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Insuficiência Renal Aguda (IRA)

 
Incidência
Causas
Patofisiologia
Manifestações: clínica e laboratório
Prognóstico, mortalidade
Terapêutica: preventiva, etiológica,
dialítica, nutricional
Recuperação de função
A IRA caracteriza-se por rápida deterioração
da função renal, com acumulação de
produtos nitrogenados.
Incapacidade súbita do rim regular o
balanço
de água e solutos, à excepção da IRA pré
renal.
Necrose tubular aguda:
declínio da função renal súbito
e sustentado que ocorre em resposta a
isquemia aguda ou nefrotóxicos;
exclui-se azotemia pré renal, obstrução
e doença parenquimatosa.
Necrose tubular aguda
Síndromes clínicos major associados a
declínio
agudo da taxa de filtração glomerular:
 
1. Azotemia pré renal
2. Necrose tubular aguda
3. Nefrite intersticial aguda
4. Glomerulonefrite aguda ou vasculite
5. Doença renovascular aguda
6. Uropatia obstrutiva
Causas de IRA pré renal
 
Deplecção de volume - Hemorragia
Perdas G.I.
Perdas renais
Queimaduras
Dermatite exsudativa

C. cardiovasculares - Ins. cardíaca


Pericardite
Arritmia
Embolia pulmonar
Vasodilatação sistémica
 
Redistribuição de fluidos - Sépsis
Edema
Ascite
Pancreatite
Rabdomiólise
Peritonite
Causas de doença renal intrínseca:
 
Intersticial - Drogas (antibióticos -lactâmicos,
sulfonamidas, rifampicina,
AINE - fenoprofeno, ibuprofeno,
naproxeno
diuréticos, cimetidina, captopril,
alopurinol
- Infecções (Pneumo., Estaf., Salmon. Febre
emorr.)
Glomerular - com ou sem envolvimento sistémico
 
Nefrite tubulointersticial aguda
Rabdomiólise:
 
Excesso de actividade muscular - convulsões, delirium
tremens desporto, estado asmático
 
Lesão muscular directa - trauma, queimaduras
Isquemia - compressão, coma,cirurgia de longa duração,
oclusão vascular, cél. falciformes.
 
Doença metabólica - D.M., hiperaldosteronismo primário,
hipotiroidismo, hipo e hiper Na+, hipofosf..
  
Drogas - álcool, heroína, cocaína anfetaminas,
salicilatos, lovastatina, clofibrato.
 
Toxinas - etanol, etilenoglicol, CO, tolueno, aspiração de tintas,
venenos.
 
Doenças imunológicas - poli e dermatomiosite.
Manifestações: clínica e laboratório
 
A IRA pode apresentar-se como oligúria,
sobrecarga hídrica, acidose ou uremia franca.
Há IRA não oligúrica mesmo em doentes desidratados.
Doentes com obstrução parcial:
volume urinário normal ou elevado.
Anúria absoluta intercalada com poliúria sugere
obstrução.
Manifestações que sugerem insuficiência renal crónica

Manifestações que não sugerem insuficiência renal crónica

Procura de doença extra-renal:


síndromes pulmão/rim, doença hepática associada.
Aumento da próstata, massas abdominais ou pélvicas.
 
FO: exsudados, hemorragias, edema,
êmbolos de colesterol, depósitos de Roth.
Pele: petéquias, hemorragias, urticária, rash.
Não há sinais físicos típicos de NTA.
 
Manifestações: factores de risco
 
Mieloma, IR prévia, D. vascular crónica,
Idade, HTA, Nefropatia diabética,
Exposição a nefrotóxicos, D. hepática
Embolização de colesterol

Crescente celular
Índices Urinários:
 
A composição química da urina do doente
com obstrução pode ser semelhante à
daquele com IRA pré renal, e a deste,
2 a 3 dias depois, pode ser semelhante à da NTA.
Índices de diagnóstico
• Fracção excrecional de sódio
• Fena = (UNa/PNa)/ (Ucreat/Pcreat) x 100

Índices urinários pré pós


Uosm > 500 < 350
UNa < 20 >40
FeNa < 1% > 1%
Morfologia da IRA
• Necrose franca é rara, geralmente é
heterogénea
• Perda da bordadura em escova das células
do tubo proximal
• Achatamento do epitélio tubular
• Destacamento celular
• Formação de cilindros e dilatação celular
Tratamento
Ressuscitação
(sobrecarga hídrica, hipercalemia)
 
Diagnóstico
(pré renal, NTA, pós renal)
 
Tratamento: etiológico, sintomático,
complicações
 
Balanço hídrico - monotorização de entradas e saídas,
restrição de fluidos - menos de 1 litro/dia no oligúrico
com IRA.
Entradas totais diurese + perdas extra-renais
Drogas - rever toda a medicação, retirar a medicação com
magnésio, ajustar doses para insuficiência renal, reajustá-las
com a melhoria da função renal.
Obstrução - ultrapassar obstáculo.

Admnistração de drogas
 
1.- o fluxo sanguíneo renal
2.- fluxo de fluido tubular
3.- estabilizem o meio intracelular
 
Nas doenças renais parenquimatosas:
GNA, S. Goodpasture, S. Hemolítico urémico, vasculites,
o tratamento passa por vezes por imunossupressão,
anticoagulantes, plasmaferese.
 
Avaliar: envolvimento sistémico versus envolvimento
renal exclusivo. Os riscos versus diálise crónica.
Diuréticos de ansa e manitol
Profilático/precoce
NTA incipiente
Encurtar o curso clínico de NTA
Transformação de uma NTA oligúrica em NTA não oligúrica
Não diminui a mortalidade

Manitol e furosemide
Profilaxia: cirurgia em doentes ictéricos
hemólise intravascular
rabdomiólise
cis-platinum
hiperuricemia aguda
cirurgia de alto risco
anfotericina B
 
osmolaridade plasmática com o manitol
pancreatite e surdez com a furosemide
Aminas e diuréticos
 
A dopamina já foi utilizada em baixa dose – duvida-se
da eficácia.
Outras aminas se hipoperfusão,
associadas a conveniente hidratação.
Hidratação deve ser vigiada pois se não há diurese
risco de sobrecarga hídrica.
 
Furosemide: vantagem - transformação de uma IRA
oligúrica em não oligúrica; maior facilidade no balanço
hídrico
 
Doses crescentes de furosemide 2 - 5 - 10 mg/
infundida em intervalos horários durante 15 a 20 min.
Alternativa – bolus de furosemide 80-100 mg.
Indicação para diálise aguda:
 
Hipercalemia
Acidose grave
Sobrecarga de volume
Síndrome urémico
Hiponatremia grave
Hiperuricemia
Hipercalcemia
Intoxicações
 
Diálise precoce sem benefício
 

Terapêutica dialítica na IRA


 

Hemodiálise convencional
Diálise peritoneal – não prática
Hemofiltração contínua – maiores custos
mortalidade
Benefício de técnicas lentas de diálise permitindo
débitos de sangue baixos, maior estabilidade
hemodinâmica.
 
Nutrição
 
Preferir a via gastrointestinal.
Evitar hiperalimentar nos 3 a 4 primeiros dias de IRA.
Há risco de sobrecarga
hídrica com a alimentação parentérica
 
 
Recuperação
 
A duração da oligúria pode ser de horas,
semanas ou meses,em média 10 a 14 dias.
Oligúria prolongada é mais frequente no idoso.
Quanto maior o período de oligúria mais lenta
e incompleta é a recuperação.
Especial cuidado na fase diurética à reposição hídrica.
 
Prognóstico
Idade: < 29 anos morte em 39%
> 80 anos morte em 80%
 
A IRA complicada de 3 ou mais sistemas
em falência é acompanhada de cerca de
100% de mortalidade
A doença base é o factor mais importante
na determinação da sobrevivência
Indicações para biópsia renal na IRA

Fases de instalação, estado e recuperação.


Mulher de 60 anos, cirrose hepática alcoólica. Veio à urgência por diminuição
da diurese. Tinha realizado paracentese de 5 litros há 2 dias. Bebeu pouco. Febre e
tosse produtiva desde há 4 dias, automedicando-se com ibuprofeno. Doente
consciente, sem encefalopatia. Tensão arterial 90/60 mmHg. Creatinina e ureia no
plasma respectivamente: 3 mg/dl e 150 mg/dl. Hemoglobina 10.5 g/dl.

c)a avaliação da fracção excrecional de sódio neste caso não tem interesse pois
será sempre > 1%.

b) se a doente mantiver ascite, poderemos melhorar a função renal se for


realizada nova paracentese evacuadora com mais de 6 litros.

c) não devemos suspender o anti-iflamatório não esteróide pois a doente tem


febre.

d) pode tratar-se de uma isquemia pré-renal.

e) devo iniciar diurético