Asma Brônquica

Aspectos clínicos, Fisiopatológicos Terapêuticos

Álvaro Moreira da Silva

Clínica Médica
ICBAS
Hospital Geral de Santo António, SA

MAIZAR - Setembro de 2002 1

 Asma Brônquica
Definição

“Dispneia paroxística com características peculiares,

geralmente periódica, com respiração normal entre os
ataques”.
Henry Salter
On Asthma: Its pathology and treatment
2ª ed. Londres: Churchil 1868

MAIZAR - Setembro de 2002 2

 Asma Brônquica
Definição

“Doença inflamatória crónica das vias aéreas que, em

indivíduos susceptíveis, origina episódios recorrentes de
pieira, dispneia e tosse geralmente associados a uma
obstrução generalizada, mas variável, das vias aéreas, a
qual é reversível espontaneamente ou através de
tratamento”. Programa Nacional de Controlo
ASMA.
Saúde XXI. Minist. da Saúde 2000
MAIZAR - Setembro de 2002 3
 Asma Brônquica
Epidemiologia

• Doença crónica frequente, afecta mais de 150 milhoes de pessoas em todo o

Mundo.

• Tem-se verificado, nos países desenvolvidos um crescimento da incidência e

prevalência, entre 20 a 50% em cada década.

• Prevalência estimada em Portugal 600 000 (1 em cada 15).

• É responsável, a nível mundial pela morte evitável de 100.000 indíviduos/ano

Programa Nacional de Controlo - ASMA.

MAIZAR - Setembro de Saúde
2002 XXI. Minist. da Saúde 2000 4
 Asma Brônquica
Prevalência em Portugal

12
%
10

0
6 - 7 anos 13 - 14 anos 20 - 44 anos
Programa Nacional de Controlo - ASMA.
MAIZAR - Setembro de 2002 5
Saúde XXI. Minist. da Saúde 2000
 O que é a asma?
• Uma doença das vias aéreas ...
– INFLAMATÓRIA (CRÓNICA)

– MUITO VARIÁVEL NA INTENSIDADE

OBSTRUÇÃO E
– CARACTERIZADA POR
HIPERREACTIVIDADE BRÔNQUICA

MAIZAR - Setembro de 2002 6

A hiperreactividade brônquica:

 Reajam com obstrução brônquica a determinados estímulos que

no indivíduo saudável não produzem qualquer alteração.

A obstrução brônquica é:

 Variável

 Reversível

MAIZAR - Setembro de 2002 7

 Aspectos clínicos
Sintomas mais frequentes:

– DISPNEIA - “Falta de ar”

– PIEIRA - “Gatinhos”

– TOSSE “seca ou com expectoração mucosa escassa”

MAIZAR - Setembro de 2002 8

 Asma Brônquica
Factores Desencadeantes

MAIZAR - Setembro de 2002 9

Mediadores da inflamação

MAIZAR - Setembro de 2002 10

 Asma - inflamação crónica
Descamação
epitelial
Hiperplasia das
glândulas mucosas Rolhão de muco

Edema
Espessamento da
Hipertrofia e Infiltração por membrana basal
contracção do células
MAIZAR - Setembro de 2002 11
músculo liso inflamatórias
 Exame funcional respiratório
(medição objectiva da obstrução brônquica)

• Parâmetros mais importantes (na prática)

– VEMS
– DEMI
– Provas de bromotrocidade (P. Broncodilatação/P.
De Provocação)
– Hiperreactividade brônquica inespecífica

• FEV1/FVC (%) - o mais sensível índice de

obstrução
MAIZAR - Setembro de 2002 12
 Asma Brônquica - Diagnóstico

• História clínica

• Exame objectivo

• Avaliação funcional respiratória:

- Comprovação da obstrução brônquica e a sua reversibilidade

- Comprovação da presença da hiperreactividade brônquica
- Comprovação da variação variável do fluxo aéreo
MAIZAR - Setembro de 2002 13
 Classificações da asma
Etiológica/Sintomática

• Etiológica

– Extrínseca (factor ambiental identificável)

• ATÓPICA
• NÃO ATÓPICA

– Intrínseca (nenhum factor ambiental identificável)

– Induzida pelo esforço

– Induzida pela aspirina (e outros AINE’s)

MAIZAR - Setembro de 2002 14

 GRAU 4: Persistente grave
Classificação: Sintomas: constantes
S. nocturnos: frequentes
(GINA 1998)
DEMI: ≤ 60% ; V. = > 30%

GRAU 3:Persistente moderada

Sintomas: diários
S. nocturnos: > 1x / sem.
DEMI: >60% < 80% ; V. = > 30%

GRAU 2: Persistente ligeira

Sintomas: ≥ 1x/sem. mas < 1x/d
S. nocturnos: > 2x / mês
DEMI: ≥ 80% ; V. = 20 - 30%

GRAU 1: Intermitente V. = variação do DEMI

Sintomas: < 1x / semana
S. nocturnos: ≤ 2x / mês
MAIZAR - Setembro de 2002
DEMI: ≥ 80% ; V. = < 20% 15
 Aspectos terapêuticos da asma

O tratamento da asma tem duas componentes

fundamentais e distintas:

– Aguda ou imediata: tratamento da crise

– A longo prazo ou crónica: tratamento preventivo

MAIZAR - Setembro de 2002 16

 O objectivo da terapêutica é o controlo da Asma

• Sintomas mínimos (idealmente sem sintomas), incluindo

nocturnos
• Episódios de asma mínimos (raros)
• Sem recurso ao SU
• Sem limitações de actividades, incluindo o exercício
físico
• Variabilidade do DEMI < 20%
• Efeitos adversos da medicação mínimos ou ausentes
MAIZAR - Setembro de 2002 17
 Objectivos
do tratamento preventivo

• Tornar o doente assintomático

• Devolver ao doente uma função respiratória normal

• Tentar controlar a inflamação

• Procurar minimizar os efeitos secundários

MAIZAR - Setembro de 2002 18
 Aspectos terapêuticos da asma

Estratégia global na abordagem do doente asmático indispensável

ao êxito do tratamento:

• Assegurar uma boa adesão à terapêutica (compliance)

• Promover a educação do doente (comportamentos, hábitos de
vida, etc.)
• Estabelecer planos terapêuticos simples e claros
• Tentar mobilizar o doente (objectivos e expectativas do
doente)
• Garantir ao doente uma melhoria da qualidade de vida

MAIZAR - Setembro de 2002 19

 Asma Brônquica
Inaladores

MAIZAR - Setembro de 2002 20

 Índice geral dos
fármacos usados na asma
• Anti-inflamatórios
– Corticóides (inalados e orais)
– Antileucotrienos
– Inibidores da desgranulação dos mastócitos
– Anti-histamínicos
• Broncodilatadores
β2 agonistas
– Anticolinérgicos
– Metilxantinas
• Imunoterapia

MAIZAR - Setembro de 2002 21

 Os corticóides inalados
“Actualmente, não existe nenhum outro grupo
terapêutico vocacionado para o tratamento da
inflamação brônquica mais eficaz e seguro que o dos
glucocorticóides inalados.”

Os corticóides orais constituem uma alternativa reservada

a doentes nos estadios mais graves da doença asmática

MAIZAR - Setembro de 2002 22

 β2 – agonistas
Mecanismo de acção
• actuam estimulando os receptores adrenérgicos e aumentando a formação de
AMPc o qual a nível brônquico, origina um relaxamento da musculatura lisa,
inibe a libertação de mediadores inflamatórios pelos mastócitos, diminui a
secreção de muco e promove a "clearance" muco-ciliar

• têm actualmente uma função complementar da terapêutica com corticóides

inalados:
 porque para além da inflamação existe broncospasmo (→ alívio sintomático)
 porque a corticoterapia aumenta a expressão de receptores β2 nas vias aéreas

MAIZAR - Setembro de 2002 23

 Aspectos terapêuticos da asma
Quais os doentes susceptíveis de colherem maiores benefícios
da terapêutica combinada ?

doentes que permanecem sintomáticos apesar da terapêutica

com corticóides inalados

doentes medicados para as crises com um corticóide inalado e

um β2 agonista de curta duração de acção, que não conseguem controlar
a doença porque apresentaram sintomatologia diária.

MAIZAR - Setembro de 2002 24

 Antileucotrienos
• Acção anti-inflamatória reduzida

• Constituem alternativa ao aumento da dose de corticóide

inalado mas não podem ser utilizados como terapêutica anti-
asmática isolada.

• Terapêutica adjuvante, nos doentes com asma persistente

ligeira ou moderada, não controlados adequadamente.

MAIZAR - Setembro de 2002 25

 GRAU 4: Persistente grave
Classificação: Sintomas: constantes
S. nocturnos: frequentes
(GINA 1998)
DEMI: ≤ 60% ; V. = > 30%

GRAU 3:Persistente moderada

Sintomas: diários
S. nocturnos: > 1x / sem.
DEMI: >60% < 80% ; V. = > 30%

GRAU 2: Persistente ligeira

Sintomas: ≥ 1x/sem. mas < 1x/d
S. nocturnos: > 2x / mês
DEMI: ≥ 80% ; V. = 20 - 30%

GRAU 1: Intermitente V. = variação do DEMI

Sintomas: < 1x / semana
S. nocturnos: ≤ 2x / mês
MAIZAR - Setembro de 2002
DEMI: ≥ 80% ; V. = < 20% 26
 Asma Brônquica
Monitorização

MAIZAR - Setembro de 2002 27

 Estratégia na abordagem do doente
indispensável ao êxito do tratamento

• Assegurar uma boa adesão à terapêutica

• Promover a educação do doente (comportamentos,
hábitos de vida, etc.)
• Estabelecer planos terapêuticos simples e claros
• Mobilizar o doente (objectivos e expectativas do doente)
• Garantir ao doente uma melhoria da qualidade de
vida

MAIZAR - Novembro de 2002 28

 Terapêutica da por níveis de gravidade

• Iniciar o tratamento no nível mais adequado à gravidade inicial.

• O controlo deverá ser conseguido no mais curto período de tempo

possível, procedendo-se então à diminuição do tratamento até ao
nível mínimo necessário para um eficaz tratamento da asma

• Em qualquer fase do tratamento/nível de gravidade pode ser

necessário um curto período com corticoides orais.

• Todos os tratamentos devem incluir o ensino do doente

MAIZAR - Setembro de 2002 29
 Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade
Nível 4 – persistente grave
Sintomas Sintomas DEMI Terpêutica Alívio
Nocturnos Preventiva a longo Rápido dos
Prazo sintomas

Constantes Frequentes ≤ 60% Medicação diária β2 agonistas

Limitações da do valor Corticoides inalados de acção curta
actividade teórico (fluticasona 500 a inalados
física 1000 µg 2 x dia) e β2 sempre que
agonistas de acção necessário
longa (salmeterol 50
µg 2 x dia),
e se necessário:
teofilinas de
libertação prolongada
Corticoides orais a
longo prazo
MAIZAR - Setembro de 2002 30
 Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade
Nível 3 – persistente moderada
Sintomas Sintomas DEMI Terpêutica Alívio
Nocturnos Preventiva a longo Rápido dos
Prazo sintomas
Diários > 2 x / mês ≥80% Medicação diária β2 agonistas
Uso diário de do valor Corticoides inalados de acção curta
β2 agonistas teórico (fluticasona 500 µg 2 inalados
Variabil x dia) e β2 agonistas sempre que
As crises
afectam a idade > de acção longa necessário,
actividade 30% (salmeterol 50 µg 2 x não
dia) excedendo 3 a
4 x dia
Considerar:
teofilinas de
libertação prolongada
Considerar
antileucotrienos
MAIZAR - Setembro de 2002 31
 Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade
Nível 2 – persistente ligeira
Sintomas Sintomas DEMI Terpêutica Alívio
Nocturnos Preventiva a longo Rápido dos
Prazo sintomas
≥1 x /semana > 2 x / mês ≥80% do Medicação diária β2 agonistas
Mas > 1 x/dia valor Corticoides inalados de acção curta
teórico (fluticasona 100 a 250 inalados
Variabili µg 2 x dia) sempre que
dade de necessário,
20 a Considerar: não
30% excedendo 3 a
4 x dia
antileucotrienos

MAIZAR - Setembro de 2002 32

 Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade

Nível 1 – intermitente
Sintomas Sintomas DEMI Terpêutica Alívio Rápido
Nocturnos Preventiva a longo dos sintomas
Prazo
< 1 x /semana ≤ 2 x / mês ≥80% do Medicação diária β2 agonistas de
Assintomático valor desnecessário acção curta
DEMI normal teórico inalados
entre as crises Variabili sempre que
dade necessário,
> 20% não excedendo
3 a 4 x dia,
mas < 1
x/semana

MAIZAR - Setembro de 2002 33

 Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade

Descer 1 nível Subir 1 nível

• Se o controlo da asma
• O tratamento deve ser não for conseguido,
revisto cada 3 a 6 após revisão da
meses aderência à
terapêutica, técnica de
administração dos
fármacos e controlo de
factores ambientais
MAIZAR - Setembro de 2002 34
 EM CONCLUSÃO
A Asma é uma Doença:
INFLAMATÓRIA
OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA
Dois Fármacos com
Dois Grupos de Fármacos: Perfil mais Equilibrado:
ANTI-INFLAMATÓRIOS FLUTICASONA
BRONCODILATADORES SALMETEROL

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Asma Brônquica

?
MAIZAR - Setembro de 2002 36