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Principales Neoplasias del Nio

Neoplasias Neoplasias Hematolgicas 50% Subtipos Leucemias 37% Linfomas 13% Tumores del SNC 20% Miscelneos 30%

Neoplasias No Hematolgicas 50%

Distribucin Porcentual del cncer Infantil en Chile


Cncer Leucemias Tumores SNC Linfomas Tumores seos Sarcomas de partes blandas Tumor de Wilms Retinoblastoma Tumor de clulas germinales Neuroblastoma Otros (%) 40% 17% 13% 7% 6% 4% 4% 4% 3% 2%

Registro PINDA-Chile del ao 2011

Definicin
Proliferacin clonal descontrolada de clulas hematopoyticas en la mdula sea.

Epidemiologa
Es el cncer mundialmente ms frecuente en la edad peditrica. Abarca el 30-40%% de todos los tipos de cncer en este grupo de edad. Incidencia: incidencia anual de 4 casos por cada 100,000 habitantes, lo que corresponde a 144 -160 casos nuevos/ao. (Poblacin 2002 menores de 15 aos: 3.658.631 habitantes). La edad promedio de presentacin es a los 4 aos. Es ms frecuente en varones. Relacin Hombres: Mujeres 3: 2 Es ms frecuente en raza blanca. En E.E.U.U. se diagnostican aproximadamente 3000 casos al ao de LLA, 500 casos de LMA y 300 casos de LGC.

Patogenia
Alteracin en la proliferacin y diferenciacin de un grupo de clulas inmaduras, de estirpe mieloide o linfoide (Elementos proliferantes blastos-) hasta reemplazar completamente la mdula sea. En forma secundaria ocurre:
Una deplecin de las series eritroide, granuloctica y plaquetaria Sd de Insuficiencia Medular Infiltracin Parenquimatosa variable, principalmente en el hgado, bazo y ganglios

Factores o noxas relacionados


Radiacin: Se ha descrito un nmero mayor de casos de leucemia en la poblacin que estuvo expuesta a la radiacin de las bombas nucleares en la 2da Guerra Mundial, alcanzando su peak a los 5-7 aos post radiacin. Tambin se ha visto una mayor incidencia en pacientes expuestos a radioterapia (Rxt), como tratamiento de otro tumor maligno, especialmente con altas dosis de Rxt, acumuladas en perodos cortos y en personas jvenes. Qumicos: se ha asociado a derivados del benceno, como kerosene y tetracloruro de carbono, con mayor incidencia de LMAg y a exposicin a tabaco y pesticidas con un riesgo mayor de LLAg. Drogas: La asociacin principal, es con medicamentos usados en el tratamiento de otros cnceres (Qxt), variando su incidencia y mecanismo de produccin, segn el tipo de droga especfica. Virus: no se han establecido relaciones directas, excepto en 2 formas raras de leucemia: Leucemia de Clulas Peludas y Leucemia de clulas T, asociadas a retrovirus. Hereditarios: Existe una predisposicin gentica; en casos de gmelos idnticos, la probabilidad de presentar leucemia es 5 veces mayor que la poblacin general, si el otro gemelo padece la enfermedad. Asimismo, ciertas enfermedades congnitas, con alteracin de la cromatina (cromatina inestable), se asocian con riesgo aumentado de leucemia: Anemia de Fanconi, Sd de Bloom, Sd Ataxia-telangectasia, Agamaglobulinemia Congnita, Sd Down, Sd Klinefelter. Inmunolgicos

Sntomas
Los sntomas comienza das o pocas semanas antes del diagnstico con palidez, decaimiento, con frecuencia dolores de extremidades. Luego pueden aadirse: sndrome febril a veces intermitente-, manifestaciones hemorragparas, etc. En pocas semanas el enfermo tiene gravedad evidente

Examen Fsico
Nio en edad preescolar o escolar, con un SIM adems de visceromegalia As a la palidez, taquicardia, soplo sistlico, fiebre, angina, gingivorragia, prpura, etc se aaden hepato y esplenomegalia, y con menor frecuencia adenopata generalizada

Diagnstico y clasificacin
Efectos sistmicos:
1.- Fiebre (60%) 2.- Malestar general (50%) 3.- Palidez (40%)

Efectos hematolgicos por invasin medular


1.- Sndrome anmico (43%) (anemia, taquicardia, fatiga, palidez, disnea ) 2.- Sndrome infeccioso (61%) (neutropenia, fiebre, mucositis, diarrea etc..) 3.- Sndrome hemorrgico (48%) (trombocitopenia, petequias, equimosis, gingivorragia, sangrado a cualquier nivel)

Sindrome infiltrativo (adenopatas, hepatoesplenomegalia)

Diagnstico y clasificacin
Laboratorio:
% de pacientes

Leucocitos mm3 <10,000 10,000-49,000 >50,000


Hemoglobina gr/dl <7.0 7.0-11.0 >11.0 Plaquetas mm3 <20,000 20,000-99,000 >100,000

53% 30% 17%

43% 45% 12%


28% 47% 25%

El nico estudio definitivo para diagnstico es el ASPIRADO DE MEDULA OSEA

Hemograma
Alteracin de las 3 series medulares + blastos circulantes
Normoctica, normocrmica y arregenerativa N normal de leucocitos o leucopenia, no es excepcional la hiperleucocitosis. Neutropenia Trombocitopenia 5% de los casos no hay blastos en periferia (Leucemia aleucmicas)

Aspirado de Mdula sea


Morfologa Inmunofenotipo Citogentica Biologa Molecular

Clasificacin de la FAB

Linaje o estirpe

Alteraciones Estructurales Numricas ndice de DNA

Determinacin de Genes de fusin

Diagnostica el tipo de leucemia 75% Precisin sube al 95%

FAB: Morfologa e histoqumica


- Sigue siendo la ms usada o la base de las clasificaciones - Permita clasificar las leucemias segn su aspecto morfolgico al microscopio y en base a algunas reacciones histoqumicas
Se encuentra una mdula sea hipercelular con presencia de blastos en proporcin de 25% o ms del total de clulas nucleadas. Utiliza tinciones panpticas clsicas. Hasta el momento reconoce 3 linfoblastos: L1, L2 y L3, y por lo menos 10 blastos mieloides.

LAL L2

LAL L1

LAL L3

Inmunofenotipos
O antgenos, o marcadores de superficie de los blastos, se realiza por citometra de flujo. Es conocido que no son especficos de clulas neoplsicas y practicamente todos los marcadores se expresan durante el desarrollo de los linfocitos normales. Se considerara (+) cuando los tiene el 30% o ms de la poblacin celular. Su estudio ha confirmado qu el 85% de las LL son por blastos B y el 15% por blastos T

Citogentica
Se basa en la deteccin de alteraciones a nivel de los cromosomas, ya sea en cuanto a nmero (ploida) y/o estructura (deleciones, translocaciones, etc). Slo 2 alteraciones se han vinculado a un tipo especfico de leucemia: t(15:17)=M3 o LPA ; inv(16)=M4E0, ambas de buen pronstico. Algunas alteraciones de mal pronstico son: monosoma o delecin de los cromosomas 5 y 7 o trisoma del cromosoma 8.En LLAg, 60-75% tienen alteraciones genticas, de ploida o estructura, siendo el factor pronstico ms importante, ya que las caractersticas clnicas y de laboratorio de buen o mal pronstico, se correlacionan con ellas. Por ejemplo, la t(9:22) o cromosoma Philadelphia (Ph+), es una alteracin de mal pronstico, encontrndose en un 5% de las LLAg infantiles; en cambio, est presente en un 25% de las LLAg en adultos.

Molecular
Da cuenta de los productos de los genes implicados en la leuquemognesis,por ejemplo t(15:17) da como resultado, la produccin de una protena quimrica, con alteracin del receptor del Ac Retinoico. El ATRA, acta bypaseando esta alteracin, constituyndose en uno de los pilares fundamentales del tratamiento de la M3. Por el contrario, se sabe que la presencia de t(11:17), da como resultado un producto que confiere resistencia al ATRA.

Estudio de LCR
Estudio qumico y citolgico buscando compromiso de SNC. ste se sospecha cuando existe proteinorraquia elevada, glucosa disminuida, recuento celular elevado e identificacin de blastos.

Rx de Trax
Permite descartar masa mediastnica

Rx de esqueleto
Puede mostrar desmineralizacin sea, lesiones osteolticas, reaccin periostal, bandas metafisarias que indican detencin del crecimiento.

Ecotomografa Abdominal
Permite identificar masas abdominales

Otros exmenes
Perfil Bioqumico Inmunoglobulinas C3, C4 Pruebas de coagulacin Gases venosos ELP VIH LDH Sedimento de orina Ecocardiograma ECG Fondo de ojo

Diagnstico Diferencial
Anemia Aplstica Reaccin Leucemoide Mononucleosis Infecciosa Histiocitosis X PTI Mielodisplasia

Diagnstico diferencial
BENIGNOS ARJ, LES EBV, pertusis, parapertusis, linfocitosis infecciosa benigna, sepsis bacteriana con o sin coagulopata (ms comn en LMA), osteomielitis PTI, anemia aplsica Reaccin leucemoide MALIGNOS
NB, LNH, RTB, RMS, SE, LMC

PRESENTACIONES INUSUALES
Sx. Hipereosinoflico, granuloma eosinoflico

Sobrevida
Depende del tipo de Leucemia Leucemia linfoblstica, sobrevida de 75 % a 5 aos. Leucemia Mieloide aguda, sobrevida de 50% a 5 aos. Leucemia Mieloide Crnica, sobrevida de 60% a 5 aos.

Pronstico
Los factores de riesgo clnico en uso actualmente son: edad, sexo, recuento de blastos leucmicos en sangre al momento del diagnstico, presencia de alta masa tumoral (adenopatas, visceromegalias, masa mediastnica), presencia de blastos en sistema nervioso central y, muy importante, respuesta al tratamiento de induccin de la remisin (evaluada a los 8, 15 y 33 das del inicio). Los factores biolgicos en uso son: estirpe leucmica (B, T, indiferenciada, mixta), antgenos de superficie (CD10, marcadores mieloides), nmero modal de cromosomas (hiperdiploide, diploide, hipodiploide), presencia de translocaciones cromosmicas recurrentes (t(9,22), t(12;21), t(4;11)).

Buen pronstico 1.- < de 50 mil leucocitos al diagnstico 2.- Edad menor de 10 a 3.- Hiperdiploida 4.- t(12;21) TEL-AML1 5.- Sexo femenino 6.- Pre-B 7.- CALLA + 8.- ndice de DNA > 1.16

Mal pronstico 1.- > de 50 mil leucocitos al diagnstico 2.- Edad < de 1 ao > 10 aos 3.- Hipo y tetraploida 4.- t(9;22), t(4;11) 5.- Sexo masculino 6.- B Madura, T 7.- CALLA 8.- ndice de DNA < 1.16

Pui CH. Curr Opin Oncol 2000, 12:3-12

Remisin Completa
Esto significa:
Recuento leucocitario mayor o igual a 1500, Plaquetas mayor a 100000 y Ausencia de blastos perifricos; El hto y la hb no son significativos. En cuanto a MO, debe existir maduracin trilinear mayor al 20%, menos de 5% de blastos y ausencia de corpsculos de Auer (caractersticos de LMAg). Todo esto debe mantenerse por un plazo mnimo de 4 semanas, para considerarse RC.Deben realizarse PCR e inmunofenotipo para detectar enfermedad residual, ya que si bien, estas tcnicas an no estn consideradas dentro del diagnstico de RC, son tremendamente importantes a la hora de decidir mayor tratamiento y predicen la duracin de RC y por ende, una eventual recada.

Tratamiento
Basado en la quimioterapia

1.- Fase de induccin a la remisin: objetivo es lograr la remisin completa


2.- Fase de consolidacin: da cuenta de la sobrevida libre de enfermedad. 2 a 2 aos y medio. 3.- Profilaxis a sistema nervioso central: metotrexato 4.- Vigilancia al finalizar el tratamiento por 5 aos ya que si la sobrevida libre de enfermedad supera los 5 aos de seguimiento, podemos hablar de curacin.
Pui CH. Curr Opin Oncol 2000, 12:3-12

Tratamiento
Quimioterapia
Doxorrubicina Prednisona L-asparaginasa Vincristina Metotrexate Mercaptopurina Ciclofosfamida Etoposido Citarabina

Complicaciones y manejo de soporte


Tratamiento de Lisis tumoral. Sndromes obstructivo. Fiebre y neutropenia. Efectos secundarios por quimioterapia Desnutricin. Infecciones severas. Complicaciones neurolgicas Infeccin de catteres a permanencia Dolor.

Pronstico y sobrevida

Pui CH et al: N Eng J Med 1998; 339:605-615

Un nio con leucemia tiene ms de 70% de probabilidad de curacin

Clasificacin
Leucemia Linfoblstica 80%
La leucemia linfoblstica aguda (LAL) es la forma ms frecuente de cncer en la infancia.

Leucemia No Linfoblstica 20%: mieloide aguda, mieloide crnica

Agudas vs crnicas

Referencias Bibliogrficas
Gua Clnica GES Leucemia en menores de 15 aos. 2005 Gua Clnica GES Linfoma y Tumores Slidos en menores de 15 aos 2005 Guas de Prctica Clnica en Pediatra VI edicin. Complejo Hospitalario San Borja Arriarn. Leucemias. Temas de medicina interna. Portal medpuc.cl

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