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Asma Brônquica

Aspectos clínicos, Fisiopatológicos Terapêuticos

Álvaro Moreira da Silva Clínica Médica ICBAS Hospital Geral de Santo António, SA

Asma Brônquica

Definição

“Dispneia paroxística com características peculiares, geralmente periódica, com respiração normal entre os ataques”.

Henry Salter

On Asthma: Its pathology and treatment

2ª ed. Londres: Churchil 1868

Asma Brônquica

Definição

“Doença inflamatória crónica das vias aéreas que, em indivíduos susceptíveis, origina episódios recorrentes de pieira, dispneia e tosse geralmente associados a uma obstrução generalizada, mas variável, das vias aéreas, a qual é reversível espontaneamente ou através de tratamento.

Programa Nacional de Controlo ASMA. Saúde XXI. Minist. da Saúde 2000

Asma Brônquica

Epidemiologia

Doença crónica frequente, afecta mais de 150 milhoes de pessoas em todo o Mundo.

Tem-se verificado, nos países desenvolvidos um crescimento da incidência e prevalência, entre 20 a 50% em cada década.

Prevalência estimada em Portugal 600 000 (1 em cada 15).

É responsável, a nível mundial pela morte evitável de 100.000 indíviduos/ano

Programa Nacional de Controlo - ASMA.

Asma Brônquica

Prevalência em Portugal

12 % 10 8 6 4 2 0
12
%
10
8
6
4
2
0

6 - 7 anos

13 - 14 anos

20 - 44 anos

Programa Nacional de Controlo - ASMA.

MAIZAR - Setembro de 2002

Saúde XXI. Minist. da Saúde 2000

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O que é a asma?

Uma doença das vias aéreas ...

INFLAMATÓRIA (CRÓNICA)

MUITO VARIÁVEL NA INTENSIDADE

CARACTERIZADA POR OBSTRUÇÃO E

HIPERREACTIVIDADE BRÔNQUICA

A hiperreactividade brônquica:

Reajam com obstrução brônquica a determinados estímulos que no indivíduo saudável não produzem qualquer alteração.

A obstrução brônquica é:

Variável

Reversível

Aspectos clínicos

Sintomas mais frequentes:

DISPNEIA - “Falta de ar”

PIEIRA - “Gatinhos”

TOSSE “seca ou com expectoração mucosa escassa”

Asma Brônquica

Factores Desencadeantes

MAIZAR - Setembro de 2002
MAIZAR - Setembro de 2002

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Mediadores da inflamação

Mediadores da inflamação MAIZAR - Setembro de 2002 10

Asma - inflamação crónica

Descamação epitelial Edema Hipertrofia e contracção do Infiltração por células MAIZAR - Setembro de 2002
Descamação
epitelial
Edema
Hipertrofia e
contracção do
Infiltração por
células
MAIZAR - Setembro de 2002

músculo liso

inflamatórias (eosinófilos etc)

Hiperplasia das glândulas mucosas

Rolhão de muco

Espessamento da membrana basal

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Exame funcional respiratório

(medição objectiva da obstrução brônquica)

Parâmetros mais importantes (na prática)

VEMS DEMI

Provas de bromotrocidade (P. Broncodilatação/P. De Provocação)

Hiperreactividade brônquica inespecífica

• FEV1/FVC (%) - o mais sensível índice de obstrução

Asma Brônquica - Diagnóstico

História clínica

Exame objectivo

Avaliação funcional respiratória:

- Comprovação da obstrução brônquica e a sua reversibilidade

  • - Comprovação da presença da hiperreactividade brônquica

  • - Comprovação da variação variável do fluxo aéreo

Classificações da asma

Etiológica/Sintomática

Etiológica

Extrínseca (factor ambiental identificável)

ATÓPICA

NÃO ATÓPICA

Intrínseca (nenhum factor ambiental identificável)

Induzida pelo esforço

Induzida pela aspirina (e outros AINE’s)

CCllasassifi sificcaçaçãoão:: Sintomas: constantes S. nocturnos: frequentes (GINA 1998) DEMI: 60% ; V. = > 30%
CCllasassifi sificcaçaçãoão::
Sintomas: constantes
S. nocturnos: frequentes
(GINA 1998)
DEMI:
60% ; V. =
> 30%
GRAU 3:Persistente moderada
Sintomas: diários
S. nocturnos: > 1x / sem.
DEMI: >60%
< 80% ; V. =
> 30%
GRAU 2: Persistente ligeira
Sintomas: ≥ 1x/sem. mas < 1x/d
S. nocturnos: > 2x / mês
DEMI: ≥
80% ; V. =
20 - 30%
GRAU 1: Intermitente
V. = variação do DEMI
Sintomas: < 1x / semana
S. nocturnos:
2x / mês
MAIZAR - Setembro de 2002
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DEMI: ≥
80% ; V. =
< 20%

Aspectos terapêuticos da asma

O tratamento da asma tem duas componentes fundamentais e distintas:

– Aguda ou imediata: tratamento da crise

– A longo prazo ou crónica: tratamento preventivo

O objectivo da terapêutica é o controlo da Asma

• Sintomas mínimos (idealmente sem sintomas), incluindo nocturnos • Episódios de asma mínimos (raros) • Sem recurso ao SU • Sem limitações de actividades, incluindo o exercício físico • Variabilidade do DEMI < 20% • Efeitos adversos da medicação mínimos ou ausentes

Objectivos

do tratamento preventivo

• Tornar o doente assintomático

• Devolver ao doente uma função respiratória normal

• Tentar controlar a inflamação

• Procurar minimizar os efeitos secundários

Aspectos terapêuticos da asma

Estratégia global na abordagem do doente asmático indispensável ao êxito do tratamento:

Assegurar uma boa adesão à terapêutica (compliance)

Promover a educação do doente (comportamentos, hábitos de

vida, etc.) Estabelecer planos terapêuticos simples e claros

Tentar mobilizar o doente (objectivos e expectativas do

doente) Garantir ao doente uma melhoria da qualidade de vida

Asma Brônquica

Inaladores

MAIZAR - Setembro de 2002
MAIZAR - Setembro de 2002

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Índice geral dos

fármacos usados na asma

Anti-inflamatórios

Corticóides (inalados e orais) – Antileucotrienos – Inibidores da desgranulação dos mastócitos – Anti-histamínicos

Broncodilatadores

2 agonistas – Anticolinérgicos – Metilxantinas

Imunoterapia

Os corticóides inalados

“Actualmente, não existe nenhum outro grupo terapêutico vocacionado para o tratamento da inflamação brônquica mais eficaz e seguro que o dos glucocorticóides inalados.”

Os corticóides orais constituem uma alternativa reservada a doentes nos estadios mais graves da doença asmática

2 – agonistas

Mecanismo de acção

actuam estimulando os receptores adrenérgicos e aumentando a formação de AMPc o qual a nível brônquico, origina um relaxamento da musculatura lisa, inibe a libertação de mediadores inflamatórios pelos mastócitos, diminui a

secreção de muco e promove a "clearance" muco-ciliar

• têm actualmente uma função complementar da terapêutica com corticóides inalados:

porque para além da inflamação existe broncospasmo ( alívio sintomático) porque a corticoterapia aumenta a expressão de receptores 2 nas vias aéreas

Aspectos terapêuticos da asma

Quais os doentes susceptíveis de colherem maiores benefícios da terapêutica combinada ?

doentes que permanecem sintomáticos apesar da terapêutica com corticóides inalados

doentes medicados para as crises com um corticóide inalado e um 2 agonista de curta duração de acção, que não conseguem controlar a doença porque apresentaram sintomatologia diária.

Antileucotrienos

• Acção anti-inflamatória reduzida

• Constituem alternativa ao aumento da dose de corticóide inalado mas não podem ser utilizados como terapêutica anti- asmática isolada.

Terapêutica adjuvante, nos doentes com asma persistente ligeira ou moderada, não controlados adequadamente.

CCllasassifi sificcaçaçãoão:: Sintomas: constantes S. nocturnos: frequentes (GINA 1998) DEMI: 60% ; V. = > 30%
CCllasassifi sificcaçaçãoão::
Sintomas: constantes
S. nocturnos: frequentes
(GINA 1998)
DEMI:
60% ; V. =
> 30%
GRAU 3:Persistente moderada
Sintomas: diários
S. nocturnos: > 1x / sem.
DEMI: >60%
< 80% ; V. =
> 30%
GRAU 2: Persistente ligeira
Sintomas: ≥ 1x/sem. mas < 1x/d
S. nocturnos: > 2x / mês
DEMI: ≥
80% ; V. =
20 - 30%
GRAU 1: Intermitente
V. = variação do DEMI
Sintomas: < 1x / semana
S. nocturnos:
2x / mês
MAIZAR - Setembro de 2002
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DEMI: ≥
80% ; V. =
< 20%

Asma Brônquica

Monitorização

MAIZAR - Setembro de 2002
MAIZAR - Setembro de 2002

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Estratégia na abordagem do doente

indispensável ao êxito do tratamento

• Assegurar uma boa adesão à terapêutica • Promover a educação do doente (comportamentos,

hábitos de vida, etc.)

• Estabelecer planos terapêuticos simples e claros

Mobilizar o doente (objectivos e expectativas do doente)

• Garantir ao doente uma melhoria da qualidade de vida

Terapêutica da por níveis de gravidade

• Iniciar o tratamento no nível mais adequado à gravidade inicial.

• O controlo deverá ser conseguido no mais curto período de tempo possível, procedendo-se então à diminuição do tratamento até ao nível mínimo necessário para um eficaz tratamento da asma

Em qualquer fase do tratamento/nível de gravidade pode ser necessário um curto período com corticoides orais.

Todos os tratamentos devem incluir o ensino do doente

Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade

Nível 4 – persistente grave

Sintomas Sintomas DEMI Nocturnos Terpêutica Preventiva a longo Prazo Alívio Rápido dos sintomas Constantes Frequentes 60%
Sintomas
Sintomas
DEMI
Nocturnos
Terpêutica
Preventiva a longo
Prazo
Alívio
Rápido dos
sintomas
Constantes
Frequentes
60%
Medicação diária
do valor
Limitações da
actividade
física
teórico
Corticoides inalados
(fluticasona 500 a
1000 g 2 x dia) e 2
agonistas de acção
longa (salmeterol 50
g 2 x dia),
2 agonistas
de acção curta
inalados
sempre que
necessário
e se necessário:
teofilinas de
libertação prolongada
Corticoides orais a
longo prazo
MAIZAR - Setembro de 2002
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Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade

Nível 3 – persistente moderada

Sintomas Sintomas DEMI Nocturnos Terpêutica Preventiva a longo Prazo Alívio Rápido dos sintomas Diários > 2
Sintomas
Sintomas
DEMI
Nocturnos
Terpêutica
Preventiva a longo
Prazo
Alívio
Rápido dos
sintomas
Diários
> 2 x / mês
≥80%
Medicação diária
do valor
Uso diário de
2 agonistas
teórico
Variabil
As crises
afectam a
actividade
idade >
30%
Corticoides inalados
(fluticasona 500 g 2
x dia) e 2 agonistas
de acção longa
(salmeterol 50 g 2 x
dia)
2 agonistas
de acção curta
inalados
sempre que
necessário,
não
excedendo 3 a
4 x dia
Considerar:
teofilinas de
libertação prolongada
Considerar
antileucotrienos
MAIZAR - Setembro de 2002
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Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade

Nível 2 – persistente ligeira

Sintomas

Sintomas

DEMI

Terpêutica

Alívio

Nocturnos

Preventiva a longo Prazo

Rápido dos sintomas

1 x /semana

> 2 x / mês

80% do

Medicação diária

2 agonistas

Mas > 1 x/dia

valor

Corticoides inalados

de acção curta

teórico

(fluticasona 100 a 250

inalados

Variabili

g 2 x dia)

sempre que

dade de

necessário,

20 a

Considerar:

não

30%

antileucotrienos

excedendo 3 a 4 x dia

Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade

Nível 1 – intermitente

Sintomas

 

Sintomas

DEMI

Terpêutica

Alívio Rápido

Nocturnos

Preventiva a longo Prazo

dos sintomas

< 1 x /semana

 

2 x / mês

80% do

Medicação diária

2 agonistas de

Assintomático

 

valor

desnecessário

acção curta

DEMI normal

teórico

inalados

entre as crises

Variabili

sempre que

dade

necessário,

> 20%

não excedendo 3 a 4 x dia, mas < 1 x/semana

Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade

Descer 1 nível

• O tratamento deve ser revisto cada 3 a 6 meses

Subir 1 nível

Se o controlo da asma não for conseguido, após revisão da aderência à terapêutica, técnica de administração dos fármacos e controlo de factores ambientais

EM CONCLUSÃO

A Asma é uma Doença:

INFLAMATÓRIA OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA

Dois Grupos de Fármacos:

ANTI-INFLAMATÓRIOS

BRONCODILATADORES

Dois Fármacos com Perfil mais Equilibrado:

FLUTICASONA

SALMETEROL

EM CONCLUSÃO A Asma é uma Doença: INFLAMATÓRIA OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA Dois Grupos de Fármacos: ANTI-INFLAMATÓRIOS BRONCODILATADORES

Asma Brônquica

?