CIRURGIA I

AVALIAÇÃO DE UM
TRAUMATIZADO

Isabel Novais

2006 - 2007
TRAUMA
 Porquê?
 A “guerra” do Século XXI
 Os números da “Guerra do Trauma”!
 3,2 milhões de morte por trauma
 3000 mortes/dia
 30000 feridos graves/dia
 Nos países em vias de desenvolvimento, as mortes
em acidentes de viação já são superiores às mortes
por doenças infecciosas
 Atinge principalmente a população jovem
 É a principal causa de morte antes dos 35 anos, nos
países industrializados
 Em 2020 será a segunda ou terceira causa de
morte, em todos os países
TRAUMA
 O que se tem feito:
 1988:uma investigação do “Royal
College of Surgeons” chega à conclusão
que 1/3 das mortes por trauma que
ocorrem após a entrada no hospital,
podem ser evitadas
 Falha de diagnóstico
 Hipóxia
 Hemorragia continuada
 Atraso na indicação cirúrgica
TRAUMA
 Mortalidade trimodal
 Minutos iniciais
 Lesões neurológicas
 Lesões vasculares
 40% evitáveis com programas de prevenção
 Primeiras Horas
 Problemas respiratórios
 Problemas circulatórios
 Mortes maioritariamente evitáveis
 Dias ou Semanas
 Sépsis
 ARDS
TRAUMA
 O que se tem feito:
 Presença de médicos mais diferenciados
na recepção e tratamento inicial dos
traumatizados graves
 Cursos avançados de trauma
TRAUMA
 O que falta!

ORGANIZAÇÃO
TRAUMA
 Organização:
 Prevenção
 Cinto de segurança
 Cadeiras para crianças
 Capacete nos motociclos
 Restrição de alcool
 Segurança dos veículos
 Educação / formação
 Comunicações
 Equipamento
 Formação
 Articulação e hierarquização das estruturas e
serviços
TRAUMA
 Tratamento pré-hospitalar
 Variável de país para país
 Variável dentro do mesmo país
 Falta de formação com uniformização de
procedimentos
 Falta de comunicação entre profissionais no
pré-hospitalar e hospitalar
TRAUMA
 Admissão hospitalar
 Noite
 Profissionais júnior, menos experientes
 Falta de equipes de trauma organizadas
 Atraso nos procedimentos
 Atraso nos diagnósticos
 Atraso no tratamento
 Diminuição da sobrevida
 Conhecimento deficiente da patofisiologia do
trauma
 Atraso no diagnóstico
TRAUMA
 ORGANIZAÇÃO - Como se consegue?
 Cursos de trauma
 Uniformização de procedimentos
 Equipes de trauma
 Formação generalizada a todos os
médicos, enfermeiros e técnicos de
saúde
BIBLIOGRAFIA
 Trauma Resuscitation – The Team
Approach
 C. Gwinnutt e P. Driscoll
(Programa Europeu de Trauma)
 ATLS – Advanced Trauma Life Support for
Doctors
 Curso Avançado de Trauma
 REANIMA
TRAUMA
 Equipe de trauma
 Grupo de pessoas, com a formação adequada
para lidar com indivíduos politraumatizados,que
trabalham em conjunto
 Organização Horizontal: cada membro da
equipe tem tarefas específicas atribuídas, que
se vão desenrolar simultâneamente
 Imprescindível um “lider” de equipe
 Diminuição dos tempos de reanimação
 Melhoria da sobrevida
 Diminuição do “stress” nos procedimentos
iniciais
AVALIAÇÃO DE UM
TRAUMATIZADO
 FASE PRÉ-HOSPITALAR
 Assegurar a via aérea, controlar
hemorragias externas, imobilização do
doente e transporte imediato para o
hospital mais adequado
 Avisar o hospital com antecedência da
chegada do doente
 Obter e transmitir informações relativas
ao doente e circunstâncias do trauma
AVALIAÇÃO DE UM
TRAUMATIZADO

ADMISSÃO
HOSPITALAR
AVALIAÇÃO DE UM
TRAUMATIZADO

 3 Fases
 Avaliação primária e reanimação
 Avaliação secundária
 Tratamento definitivo
AVALIAÇÃO DE UM
TRAUMATIZADO
 Regras Gerais
 No máximo, 6 elementos em contacto directo com o
doente
 Precauções universais em todos os doentes
 Luvas
 Aventais
 Óculos/Viseiras
 Todos os doentes devem ser assumidos com
seropositivos
 Mobilização de doentes
 5 pessoas
 Protecção da coluna cervical
 Maca rigída
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E
REANIMAÇÃO
 Objectivo: identificar e tratar
imediatamente qualquer condição que
ameace a vida
 Tarefas a cumprir:
 Assegurar a via aérea e o controle da coluna
cervical
 Assegurar a ventilação
 Assegurar a circulação
 Avaliar disfunção do SNC
 Exposição do traumatizado
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E
REANIMAÇÃO

 A: Airway
 B: Breathing
 C: Circulation
 D: Dysfunction of the CNS
 E: Exposure and Environment
A:
 Assumir sempre que há lesão da coluna
cervical
 Não mobilizar a cabeça ou o pescoço
 2 indivíduos:
 1 imobiliza a coluna cervical
 1 fala com o doente
 A causa mais frequente de obstrução da via
aérea é a língua
 Elevação do mento
 Protusão da mandíbula
 Guedel
A:
 Elevação do mento e luxação da
mandíbula
A:
 Tubos de Guedel
A:
 Outras causas de obstrução da via
aérea:
 Vómito
 Debris
 Aspiração da cavidade oral com aspirador
rigído
 SNG
 Se não houver reflexo faríngeo
 Não introduzir por via nasal se trauma facial
ou da base do crâneo
A:
 O2 a 100% - máscara de alto débito a
12/15 l/min
 Inspecção do pescoço
 Tumefacções e feridas
 Enfisema subcutâneo
 Desvio da traqueia
 Distensão das veias cervicais
 Crepitação laríngea
 Colocar colar cervical e imobilizador cervical
 Excepto em doentes que não se consegue imobilizar
A:
 Imobilização cervical
B:
 5 condições de risco imediato de vida
 Pneumotoráx hipertensivo
 Tamponamento cardíaco
 Ferida torácica aberta
 Hemotoráx maciço
 “Volet costal” (Retalho costal móvel)
 Avaliar:
 FR
 Esforço respiratório
 Inspecção do toráx bilateralmente
B:
 Pneumotoráx Hipertensivo:
 “Abocath” 14 no 2º EIC, LMC
 Dreno torácico
 Hemotoráx maciço (>1500 cc):
 Dreno torácico
 Rx toráx
 Feridas torácicas abertas:
 Encerramento com penso de Ashermann
 Dreno torácico
 Tamponamento cardíaco:
 Aspiração por punção percutânea sub-xifóide
B:
 PNEUMOTORÁX
B:
 PNEUMOTORÁX
B:
 PNEUMOTORÁX HIPERTENSIVO
B:
 PNEUMOTORÁX HIPERTENSIVO
B:
 HEMOTORÁX
B:
 COLOCAÇÃO DE DRENO TORÁCICO
B:
 Colocação de dreno torácico
B:
 RETALHO COSTAL MÓVEL
(“VOLET COSTAL”)
B:
 PERICARDIOCENTESE
C:
 Controle das hemorragias externas com
compressão directa
 Não fazer torniquetes ou garrotes
 Monitorizar:
 FC; TA;ECG
 Avaliar indicadores de CHOQUE
 Coloração da pele
 Pele fria e suada
 Tempo de reposição capilar
 FC
 TA
 Nível de consciência
 C:
 2 acessos venosos
 Acesso venoso central
 Femural
 Evitar subclávia por risco de lesão iatrogénica
torácica
 Colheitas de sangue
 Grupo e reserva de sangue
 Hemograma completo
 Função renal e electrólitos,glicose
 Teste de gravidez
 C:

 Administarção de fluidos
 Cristalóides / colóides
 500 – 1000 cc cristalóides (30’)
 300 – 500 cc colóides (30’)
 Fluidos aquecidos
D:

 Avaliação rápida do nível de

consciência
 Pôr a língua de fora
 Mexer os dedos dos pés
 Apertar os dedos do médico
 Avaliação do tamanho e reactividade
das pupilas
D:

 ESCALA DE GLASGOW
 Olhos abertos
 Espontâneamente 4
 À voz 3
 À dor 2
 Sem resposta 1
D:

 ESCALA DE GLASGOW
 Resposta verbal
 Orientada 5
 Confusa 4
 Inapropriada 3
 Incompreensível 2
 Nenhuma 1
D:

 ESCALA DE GLASGOW
 Resposta motora
 Obedece a ordens 6
 Localiza a dor 5
 Flexão normal ao estímulo doloroso 4
 Flexão anormal ao estímulo doloroso 3
 Extensão ao estímulo doloroso 2
 Nenhuma 1
D:
 Causas de alteração do estado de
consciência:
 Traumatismo cerebral
 Diabetes / Insulina
 Venenos
 Alterações psiquiátricas
 Choque
 Alcool
 Epilepsia
 Infecção
 Opiáceos
 Alterações metabólicas
E:

 A roupa tem que ser removida na

totalidade para que o doente possa
ser totalmente examinado
 Cortar as roupas, para mobilizar o doente o
menos possível
 Aquecer o ambiente
 A hipotermia faz aumentar a morbilidade
e mortalidade
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

 UMA EQUIPE DE TRAUMA BEM

TREINADA DEVE COMPLETAR OS
OBJECTIVOS DA AVALIAÇÃO
PRIMÁRIA EM 7 MINUTOS
OBJECTIVOS DA AVALIAÇÃO
PRIMÁRIA
 Assegurar e estabilizar a via aérea
 Estabilização da coluna cervical
 Avaliação e correcção dos distúrbios ventilatórios
 Controle de hemorragias externas
 Avaliação do estado hemodinâmico do doente
 Inserção de 2 catéteres periféricos de grande volume
 Colheitas de sangue e envio para o laboratório
 Avaliação do estado de consciência do doente
 Estabelecimento de contacto com o doente
 Remoção de toda a roupa do doente
 Manter o doente quente
 Registo dos parâmetros vitais iniciais e monitorização
 Inserção de SNG
AVALIAÇÃO DE UM
TRAUMATIZADO

 Só quando os problemas relacionados

com a via aérea, a ventilação e a
hipovolémia estão corrigidos se pode
passar à avaliação secundária
AVALIAÇÃO DE UM
TRAUMATIZADO

 Considerar analgesia do doente

 Morfina EV
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

 Objectivos:
 Examinar o doente na sua totalidade
 Colher uma história clínica completa
 Assimilar e integrar todas as
informações, clinicas, laboratoriais e
imagiológicas
 Formular um plano de tratamento
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

 Em qualquer altura que haja

deterioração do estado do doente, a
avaliação secundária deve ser
suspensa e re-iniciada a avaliação
primária
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

 Exames radiológicos:
 Rx toráx
 Rx bacia
 Rx coluna cervical
 Devem ser visualizadas as 7 vértebras cervicais
e a junção C7-T1
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
 RX TORÁX
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
 RX CERVICAL
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

 Estado neurológico
 Escala de coma de Glasgow
 Resposta pupilar
 Avaliação de sinais de lateralização
 Exame do SNP
 Avaliação motora
 Avaliação sensitiva
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

 Choque neurogénico
 Redução do tónus simpático
 Redução do tónus vasomotor
 Vasodilatação periférica
 Hipotensão
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

 Couro cabeludo
 As lacerações a este nível podem originar grandes
perdas de sangue, com consequente hipovolémia

 Base do crâneo
 Equimose sobre a mastóide – sinal de Battle
 Perda de LCR pelo ouvido ou nariz
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
 Olhos
 Exame antes do edema
 Pesquisa de corpos estranhos
 Pesquisa de reflexos
 Face
 Apenas as lesões que causem obstrução da
via aérea têm que ser tratadas de imediato
 Fracturas do 1/3 médio da face
 Fracturas da base do crâneo
 Fracturas da mandíbula (perda da
estabilidade da língua)
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
 Pescoço

 Qualquer laceração que ultrapasse o

platisma necessita ou de avaliação por
exames subsidiários ou de tratamento
cirúrgico

 Nenhuma laceração cervical deve ser

explorada digitalmente ou com qualquer
instrumento
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
 Toráx
 Equimoses
 Feridas
 Assimetria de movimentos entre os 2 hemitoráx
 Palpação do esterno
 Palpação ao longo de cada arco costal
 Ressaltos costais, crepitação, enfisema
subcutâneo
 Auscultação e percussão para avaliação de
assimetrias
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
 Toráx
 Lesões que obrigatóriamente têm de ser
excluídas:
 Contusão cardíaca
 Contusão pulmonar
 Ruptura diafragmática
 Perfuração esofágica
 Ruptura da aorta torácica
 Pneumotoráx
 Hemotoráx
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

 Abdómen
 O objectivo desta avaliação é determinar se é ou
não necessária uma laparotomia
 A avaliação de todo o abdómen inclui o períneo
e a bacia
 Deve ser sempre realizado toque rectal
 Tonicidade do esfíncter
 Traumatismo anal ou rectal
 Fracturas pélvicas
 Posição da próstata
 Presença de sangue de origem intestinal
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

 Abdómen
 Sinais suspeitos de lesão uretral no sexo
masculino
 Equimose em redor do escroto
 Sangue ao nível do meato uretral
 Próstata em localização elevada (toque
rectal)
 Fractura de ramo púbico
 Incapacidade de urinar
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
 Abdómen
 Equimoses e feridas
 Avaliação da profundidade das feridas
 Não introduzir quaisquer objectos a través
delas
 Cobrir vísceras expostas
 Palpação abdominal sistematizada
 Àreas específicas de dor/defesa
AVALIAÇÃO DE UM
TRAUMATIZADO
 Abdómen
 Suspeitar de Hemorragia intra-abdominal
 Fractura dos arcos costais anteriores mais
inferiores, quer à direita (figado), quer à
esquerda (baço)
 Instabilidade hemodinâmica
 Marcas do cinto de segurança na parede
abdominal anterior
 Equimoses ou marcas de estiramento sobre a
parede abdominal anterior
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

 Extremidades
 Imobilização
 Diminuição do movimento da fractura
 Diminuição da dor
 Diminuição da hemorragia
 Diminuição do risco de embolia gorda
 Diminuição do edema e destruição tecidular
secundária
 Todas as feridas associadas a fracturas expostas
devem ser limpas e cobertas com penso oclusivo
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

 Região dorsal
 Cuidados na mobilização quando há
suspeita de lesão medular
 Avaliação do risco de desnvolvimento de
úlceras de pressão
 Doentes com lesões medulares
 Doentes idosos
HISTÓRIA CLÍNICA
 Fornecedores
 Cuidados pré-hospitalares
 Familiares
 Médico de família
 Registos hospitalares
 Elementos importantes – AMPLE
 A – alergias
 M - medicamentos
 P – história médica passada (Past medical
history)
 L – Ùltima refeição (Last meal)
 E – Circunstâncias do acidente (Events ...)
ASSIMILAÇÃO DA INFORMAÇÃO

 Questões que devem ser respondidas

após a avaliação secundária:
 A função respiratória do doente é
satisfatória ?
 O estado circulatório do doente é
satisfatório ?
 São necessários outros exames
imagiológicos ?
ASSIMILAÇÃO DA INFORMAÇÃO

 Questões que devem ser respondidas

após a avaliação secundária:
 Qual a extensão das lesões e
prioridades de tratamento ?
 Há alguma lesão que não tenha sido
identificada ?
 É necessário fazer a profilaxia anti-
tetânica ?
 É necessário iniciar antibióticos ?
 É necessário analgesia ?
ASSIMILAÇÃO DA INFORMAÇÃO

 Monitorização contínua dos

parâmetros vitais

 Reavaliações repetidas
AVALIAÇÃO DE UM
TRAUMATIZADO

 O TRATAMENTO DEFINITIVO SÓ SE
PODE INICIAR DEPOIS DO DOENTE
TER SIDO ADEQUADAMENTE
AVALIADO E REANIMADO
AVALIAÇÃO DE UM
TRAUMATIZADO

 NENHUM DOENTE DEVE SAIR DO

LOCAL ONDE LHE FOI PRESTADA A
ASSISTÊNCIA INICIAL SEM
IDENTIFICAÇÃO