Cancro da cavidade oral -

Patogenia
•Modelo de Hahn, Hanahan e
Weinberg
•6 Paços para cancerização
–1) Aquisição de sinais de
proliferação autónoma
–2) Inibição de sinais inibidores do
crescimento
–3) Fuga à morte celular
programada - Apoptose
–4) Imortalização
Susceptibilidade genética
• Susceptibilidade
genética herdada a
lesões do ADN
– Pouca capacidade
reparadora
• Glutatião-S-
Transferase - (GST)
• Carcinogénios
ambientais
dão
• Alterações
moleculares
múltiplas
Factores ambientais
• Fumar
• Álcool
– Os dois risco
acrescido 15x
• Betel nut
– Índia
• Vírus
– Papiloma
humano(HPV)
– Epstein-Barr
 Cancro da cavidade oral
• a) There are no phenotypic and
genetic changes in nomal mucosa.
b) Damaged tissue is
phenotypically normal but
genetically affected.
c) Accumulation of genetic
changes results in the appearance
of a premalignant lesion
surrounded by "damaged tissue".
d) The first primary cancer has
appeared. Accumulation of genetic
changes is continuing around the
cancer.
e) Surgical excision was
performed.

Campo de cancerização
Prevenção
• Abstinência de fumar
• Quimioprevenção
– Campo de cancerização das vias aéro
digestivas superiores
– Tratamento é loco-regional
– 1) Prevenção de lesões pré-malignas
ou cancros de novo
– 2) Prevenção da evolução de lesões
pré-malignas para cancro
Quimioprevenção
• Retinoides
– Prevenção de 2º primários
– Não preveniu recidivas do 1º
– Problema . Toxicidade
• Mucocutânea - Queilite; pele seca
descamativa; conjuntivite
• Aumento dos triglicerídeos
• alfa-tocoferol - vit.E
• alfa-interferon
• Inibidores 2 da ciclooxigenase
Patologia
• > 90% Carcinomas
pavimentosos
espinocelulares e
suas variantes
– Ca. Basaloide
• Mais agressivo
– Ca. Verrugoso
• Raro - 5% dos ca. Da
cavidade oral
• Mucosa bucal
• Baixo grau
– Ca. Sarcomatoides
• Muito agressivos
 Patologia
• Outros
– Pequenas gl.
salivares
– Melanomas
– Linfomas
– Sarcomas
Lesões pré-malignas
• Leucoplasia
– Placa branca dura não
removível
– 4 a 18% evoluem para
cancro
– Displasia - vários graus
de desenvolvimento
epitelial anormal
• 10 a 14% cancerizam
• Eritroplasia
– Maior risco
• Líquen Planus
– 4%
– Reacção imunológica
mediada por células aos
queratinócitos basais
Anatomia
• Do vermilhão dos
lábios
anteriormente
• À junção do
palato duro com o
mole postero-
superiormente e
papilas
cincunvaladas
postero-
inferiormente
7 locais
• 1) Lábios
• 2) Mucosa bucal - 2%
• 3) Rebordos
alveolares - 14%
• 4) Trígono retro-
molar - 17%
• 5) Palato duro - 7%
• 6) Pavimento da
boca - 28%
• 7) Língua móvel -
32%
 Cancro da cavidade oral
• Raro - 3% USA
• Ca. Mais prevalente das vias aero-
digestivas superiores
• Frequente em áreas geográficas
com consumo elevado de tabaco e
álcool
 Cancro da cavidade oral
• Incidência:
– Homens:
• França - 13.4 /
100.000
• Japão - 0.5 /
100.00
– Mulheres:
• India - 15.7 /
100.000
• Japão - 0.2 /
100.00
Cancro da cavidade oral
– ACS - 22.000
casos ano
• 11ª na prevalência
de cancro
– 3 vezes mais
frequente nos
homens
– Maior mortalidade
nos homens
 Importância do local
– Padrões típicos de
disseminação
• Extensão local
• Via linfática
– Diferentes
evoluções
 Drenagens linfáticas por
local
• Língua móvel
– Gânglios jugulares
superiores - Nível
II - 73%
– G. Sub-
mandibulares -
Nível I - 18%
– G. Médio jugulares
- Nível III - 18%
– G. Sub-
mentonianos -
Nível I - 9%
 Drenagens linfáticas por
local
• Ca. Pavimento da
boca e alvéolos
mandibulares
– G. Sub-
mandibulares -
64%
– G. Jugulares sup. -
43%
• Ca- Trígono retro-
molar
– G. Jugulares sup. -
Estadiamento - TNM
Estadiamento - TNM
Estadiamento - TNM
Estadiamento - TNM
 Diagnóstico e avaliação
• História
• Exame objectivo
• Biópsia
– Local
– CBA - Adenopatias
Exames
• Rx. Tórax
– TAC torácico se
dúvida
• TAC ou RMN*
– *Invasão peri-neural e
muscular
• PET
– Recidiva
– Metástases no
pescoço
• ECO
– Pescoço
• Ortopantomografia
– Invasão óssea?
 Avaliação operatória
• Observação e
Palpação directa
• Laringoscopia
directa
• Esofagoscopia
 Tratamento
– Sucesso - Primeiro tratamento
apropriado para o local e gânglios
linfáticos regionais
– Ca. Precoces - Cirurgia
• Menor morbilidade que radioterapia (RT)
• Poupa RT para as falhas e tratamento de
outros ca. Primários - noção de campo de
cancerização
 Tratamento
• Previsão de má evolução após
tratamento
– Grandes tumores (T)
– Número de metástases ganglionares
(N)
– Extensão extra-capsular ganglionar
– Invasão peri-nervosa
Após decisão de operar
planear:
– Abordagem
– Extensão da ressecção
– Método de reconstrução
– Necessidade de traqueostomia
 Abordagem:
– Trans-oral -
tumores (T)
pequenos e
anteriores
– Trans -
mandibular - T
grandes e
posteriores
– Trans - cervical -
útil se
Esvaziamento
Ganglionar
Abordagem
 Reconstrução
– Cicatrização por
2ª intenção
– Encerramento
primário
– Retalhos locais e
regionais
– Retalhos livres
Retalhos locais
 Traqueostomia
– Sempre?
– Manter a via aérea
– Previsão de muito
edema pós-
operatório
– Lesões muito
posteriores?
– Perda da
integridade da
mandíbula (arco
anterior)
– Retalhos
volumosos na
 Localizações mais comuns:
Língua móvel
• Língua - 30%
• Os mais precoces
tratados com cirurgia
• Tratamento
apropriado do
pescoço
– Alta taxa de
metástases
ganglionares cervicais
• Fazer Esvaziamento
cervical Radical ou
Modificado? electivo
• RT - se N0
• Esvaziamento
cervical radical ou
modificado se N+
clinicamente ou por
imagem
Língua móvel
Língua móvel
 Língua móvel
• Terapêutica
adjuvante
criteriosa
• Controle loco-
regional aos 5
anos de 91%
• Sobrevida global
de 55%
• Doenças
avançadas
– Tratados com
Cirurgia (CIR) e
 Pavimento da boca
• Pavimento da Boca - 2º
local mais comum
– Precoces
• CIR ou RT eficazes
• Controle loco-regional -
70 a 95%
– Sobrevida aos 5 anos
por estadio
• Estadio I - 64 a 80%
• Estadio II - 61 a 84%
• Estadio III - 28 a 68%
• Estadio IV - 6 a 36%
– Problema - o controle
loco regional- fonte de
falhas do tratamento
• Cirurgias muito radicais
no local primário e no
pescoço?
 Trígono retro-molar
• Trígono retro-molar
– Raro
– Geralmente avançado
aquando do diagnóstico
– Envolvimento ósseo
precoce
– Muitas vias de
drenagem linfática da
região
– 50 a 60% com N+ no
diagnóstico
– Sobrevida aos 5 anos -
26 a 55%
• Alta % de recidivas loco
regionais
• Outros ca. Primários
concomitantes
• Desenvolvimento de ca.
segundos primários
• Doenças concomitantes
 Gengiva
• Rebordo gengival
alveolar mandibular
– 10% dos ca. da
cavidade oral
– 40% invasão
mandibular aquando
do diagnóstico
– Sobrevidas globais
aos 5 anos - 50 a 65%
– Baixas sobrevidas
por:
• Tumores avançados
• Extracções dentárias
prévias
• Invasão óssea
• Margens cirúrgicas
 Palato duro
• Palato Duro
– Raro
– 1/2 com origem nas
gl. salivares minor
• Risco de recidiva
– Invasão peri-
nervosa
– Margens positivas
na ressecção
– N+ no pescoço
– Tipos histológicos
sólidos
– Sobrevida aos 5 anos
para os ca.
Pavimentosos
• Absoluta - 44%
Palato duro
Palato duro
 Mucosa bucal
• Mucosa Bucal
– Raro
– O ca. Mais frequente
do sudoeste asiático
• Betel nut
– Pode ser muito
agressivo com
sobrevidas aos 5 anos
de 60%
– Factores prognósticos
• N+
• Invasão ganglionar
extra-capsular
• Tamanho do tumor
• Tipo de tratamento
cirúrgico
• Espessura do tumor
Ca. da Cavidade Oral em
Geral
• N+ o melhor indicador individual
da evolução
• Logo muito importante o
tratamento do pescoço na primeira
abordagem
• Opções para tratamento do
pescoço:
– Esvaziamento (Dissecção) Cervical
Radical - ECR
• ECR e ECRM
resultados
comparáveis no
controlo regional
• Dúvida:
– SE nos N+ se
obtêm os mesmos
resultados com
ECRM ou ECS
níveis I a IV com
RT adjuvante
Opções no tratamento do
pescoço
• N0
• Opção espectante?
– Tem-se revelado má opção
• Baixa taxa de salvamento
• Baixa sobrevida
• Esvaziamento Ganglionar Electivo?
– Mais utilizado
• ECS - Supra-omohioideu
• Alguns grupos - Ca. Língua e Pavimento
da Boca
– ECS - níveis I a IV
 Cancros Avançados
• Curas raras com uma só
modalidade terapêutica
– Sobrevidas de 25%
– Morrem com complicações locais da
doença
• Muitos não se podem abordar
cirúrgicamente de início pela
extensão da doença
• Outras opções terapêuticas
– QT Neo- adjuvante
• Não provou ser eficaz
– QT+ RT cocomitantes
(Quimioradioterapia)
• Vários estudos demonstraram melhor
controle loco-regional e aumento dos
períodos livres de foença
– QT intra-arterial
 Problemas do tratamento
do ca. da cavidade oral
• Afecta fala, deglutição e respiração
• Cirurgia tem complicações
– Lesões de estruturas nervosas
• N. marginal mandibular
• N. Grande hipoglosso
• N. Vago
• N. Frénico
• N. Espinal acessório
• Etc.
 – Lesões do canal torácico
• Fístulas quilosas
– Infecção das suturas
• Sobretudo após RT
– Fístulas salivares
• Complicações da radioterapia
– Cáries dentárias
– Edema e eritema dos tecidos
• Dificuldades de deglutição
• Dor
– Xerostomia
– Osteoradionecrose da mandíbula