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Hepatites Crónicas

Jorge Areias
Hepatite crónica
Definição
1. Processo necro-inflamatório do
fígado com fibrose, com arquitectura
hepática conservada, presente há
pelo menos 6 meses.

3. Grupo de doenças que diferem na sua


etiologia, história natural e
tratamento.
Hepatites Crónicas
Víricas
• Três tipos de vírus podem causar hepatite
crónica: Vírus B, C e D.
• Todos invadem o fígado causando inflamação
resultando na destruição das células hepáticas.
• Diferem no seu modo de transmissão, evolução
e prognóstico.
• Definida biologicamente pela persistência de
uma elevação das transaminases por um
período superior a 6 meses após uma hepatite
aguda.
Hepatites Crónicas
Diagnóstico

1. Todas as idades
2. Ambos os sexos
3. Descobertas fortuitamente:
– Constatação analítica de uma elevação
das transaminases, elevação moderada
da ALT e AST (1 a 5x normal)
– Presença de AgHBs – rastreio de
grávidas, dado de sangue.
Infecção pelo VHB
• O VHB é um vírus DNA.
• Transmissão: Parentérica, Percutânea,
Sexual, Vertical (mãe/filho) ou horizontal
(contacto pessoal).
• Constitui um problema de saúde mundial:
– 2000 milhões infectados mundialmente.
– 300 milhões de portadores crónicos.
– É 100 vezes + contagioso que o HIV.
Hepatite B
Grupos de Risco Convencionais
• Toxicodependentes
• Homossexuais / Prostitutas
• Pessoal de Saúde
• Hemodializados / Transfundidos
• Presos / Doentes mentais
• Doentes imunodeprimidos
• Bombeiros / Pessoal camarário
• Recém-nascidos filhos de mães portadoras
Estrutura do vírus da hepatite B

ADN polimerase
Ag HBe

Ag HBs

ADN cadeia simples


Esféricas
16-20 nm

Ag HBc

ADN cadeia dupla Tubulos


16-20 x 20-200 nm
Integração do ADN do VHB nos
hepatócitos
ADN VHB

Núcleo

Citoplasma

ADN integrado
Hepatites crónicas víricas
Tratamento II
Objectivo:
Reduzir:
– Inflamação
– Sintomatologia
– Infecciosidade/Replicação
• O interferão recombinante alfa é o
único agente anti-vírico com eficácia
comprovada.
• Transplante hepático
Terapêutica da Hepatite
Crónica
Vírus da Hepatite B (VHB)
Quadro 1. Outros fármacos antivíricos

Lamivudina Suramina
Famciclovir Lobucavir
ARA-AMP Fialuridina
Foscarnet Isoprinosina
Azidotimidina Interleucina-2
Ganciclovir F. necrose tumoral
Hepatite VHB
Vacinação
As vacinas actualmente disponíveis são altamente
imunogénicas induzindo anti-HBs em cerca de 90%
dos casos, em adultos e recém-nascidos:
2. Constituição:
As vacinas são produzidas por engenharia
genética: contêm AgHBs recombinante produzido
em culturas de células.
4. Esquema:
3 injecções IM:
0,1,2 meses com reforço ao ano
0,1,6 meses
Controlo pós-vacinação: doseamento AcHBs
Rappel de 5/5 anos
Infecção pelo VHC
• O vírus da hepatite C é um vírus RNA.
• Transmissão parentérica: pós-transfusional;
presente em 95% dos toxicómanos IV, etc..
• O diagnóstico baseia-se no único marcador
serológico, um anticorpo – Ac VHC.
• Só com o AcVHC não distinguimos os
indivíduos curados dos que têm infecção
crónica.
Infecção pelo VHC
• Pensa-se que 50% dos indivíduos
positivos para AcVHC têm infecção
crónica.
• A biópsia hepática é indispensável
para o diagnóstico e estadiamento da
infecção.
• A viremia, quantificando o RNA do VHC
no sangue, estabelece a infecciosidade
e juntamente com os achados
histológicos a actividade da doença.
Hepatite Crónica pelo VHC
Diagnóstico
Ac VHC+

Presença de:
Elevação ALT durante 6 meses.
Evidência histológica de hepatite crónica.
Ausência de:
AgHBs
Doença hepática alcoólica
Hepatite crónica auto-imune
Prevalência Mundial do VHC
Organização do genoma do
VHC
Estrutural Não estrutural

N N
C C E1 E2 NS2 NS3 NS4 NS5 C
5’ R (NS1) R 3’

HVR1 HVR2

• Membro da Família dos Flaviviridae, género Hepacivirus


• Vírus de ARN, cadeia única, positiva
• 9400 nucleótidos
• Região não codificante altamente conservada na extremidade 5’
• Domínio altamente variável no envelope (E1 e E2)

C=Core E=Envelope NS=Regiões não estruturais HVR = Região HiperVariável

Houghton M. Fields Virology, 3rd edn. Raven Press 1996; 1035-1058.


Hepatite Vírica C
História Natural e
Prognóstico
Assintomática (90%)

Infecção VHC H. crónica (50%)

Sintomática (10%) Cirrose (10%)

CHC

Hepatite aguda H. crónica (10-30 anos)


CONDIÇÕES HEPÁTICAS PRÉ-
MALIGNAS
Factores patológicos
Factores víricos
VHD

Ag HBs

ARN

δ antigénio
Infecção pelo VHD
1. É um vírus RNA.
2. Frequente nas áreas de endemia do
VHB como a bacia do Mediterrâneo.
3. Na Europa Ocidental atinge quase
exclusivamente os toxicómanos.
4. A transmissão é parentérica, através
de sangue contaminado ou derivados.
Infecção pelo VHD
• Necessita do VHB para se replicar.
• A hepatite Delta ocorre como uma co-infecção
(Hepatite simultânea pelos VHB e VHD) ou
superinfecção (Hepatite pelo VHD em doente com
infecção crónica pelo VHB, AgHBS+).

Com-infecção Superinfecção
Clínica infecção Variável Severa
aguda
Cronicidade Rara (2%) Frequente (70-80%)
Cirrose Hepática
Classificação morfológica

CIRROSE CIRROSE
MICRONODULAR MACRONODULAR

• Fígado cirrótico no qual • Caracterizado por septos e


todos ou quase todos nódulos que diferem
os nódulos têm menos consideravelmente no
de 3 mm de diâmetro. tamanho, muitos com mais
• Regularidade do de 3 mm. Alguns podem ter
tamanho do nódulo vários cm.
Cirr ose micr onodular
Cir rose macr onodular
Cir rose / Nódulos
Cirrose Hepática
Etiologia
• Álcool
• Vírus (B, C, D)
• Hepatite autoimune
• Hepatite medicamentosa
• Doenças metabólicas (Wilson,
Hemocromatose)
• Doenças vasculares (Budd-Chiari)
• Cirrose biliar (cirrose biliar primária,
colangite esclerosante)
• Ict er ícia
• Ict er ícia
• Ict er ícia
• At ro fia s
• Tela ng iec ta sias
Telangiect asias
• As cite
• Hér nia umb ili cal
• Re de v en os a
cola te ra l
sup erficia l
• Asc it e
• Hér nia umbi lic al
Equimos es
Ar anha vascular
Unhas bra ncas
Contr actur a de Dupuyt ren
Mãos ver melh as
• Cianos e
Ginecomast ia
Variz es
Cirrose hepática
Complicações
clínicas/ascite
Tratamento
• É importante: A acumulação de grandes
quantidades de líquido é não só
desconfortável como compromete a
ventilação, aumenta o risco de ruptura de
hérnias umbilicais, impede o retorno venoso
e constituí uma fonte de infecção.
Cirrose Hepática
Complicações clínicas /Ascite
Tratamento
• Tratamento da hiponatemia:
– Cirrose avançada em conjunto com terapêutica médica para
mobilizar ascite complica-se frequentemente da hiponatremia.
– Restrição hidrica e suspender diuréticos até que o sódio sérico
seja de 130 mEq/ml.

Aldosterona Diuréticos Se 300 mg insatisfatório


50 mg/dia (Cirrose hepática grave)
Aumentar 50 mg
PESO
cada 3-4 dias
TA

Ascite Não responde


Adicionar
refractária
Aumentar furosemida Furosemida 20-40 mg/dia
Cirrose hepática
Complicações
clínicas/encefalopatia
Tratamento
2. Tratar factor precipitante: HAD, infecção,
etc..
3. Restricção proteica: manter pelo menos 70
g de proteínas na dieta.
4. Agentes que diminuem a absorção
intestinal de produtos nitrogenados:
– Lactulose (oral/clister): 30-120 ml com o
objectivo de 2-4 dejecções/dia.
– Neomicina: 1-2 g/dia 4xdia com ou sem lactulose
Hipertensão portal
Fluxos/Pressões
VEIA HEPÁTICA
Fluxo 1600 mL
Pressão 4 mmHg

FÍGADO
VEIA PORTA
Fluxo 1200 mL BAÇO
Pressão 7 mmHg

ARTÉRIA HEPÁTICA
Fluxo 400 mL
Pressão 100 mmHg
Factores de risco do
Hepatocarcinoma
Vírus da Hepatite B
Estudos caso-controlo (AgHBs e CHC)
População Nº indivíduos AgHBs+ RR RA
CHC controlos CHC controlos

Risco elevado
Senegal 165 238 61,2 11,3 12,4 56,3
África Sul 289 213 61,6 11,3 12,6 56,7
Hong Kong 107 107 82,0 18,0 21,3 78,5
Rep. China 50 50 86,0 22,0 17,0 77,9
Filipinas 104 84 70,0 18,0 10,8 63,9
Cirrose hepática
Classificação morfológica

Cirrose micronodular Cirrose macronodular


• Fígado cirrótico no • Caracterizado por septos
qual todos ou quase e nódulos que diferem
todos os nódulos têm consideravelmente no
menos de 3 mm de tamanho, muitos com
diâmetro. mais de 3 mm. Alguns
• Regularidade do podem ter vários cm.
tamanho do nódulo.
Cirrose hepática
Complicações
clínicas/encefalopatia
A encefalopatia é uma doença neuropsiquiátrica que
se caracteriza por alterações da personalidade,
função motora e nível de consciência.
A encefalopatia hepática subclínica é a forma mais
comum e ocorre em 50% dos cirróticos.

Importante identificar os factores precipitantes:


5. Hemorragia digestiva
6. Infecção (peritonite bacteriana expontânea?)
7. Excesso de proteínas na dieta.
8. Obstipação, diuréticos (baixa potássio), sedativos.
Hepatites crónicas víricas
Tratamento III
Interferão VHB VHC
recombinante
alfa sub-cutâneo

Dose 5 UM/3xS 3MU/3xS


5MU/3xS
Duração 6 meses a 1 ano 6 meses a 1 ano
ALT 1,3 x N 1,5 x N
Serologia AgHBs+ Ac VHC+
AgHBe+
Viremia DNA + RNA +
Cirrose hepática
Complicações
clínicas/ascite
Peritonite bacteriana expontânea
• É uma complicação frequente da asctite cirrótica
com uma elevada mortalidade (40% mortalidade
hospitalar).
• A recivida é frequente no primeiro ano.
• Define-se como uma infecção do líquido ascítico
sem qualquer evidência de foco infeccioso intra-
abdominal.
• Geralmente só um organismo está envolvido sendo
os mais frequentes, a Escherichia Coli, Klebsiella.
• Febre, dor abdominal, ascite, leucocitose, icterícia.
• Análise do líquido ascítico é diagnóstica: leucócitos
>500 com mais de 50% de neutrófilos.