Doença Inflamatória

Intestinal

Miguel Mascarenhas Saraiva

 Doença Inflamatória Intestinal
• Colite ulcerosa
• Doença de Crohn

Aspectos epidemiológicos,
genéticos, imunológicos,
clínicos e terapêuticos comuns

Desrregulação imunológica
Colite ulcerosa
Mucosa do cólon com inflamação e
ulceração superficiais, que atinge
em continuidade o recto e várias
partes do cólon proximal
Doença de Crohn

Processo inflamatório crónico recidivante que atinge

qualquer parte do tubo digestivo e que se caracteriza
por ser frequentemente descontínuo, transmural,
predispondo à fibrose e estenose e histologicamente
por granulomas e fissuras da parede intestinal
 Epidemiologia
• Norte de Portugal
Gradiente Norte /Sul
– DC: 0,9 / 100.000
– CU: 1,5/ 100.000
• Dinamarca
– DC: 4,1 / 100.000
– CU: 8,1 / 100.000
• Maior incidência na raça branca e países
ocidentalizados
• A incidência da DC tem vindo a aumentar
 Epidemiologia
• Factores genéticos • Factores ambientais
– Risco aumentado nos – Tabaco
familiares de 1º grau • Factor de risco para o desenvolvimento e
– Risco menos aumentado recorrência da DC
nos familiares menos • Efeito benéfico na Colite Ulcerosa
próximos – Contraceptivos orais
– Grande risco em gémeos • Efeito menos provado, mas, na mulher, parece
homozigóticos (DC) aumentar a incidência da DC e da CU
– Associação com os – Dieta
marcadores HLA • Maior consumo de açúcar e alimentos pré-
– Identificados genes fabricados
associados à D Crohn • Papel protector da dieta rica em fibras
– Factores sócio-económicos
• Maior incidência nas áreas ocidentalizadas
 Etiopatogenia
• Factores imunogenéticos
– Colite ulcerosa
• ANCA + (HLA-DR2)
• ANCA - /HLA-DR4)
• Agentes infecciosos ?
– D Crohn
• m: paratuberculosis ?
– Vírus (Sarampo ?)
• Permeabilidade Intestinal
 na DC (e em familiares)
• Alterações da função das
células epiteliais
Fundamentalmente
desconhecida
• Factores imunológicos
– Imunidade humoral
• Ab anti-cólon na CU
• hiperprodução de IgG1 pelas células
imunológicas da lâmina própria na CU
– Imunidade celular
• Estimulação das células “helper” CD4+ ?
– Alterações das citoquinas
➚ Interleucina 2 na DC
➚ Interleucina 6 na DC
➚ IL-1 na mucosa, na DC eCU
 Anatomopatologia
Doença de Crohn
• Afecta todas as camadas da parede do tubo digestivo (desde a boca ao ânus)
• Lesões iniciais: erosões e ulcerações da mucosa
• Desenvolvimento de estenoses em múltiplos locais
• Intestino normal entre as áreas afectadas (skip areas)
• Fístulas entre as ansas intestinais e na região ano-rectal ou parede abdominal

Fístula
Estenoses entero-cólica
no colon

Estenose do íleon terminal

 Anatomopatologia
Doença de Crohn
• Lesões iniciais: ulcerações aftóides
• Ulcerações irregulares, longitudinais
• Aspecto em calçada de pedra
• Fissurações
• Granulomas

Granulomas

Fissurações
 Anatomopatologia
Colite ulcerosa
• Contínua, a partir do recto
• Lesão da mucosa
• Inicialmente: hiperémia, aspecto granular da mucosa
• Microulcerações, mucosa difusamente afectada
• Ulcerações confluentes
• Pseudopólipos
 Anatomopatologia
Colite ulcerosa
• Distorção da arquitectura glandular
• Infiltrado inflamatório que desaparece na muscularis
• Deplecção de muco nas células caliciformes
• Abcessos crípticos
Clínica
 Colite ulcerosa
Sintomas
• Rectorragias
• Perda de muco
• Tenesmo
• Falsas vontades, imperiosidade de
defecação
• Proctite: transito intestinal normal
obstipação
• Diarreia muco-sanguinolenta
• Cólicas abdominais
 Gravidade das crises
Critérios de Truelove e Witts
• Ligeira
– menos de 4 dejecções/dia, algumas com sangue
– Sem febre, taquicardia, bom estado geral
• Moderada
– Entre 4 e 8 dejecções /dia, com sangue
– Sem perturbações sistémicas
• Grave
– Mais de 8 dejecções por dia, com sintomas sistémicos
– Febre (> 38º C), anemia (Hb<10,5 g/dl), taquicardia,
VS elevada, hipokalemia, mau estado geral
 Colite ulcerosa
Complicações
• Alterações hidroelectrolíticas
• Septicemia
• Tromboembolismo
• Dilatação aguda do colon (10%) - megacólon
tóxico - COLITE FULMINANTE
• Perfuração
• Manifestações extraintestinais
 Doença de Crohn
Sintomas
• Diarreia (70-90 %)
• Rectorragias (30 %) - doença do colon
• Dor abdominal (> 50 %)
– tipo cólica - doença do delgado (com distensão abdominal)
– Em moedeira - doença do cólon
• Sintomas sistémicos
• Náuseas e vómitos
• Manifestações extraintestinais
• Desnutrição, má-absorção (d delgado - lesões, prol bacteriana)
 Doença de Crohn
Exame objectivo
• Desnutrição, atraso de crescimento
• Clubbing
• Edemas
• Aftas orais
• Massa inflamatória na FID
• Lesões peri-anais (30 %)
Úlceras anais
– Fissuras atípicas (múltiplas, laterais, profundas)
– Fístulas complexas
– Ulcerações ano-rectais

Aftas orais
Fístula anal complexa
 Doença de Crohn
Modos de apresentação

Local da doença
Ileal Cólon
Rectorragias 22 % 46 %
Dor abdominal 62 % 55 %
Desnutrição 19 % 22 %
Massa abdominal 8-30 % 0
Man Extraintestinais 1 % 20 %

Quadro de apendicite aguda (10 % dos casos ileais)

Sintomas crónicos de dor abdominal e alt hábito intestinal (# SII)
 Investigação e
diagnóstico diferencial
 Investigação na Colite Ulcerosa

• Exame de fezes:diferenciar de colite infecciosa (Salmonella, Shigella,

Campylobacter, Yersinia, E Hystolitica, Giardia); incluir pesquisa de toxina de
Clostridium Difficile)
• Exames laboratoriais: anemia hipocrómica microcítica, trombocitose,
elevação da prot C-reactiva, orosomucóide, hipoalbuminemia, alt hepáticas,
serologia (Salmonella, Yersinia)
• Recto-sigmoidoscopia: sem preparação prévia. Perda padrão vascular,
hiperemia, granularidade, friabilidade. Biópsia
• (Ileo)colonoscopia
• Estudo radiológico
Diagnóstico (diferencial)
Actividade
Extensão da doença
Endoscopia na colite ulcerosa
• Hiperémia
• Hemorragias punctiformes
• Friabilidade
• Exudado muco-purulento
• Ausência de rede vascular
• Granularidade
• Microulcerações
• Ulcerações
• Diminuição do peristaltismo Friabilidade. Hemorragias
• Aspectos cicatriciais: Mucosa normal espontâneas, punctiformes
• Pseudopólipos
• Pontes mucosas

 Lesões contínuas desde o recto

na fase aguda (excepto se tratado
com clisteres
Granularidade e exsudado
Colite hemorrágica grave
muco-purulento
Endoscopia na colite ulcerosa
• Hiperémia
• Hemorragias punctiformes
• Friabilidade
• Exudado muco-purulento
• Ausência de rede vascular
• Granularidade
• Microulcerações Mucosa inflamada com ulcerações
mais profundas
• Ulcerações
• Diminuição do peristaltismo
• Aspectos cicatriciais: Início de remissão com
• Pseudopólipos áreas pálidas
• Pontes mucosas

 Lesões contínuas desde o recto

Diminuição das haustrações
na fase aguda (excepto se tratado
com clisteres
Pseudopólipos
 Radiologia na colite ulcerosa
Na crise severa:
RX abdominal simples
• Ausência de fezes na área inflamada
• Dilatação do cólon (megacólon tóxico se com mais
de 6 cm de diâmetro
• Ilhotas de mucosa
Clister opaco “instantâneo” (sem preparação e sem
grande distensão)

Instant barium enema

Megacólon tóxico

Ausência de fezes Padrão granular em todo o cólon

Radiologia na Colite Ulcerosa
• Aspecto granular (pequenas ulcerações)
• Ulcerações mais profundas
• Perda das haustrações e aspecto tubular
• Pseudo-pólipos
Radiologia na Colite Ulcerosa
• Aspecto granular (pequenas ulcerações)
• Ulcerações mais profundas
• Perda das haustrações e aspecto tubular
• Pseudo-pólipos
Radiologia na Colite Ulcerosa
• Aspecto granular (pequenas ulcerações)
• Ulcerações mais profundas
• Perda das haustrações e aspecto tubular
• Pseudo-pólipos
Radiologia na Colite Ulcerosa
• Aspecto granular (pequenas ulcerações)
• Ulcerações mais profundas
• Perda das haustrações e aspecto tubular
• Pseudo-pólipos
 Diagnóstico diferencial da colite
ulcerosa
• D de Crohn
– Distribuição segmentar
– Recto poupado
– Ulcerações profundas
– Mucosa entre as ulcerações
aparentemente normal
– Outras localizações
– ANCA -
• Colite “indeterminada”
• Colite isquémica
• Colite infecciosa
• Colite pseudo-membranosa
• Colite amibiana
• Colite por fármacos
• Colite por Virus (SIDA)
• Proctites:
– Inespecífica
– Sind de ulcera solitária do recto
– Clisteres, supositórios
Colite isquémica
Colite pseudomembranosa
Colite rádica
 Investigação na Doença de Crohn
• Exame das fezes - Microbiológico e parasitológico. Esteatorreia
• Exames laboratoriais - Anemia (microcítica, dimorfa, macrocítica),
trombocitose, elevação da VS, proteína C-reactiva. Despistar má absorção
(hipoalbuminemia, dim Fe, Vit B12, cálcio) Serologia (ASCA)
• Exame proctoscópico - lesões peri-anais. Biópsia do recto.
• Ileocolonoscopia - doença do cólon, doença ileal.
• Rx do intestino delgado
– Transito
– Enteroclise
• Enteroscopia por cápsula endoscópica
• Enteroscopia de duplo-balão
• Clister opaco
• TAC, ultrassonografia - abcessos, espessamento da parede.
• Cintigrafia com neutrófilos autólogos marcados (111In)
 Endoscopia na Doença de Crohn
• Ulceras aftóides dispersas • Ulcerações serpiginosas • Pseudopólipos

• Ulcerações profundas irregulares • Fissurações com padrão

tipo “cobblestone” • Estenoses e fístulas
 Tumefacções
inflamatórias
Radiologia na Doença
Crises oclusivas de Crohn
Segmentos
com estenoses
Ulcerações profundas

Fístulas

Megacolon tóxico
Enteroscopia por cápsula endoscópica

• Se suspeita clínica, e radiologia negativa

• Para avaliação da extensão
• Para “follow-up”
• Risco de retenção da cápsula !
 Cintigrafia com neutrófilos
autólogos marcados com Índium-111

• Actividade da doença
• Extensão
• Avaliação das manifestações
articulares
 Diagnóstico diferencial da
Doença de Crohn
• Colite ulcerosa
• Tuberculose intestinal
• Doença de Behçet
• Ileítes: Yersinia, Campylobacter
• Linfomas e outros tumores do delgado
Manifestações
Extra-
Intestinais
Manifestações Extraintestinais da
Doença Inflamatória intestinal
• Associadas com doença activa
• Não associadas com a actividade da doença
• Complicações da ressecção intestinal ou da
doença activa do intestino delgado
 Manifestações Extra-Intestinais
• Cutâneas • Hepatobiliares
– Eritema Nodoso – Colangite esclerosante
– Pioderma gangrenoso Primária
• Articulares – Colangiocarcinoma
– Artropatia assimétrica – Litíase vesicular
transitória, não deformante – Cirrose biliar primária
– Sacroileíte – Esteatose hepática
– Espondilite anquilosante • Amiloidose (AA)
• Oculares – Renal
– Uveíte anterior – Hepática
– Episclerite • Litíase urinária
– Conjuntivite • Doença tromboembólica
Tratamento
Medicações utilizadas no tratamento da DII

• Salazopirina (5-Asa+Sulfapiridina)
• Antibióticos; Metronidazol
• Ácido 5-amino.salicílico (5-ASA)
– via oral
– Via tópica: clisteres, supositórios
• Corticosteróides
– Via endovenosa
– Via oral
– Via tópica: supositórios, clisteres
• Imunossupressores e imunomoduladores
– (Azatioprim, 6-mercaptopurina, infliximab)
• Terapêutica Nutricional
 Colite ulcerosa
• Tratamento da crise:
– Corticóides (tópico, oral ou IV)
– Reforço do 5-ASA (tópico, oral)
• Proctite
– 5-ASA tópico + 5-ASA oral
(3g/dia)
– Corticóide tópico (Pred,
Budesonide)
– Corticóide oral
• Colite, crise moderada
– 5-ASA 3g/dia
– Corticóide (Pred, 40 mg/d)
• Manutenção em fase de recidiva
– Salazopirina, 1,5 g/dia
– 5-ASA, 1,5 g/dia
• Colite severa
– Hospitalização
– Corticóides IV
– Nutrição entérica ou parentérica
– Antibióticos
– Cirurgia urgente se não responde ao
fim de 5-7 dias; Ciclosporina ?
• Doença crónica activa
– Corticoide (até 15 mg/dias alternados,
não > 6 meses)
– Imunossupressores
– Corticóides não absorvidos (?)
– CIRURGIA
• Risco de Cancro DO CÓLON
– Se displasia severa - CIRURGIA
 Doença de Crohn
• Manutenção
• Crises suboclusivas
– 5-ASA - 3g/dia
– Corticoides
• Fistulas
– Cirurgia
– Metronidazol
• D crónica activa
– Nutrição (ENT/NPT)
– Imunossupressores
– 6-MP
– Infliximab
– Ciclosporina ?
– Infliximab • Tratamento das
complicações
• Colite
– Intestino curto
– semelhante à CU, mas:
– Desnutrição
– Metronidazol
– Diarreia
– EVITAR CIRURGIA