ß
hCG c/intervalos de 2 semanas hasta obtener 2
consecutivos negativos*
a. Cada 2 meses x 1 año
b. Anticoncepción x 1 año

2. Exploración física cada 2 semanas hasta remisión

a. Cada 3 meses x 1 año

3. Rx torax inicial
a. Repetir ante aumento del titulo
*remision espontanea en 80% a las 12 sem post RUE
 QUIMIOTERAPIA PROFILACTICA
• Kim y cols.1998 distribución al azar de 71 ptes con dg de
mola hidatiforme. (tras RUE)

1)39 MTX + A.FOLINICO 2) 32 PTES SIN TTO

10 % desarrollo ET persistenet 31%desarrollo ET persistente

Si bien el % de ET persistene fue menor para el GRUPO 1,

el dg fue mas tardio y precisó mas ciclos para alcanzar remision
completa.
• CONCLUSIÓN:
• Si bien la quimioprofilaxis reduce la incidencia
de ET persistente
• Aumenta la resistencia tumoral
• Debido a que casi 80% con enf.molar
experimentan remisión espontanea tras el RUE
• Teneindo en cuenta que las determinaciones
seriadas de sub ß hCG pueden pesquisar al 20%
a desarrollar enf maligna

NO SE RECOMIENDA QUIMIOTERAPIA
PROFILACTICA
• Si durante el periodo de seguimiento los títulos se
estabilizan o aumentan 10% debe considerarse
enfermedad persistente o recidiva

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
 Quimioterapia monodroga

METROTEXATE*
+
AC. FOLINICO

*MA:- DHF reductasa enzima escencial para sint de ac nucleicos.factor citrovorum

disminuye la toxicidad ya que las cel neoplasicas no sn capaces de utilizarlo.
• ACTINOMICINA D 2° opción ante:
a. Estabilización o aumento del titulo con uso MTX
b. Toxicidad
c. MTS

• POLIQUIMIOTERAPIA

• HISTERECTOMIA
1. Paridad cumplida
2. Foco endometrial identificado
3. Shock hipovolemico
4. No rta al tratamiento quimioterapico
1. Metrotexate., 20-25 mg IM dia, durante 5 dias (repetir c/7 dias)
2. Metrotexate , 1mg/kg Im dias 1,3,5,7. A. Folinico 0.1 mg/kg
IM dias 2,4,6,8 (repetir cada 7 dias)
3. Metrotexate 30 mg/m2 a la semana
4. Actinimicina 10 ug/kg EV durante 5 dias (repetir a los 7 dias)

CONTROL CON MTX:

H. Leucocitos> 3000
I. Plaquetas > 100.000
J. Perfil renal y hepatico en valores normales
K. Suspender ante ulceras orogastrointestinales graves y sde febril
 TRATAMIENTO ET METASTASICA

• 5% de las ptes portadoras de ET presentan

metástasis extrauterinas.
• Pulmon, vagina,higado, cerebro y pelvis

1/3 de las pacientes con metástasis no presentan

enfermedad uterina detectable y no se requiere
de la comprobación histopatologica de la lesión
para iniciar tratamiento con quimioterapia
 ET de PRONOSTICO FAVORABLE
TRATAMIENTO
• ET metastásica depronostico favorable:
– Titulo hCG antes del tto <100.000 UI/24hs o <40.000 mU/ml
– Sin mts Cx o hepatica
– Ausencia de Tto quimioterapia previo
– Menos de 4 meses desde ultimo embarazo

• ES SIMILAR A ET no METASTASICA (persistene)

• Tasa de curación del 100%, 40-50% desarrollan

resistencia al 1° quimioterapico requiriendo un tto
alternativo (Berkowitz&Goldstein 1999)
 Quimioterapia monodroga

METROTEXATE*
+
AC. FOLINICO

*MA:- DHF reductasa enzima escencial para sint de ac nucleicos.factor citrovorum

disminuye la toxicidad ya que las cel neoplasicas no sn capaces de utilizarlo.
• ACTINOMICINA D 2° opción ante:
a. Estabilización o aumento del titulo con uso MTX
b. Toxicidad
c. MTS

• POLIQUIMIOTERAPIA

• HISTERECTOMIA
 ET de PRONOSTICO
DESFAVORABLE
TRATAMIENTO
• ET metastásica de pronostico desfavorable
– Titulo hCG antes del tto >100.000 UI/24hs o >40.000 mU/ml
– Mts Cx o hepatica
– Tto quimioterapia previo
– Masde 4 meses desde ultimo embarazo. Embarazo de termino

SUPONEN UN VERDADERO DESAFIO PARA LOS

ESPECIALISTAS,DEBIENDO SER ATENDIDAS EN
CENTROS ESPECIALIZADOS
• A partir de 1969 en el Southeastern Trophoblastic
Disease Center,se comenzo a utilizar triple
quimioterapia
• EMA-CO: (etoposido,MTX,actinomicina D, ciclofosfamida,
vincristina).eleccion
• MAC: (MTX, actinimicina D, ciclofosfamida)
• CHAMOMA: (ciclofosfamida, hidroxiurea, MTX,
actinomicina D, melfalan, vincristina)

• MTS Cx y hepaticas: Radioterapia

• Tasas de remisión 90%

 SEGUIMIENTO
ET METASTASICA
• Determinaciones seriadas cuantitativas de Sub ß hCG
c/intervalos de 1 semana hasta obtener 3 consecutivos
negativos*
a. Cada 15 dias x 3 meses
b. Cada 1mes hasta 1 año
c. Cada 6 meses luego del año de remision (optativo)
d. Anticoncepción x 1 año

• A partir del titulo negativo de Sub ß hCG, 2 ciclos mas

de quimioterapia
• Exploración física
• Rx Torax, Eco abdominopelviana, hepatograma,TAC-
RM (dependiendo sitio de MTS)
 hCG FANTASMA
• Se han comunicado casos de una elevación persistente falsa
de hCG en suero, que han conducido al tto erroneo para
ETG.
• Se trata de una sustancia presente en el suero*que interfiere
con la inmunovaloración de hCG. Sin embargo (por su
tamaño) no es eliminada via urinaria
• Se puede identificar la hCG fantasma demostrando su
presencia en suero y ausencia en orina

*anticuerpos heterofilos
 Embarazos futuros
• Los resultados de los embarazos en ptes con
antecedentes de gestaciones molares son
similares a la población general con respecto a
riesgo de aborto, prematurez,malformaciones ,
RN vivos de termino y tasas de cesárea.

• Quimioterapia impacto mínimo sobre la

capacidad reproductiva posterior y no se asoció
con mayor riesgo de malformaciones congénitas
• Las recomendaciones actuales para ptes con
antecedentes de mola y que pretenden un embarazo
o ya cursan uno incluyen ecografía precoz para
confirmar desarrollo normal.

• La placenta o los productos de la concepción deben

estudiarse histopatologicamente al momento del
nacimiento o de la evacuación en busca de
enfermedad trofoblastica oculta

• Dosaje de hCG 6 semanas luego de la evacuación o

parto para confirmar su normalización
 TRATANDOSE DE UNA
ENFERMEDAD CURABLE, LA
INTEGRACION DE UN GRUPO
INTERDISCIPLINARIO
ESPECIALIZADO ES DE CAPITAL
IMPORTANCIA PARA CORRECTO
DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y
SEGUMIENTO.
“La medicina a veces cura
A menudo alivia
Siempre reconforta”
Ambrosio Paré 1510-1590

GRACIAS!!