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Neoplasias Neoplasias Hematolgicas 50% Subtipos Leucemias 37% Linfomas 13% Tumores del SNC 20% Miscelneos 30%
Definicin
Proliferacin clonal descontrolada de clulas hematopoyticas en la mdula sea.
Epidemiologa
Es el cncer mundialmente ms frecuente en la edad peditrica. Abarca el 30-40%% de todos los tipos de cncer en este grupo de edad. Incidencia: incidencia anual de 4 casos por cada 100,000 habitantes, lo que corresponde a 144 -160 casos nuevos/ao. (Poblacin 2002 menores de 15 aos: 3.658.631 habitantes). La edad promedio de presentacin es a los 4 aos. Es ms frecuente en varones. Relacin Hombres: Mujeres 3: 2 Es ms frecuente en raza blanca. En E.E.U.U. se diagnostican aproximadamente 3000 casos al ao de LLA, 500 casos de LMA y 300 casos de LGC.
Patogenia
Alteracin en la proliferacin y diferenciacin de un grupo de clulas inmaduras, de estirpe mieloide o linfoide (Elementos proliferantes blastos-) hasta reemplazar completamente la mdula sea. En forma secundaria ocurre:
Una deplecin de las series eritroide, granuloctica y plaquetaria Sd de Insuficiencia Medular Infiltracin Parenquimatosa variable, principalmente en el hgado, bazo y ganglios
Sntomas
Los sntomas comienza das o pocas semanas antes del diagnstico con palidez, decaimiento, con frecuencia dolores de extremidades. Luego pueden aadirse: sndrome febril a veces intermitente-, manifestaciones hemorragparas, etc. En pocas semanas el enfermo tiene gravedad evidente
Examen Fsico
Nio en edad preescolar o escolar, con un SIM adems de visceromegalia As a la palidez, taquicardia, soplo sistlico, fiebre, angina, gingivorragia, prpura, etc se aaden hepato y esplenomegalia, y con menor frecuencia adenopata generalizada
Diagnstico y clasificacin
Efectos sistmicos:
1.- Fiebre (60%) 2.- Malestar general (50%) 3.- Palidez (40%)
Diagnstico y clasificacin
Laboratorio:
% de pacientes
Hemograma
Alteracin de las 3 series medulares + blastos circulantes
Normoctica, normocrmica y arregenerativa N normal de leucocitos o leucopenia, no es excepcional la hiperleucocitosis. Neutropenia Trombocitopenia 5% de los casos no hay blastos en periferia (Leucemia aleucmicas)
Clasificacin de la FAB
Linaje o estirpe
LAL L2
LAL L1
LAL L3
Inmunofenotipos
O antgenos, o marcadores de superficie de los blastos, se realiza por citometra de flujo. Es conocido que no son especficos de clulas neoplsicas y practicamente todos los marcadores se expresan durante el desarrollo de los linfocitos normales. Se considerara (+) cuando los tiene el 30% o ms de la poblacin celular. Su estudio ha confirmado qu el 85% de las LL son por blastos B y el 15% por blastos T
Citogentica
Se basa en la deteccin de alteraciones a nivel de los cromosomas, ya sea en cuanto a nmero (ploida) y/o estructura (deleciones, translocaciones, etc). Slo 2 alteraciones se han vinculado a un tipo especfico de leucemia: t(15:17)=M3 o LPA ; inv(16)=M4E0, ambas de buen pronstico. Algunas alteraciones de mal pronstico son: monosoma o delecin de los cromosomas 5 y 7 o trisoma del cromosoma 8.En LLAg, 60-75% tienen alteraciones genticas, de ploida o estructura, siendo el factor pronstico ms importante, ya que las caractersticas clnicas y de laboratorio de buen o mal pronstico, se correlacionan con ellas. Por ejemplo, la t(9:22) o cromosoma Philadelphia (Ph+), es una alteracin de mal pronstico, encontrndose en un 5% de las LLAg infantiles; en cambio, est presente en un 25% de las LLAg en adultos.
Molecular
Da cuenta de los productos de los genes implicados en la leuquemognesis,por ejemplo t(15:17) da como resultado, la produccin de una protena quimrica, con alteracin del receptor del Ac Retinoico. El ATRA, acta bypaseando esta alteracin, constituyndose en uno de los pilares fundamentales del tratamiento de la M3. Por el contrario, se sabe que la presencia de t(11:17), da como resultado un producto que confiere resistencia al ATRA.
Estudio de LCR
Estudio qumico y citolgico buscando compromiso de SNC. ste se sospecha cuando existe proteinorraquia elevada, glucosa disminuida, recuento celular elevado e identificacin de blastos.
Rx de Trax
Permite descartar masa mediastnica
Rx de esqueleto
Puede mostrar desmineralizacin sea, lesiones osteolticas, reaccin periostal, bandas metafisarias que indican detencin del crecimiento.
Ecotomografa Abdominal
Permite identificar masas abdominales
Otros exmenes
Perfil Bioqumico Inmunoglobulinas C3, C4 Pruebas de coagulacin Gases venosos ELP VIH LDH Sedimento de orina Ecocardiograma ECG Fondo de ojo
Diagnstico Diferencial
Anemia Aplstica Reaccin Leucemoide Mononucleosis Infecciosa Histiocitosis X PTI Mielodisplasia
Diagnstico diferencial
BENIGNOS ARJ, LES EBV, pertusis, parapertusis, linfocitosis infecciosa benigna, sepsis bacteriana con o sin coagulopata (ms comn en LMA), osteomielitis PTI, anemia aplsica Reaccin leucemoide MALIGNOS
NB, LNH, RTB, RMS, SE, LMC
PRESENTACIONES INUSUALES
Sx. Hipereosinoflico, granuloma eosinoflico
Sobrevida
Depende del tipo de Leucemia Leucemia linfoblstica, sobrevida de 75 % a 5 aos. Leucemia Mieloide aguda, sobrevida de 50% a 5 aos. Leucemia Mieloide Crnica, sobrevida de 60% a 5 aos.
Pronstico
Los factores de riesgo clnico en uso actualmente son: edad, sexo, recuento de blastos leucmicos en sangre al momento del diagnstico, presencia de alta masa tumoral (adenopatas, visceromegalias, masa mediastnica), presencia de blastos en sistema nervioso central y, muy importante, respuesta al tratamiento de induccin de la remisin (evaluada a los 8, 15 y 33 das del inicio). Los factores biolgicos en uso son: estirpe leucmica (B, T, indiferenciada, mixta), antgenos de superficie (CD10, marcadores mieloides), nmero modal de cromosomas (hiperdiploide, diploide, hipodiploide), presencia de translocaciones cromosmicas recurrentes (t(9,22), t(12;21), t(4;11)).
Buen pronstico 1.- < de 50 mil leucocitos al diagnstico 2.- Edad menor de 10 a 3.- Hiperdiploida 4.- t(12;21) TEL-AML1 5.- Sexo femenino 6.- Pre-B 7.- CALLA + 8.- ndice de DNA > 1.16
Mal pronstico 1.- > de 50 mil leucocitos al diagnstico 2.- Edad < de 1 ao > 10 aos 3.- Hipo y tetraploida 4.- t(9;22), t(4;11) 5.- Sexo masculino 6.- B Madura, T 7.- CALLA 8.- ndice de DNA < 1.16
Remisin Completa
Esto significa:
Recuento leucocitario mayor o igual a 1500, Plaquetas mayor a 100000 y Ausencia de blastos perifricos; El hto y la hb no son significativos. En cuanto a MO, debe existir maduracin trilinear mayor al 20%, menos de 5% de blastos y ausencia de corpsculos de Auer (caractersticos de LMAg). Todo esto debe mantenerse por un plazo mnimo de 4 semanas, para considerarse RC.Deben realizarse PCR e inmunofenotipo para detectar enfermedad residual, ya que si bien, estas tcnicas an no estn consideradas dentro del diagnstico de RC, son tremendamente importantes a la hora de decidir mayor tratamiento y predicen la duracin de RC y por ende, una eventual recada.
Tratamiento
Basado en la quimioterapia
Tratamiento
Quimioterapia
Doxorrubicina Prednisona L-asparaginasa Vincristina Metotrexate Mercaptopurina Ciclofosfamida Etoposido Citarabina
Pronstico y sobrevida
Clasificacin
Leucemia Linfoblstica 80%
La leucemia linfoblstica aguda (LAL) es la forma ms frecuente de cncer en la infancia.
Agudas vs crnicas
Referencias Bibliogrficas
Gua Clnica GES Leucemia en menores de 15 aos. 2005 Gua Clnica GES Linfoma y Tumores Slidos en menores de 15 aos 2005 Guas de Prctica Clnica en Pediatra VI edicin. Complejo Hospitalario San Borja Arriarn. Leucemias. Temas de medicina interna. Portal medpuc.cl