Angina estable

Gua NICE revisin julio 2011

Traducido y adaptado por: Dr. D. Alberto M Mrquez Lpez; R2 MFyC CS San Felipe Dr. D. Fco J del Castillo Tirado R2 MFyC CS Virgen de la Capilla

NICE clinical guideline 126

1. Introduccin 2. Epidemiologa 3. Aplicabilidad 4. Prioridades

Sumario

5. Informacin y apoyo a personas con angina estable Tratamiento antianginoso: recomendaciones generales 6. Tratamiento antianginoso: algoritmo 7. Prevencin secundaria 8. Diagnstico y revascularizacin 9. Qu no hacer 10. Angina estable refractaria 11. Sndrome cardiaco X

Introduccin
La angina estable es: Dolor o sensacin opresiva, de localizacin frecuentemente precordial Causado por restriccin del flujo de sangre y oxgeno al msculo cardiaco Que ocurre durante el ejercicio fsico o el stress emocional Una condicin mdica crnica asociada a mayor incidencia de eventos coronarios agudos e incremento de la mortalidad. El manejo se orienta a: Suprimir o minimizar la sintomatologa Mejor la calidad de vida, la morbilidad a largo plazo y la mortalidad.

Epidemiologa
Alrededor del 8% de hombres y el 3% de mujeres entre 55 y 64 aos tienen actualmente angina o la han tenido Las cifras para hombres y mujeres de entre 65 y 74 aos estn respectivamente alrededor del 14% y el 8%. La prevalencia de angina en la poblacin espaola de 45 a 74 aos fue del 7,5% en 1999 (el 7,3% de los varones y el 7,7% de las mujeres) (Cosn J, Asn E, Marrugat J, Elosua
R, Ars F, De los Reyes M, et al. Prevalence of angina pectoris in Spain. Eur J Epidemiol. 1999;15:323-30.)

La angina tiene un impacto significativo en la calidad de vida

Aplicabilidad
Las recomendaciones de esta gua se aplican slo a adultos que han sido diagnosticados de angina estable debido a enfermedad ateroesclertica. Grupos no includos: debut reciente de dolor torcico o discomfort sndrome coronario agudo dolor anginoso probablemente debido a enfermedad no cardiaca o asociada a otros tipos de enfermedad cardiaca

Prioridades

Informacin y apoyo a personas con angina estable Tratamiento farmacolgico antianginoso

Investigacin y revascularizacin

Informacin y apoyo a personas con angina estable

Explorar y orientar problemas de acuerdo con las ncesidades del paciente, lo que puede incluir: Habilidades de auto-manejo como gestin de actividades y objetivos

Toma de conciencia sobre el impacto del stress, la ansiedad o la depresin en la angina

Consejos sobre ejercicio fsico, incluyendo actividad sexual

Tratamiento antianginoso: recomendaciones generales

Ofrecer al paciente tratamiento farmacolgico ptimo para el manejo inicial de la angina estable El tratamiento antianginoso ptimo incluye: - uno o dos frmacos antianginosos, segn sea necesario; ms - frmacos para la prevencin secundaria de la enfermedad cardiovascular.

Tratamiento antianginoso: algoritmo

Ofrecer -bloqueante o calcio antagonista como primera lnea en angina estable

-bloqueante o calcio antagonista no tolerado

Considerar cambiar a la otra opcin

Considerar cambiar a la otra opcin o combinar ambas

Sntomas no satisfactoriamente controlados Sntomas no controlados satisfactoriamente con dos frmacos antianginosos y el paciente est esperando a la revascularizacin o sta est contraindicada

Considerar la adicin de un tercer frmaco

No: ofrecer un tecer frmaco cuando la angina estable est controlada con dos ofrecer rutinariamente antianginosos que no sea -bloqueantes o calcio antagonistas como tratamiento de primera lnea

Si los sntomas no se controlan satisfactoriamente con beta bloqueante o calcio-anatagonista o ambos estn contraindicados considerar aadir: - Nitrato de accin prolongada (dinitrato de isosorbida) - beta-bloqueantes en disfuncin ventricular (Verapamilo o diltiazem contraindicados) - Ivabradina (si se combina con calcio antagonista se debe usar antagonistas del calcio dihidropiridnicos nifedipino, amlodipino) - Nicorandil - Ranolazina Decidir el mejor frmaco basado en comorbilidades, contraindicaciones, preferencias y costes

Nitratos de accin corta para la prevencin y el tratamiento

Orientar sobre:

- Forma de administracin
- Uso inmediato antes de ejercicio planificado o esfuerzo

- Efectos adversos como cefalea, mareo o rubor

- Repeticin de la dosis tras 5 minutos si el dolor no ha remitido

- Contactar con servicios de emergencia si el dolor no ha remitido tras 5 minutos de la segunda dosis

Prevencin secundaria
cido acetilsaliclico 75 mg/da. Tener en cuenta el riesgo de sangrado y comoribilidades IECAs en diabticos, hipertensos Estatinas segn perfil lipdico del paciente Otros tratamientos antihipertensivos.

Diagnstico y revascularizacin (1)

Cuando los sntomas no se controlan satisfactoriamente con tratamiento mdico ptimo:
Considerar ACTP o ciruga. Ofrecer angiografa coronaria para guiar la estrategia teraputica; otras pruebas complementarias Cuando cualquiera de los procedimientos sea apropiado, explicar los riesgos y beneficios de ambos para personas con enfermedad anatmicamente menos compleja. Si no hay preferencia, considerar la evidencia que existe para la ACTP como el procedimiento de mayor coste-efectivdad.

Diagnstico y revascularizacin (2)

Cuando los sntomas no se controlan satisfactoriamente con tratamiento mdico ptimo:

Cuando cualquiera de los procedimiento sea apropiado, tener en cuenta la ventaja de supervivencia potencial de la ciruga sobre el cateterismo en pacientes con enfermedad multivaso que adems:
tienen diabetes o tienen ms de 65 aos o tienen enfermedad de tres vasos anatmicamente compleja, con o sin compromiso del tronco izquierdo

Diagnstico y revascularizacin (3)

Cuando los sntomas no se controlan satisfactoriamente con tratamiento mdico ptimo:

Considerar los riesgos y beneficios relativos del cateterismo y la ciruga usando un abordaje sistemtico para establecer la severidad y la complejidad de la enfermedad coronaria, adems de factores clnicos relevantes y comorbilidades.

Diagnstico y revascularizacin (4)

Cuando los sntomas no se controlan satisfactoriamente con tratamiento mdico ptimo:

Asegurar un equipo multidisciplinar (cirujano cardiaco y cardilogo intervencionista) para discutir cada caso en:
Pacientes con afectacin de tronco izquierdo o enfermedad de tres vasos anatmicamente compleja

Pacientes en lo que hay duda sobre el mejor mtodo de revascularizacin por la complejidad de la anatoma coronaria, aumento de stent requerido u otros factores clnicos relevantes y comorbilidades.

Diagnstico y revascularizacin (5)

Cuando los sntomas no se controlan satisfactoriamente con tratamiento mdico ptimo:
Si la revascularizacin es apropiada, explicar al paciente: - que el objetivo principal de la revascularizacin es el control de sntomas de la angina estable - los riesgos y beneficios de ambos prcedimientos - Nueva revascularizacin ms probable si ACTP - Incidencia de reinfarto similar en las 2 tcnicas - Ciruga ligeramente mejor en enfermedad multivaso - Informar de los aspectos prcticos de las intervenciones: vena o arteria usada, recuperacin posterior, tratamiento mdico.

Diagnstico y revascularizacin (6)

Cuando los sntomas se controlan satisfactoriamente con tratamiento mdico ptimo:
Discutir con los pacientes: Pronstico sin investigacin posterior. Probabilidad de enfermedad de tres vasos o de tronco mayor izquierdo. Posibilidad de CBAG de mejorar pronstico. Tcnica y riesgo de realizar Beneficios, incluyendo supervivencia potencial. Considerar angiografa coronaria cuando: Pruebas funcionales o no invasivas indiquen enfermedad de tres vasos o de tronco mayor izquierdo. Posibilidad e indicacin revascularizacin.

La respuesta a cada cuadro debe ser S para seguir

Diagnstico y revascularizacin

Cuando los sntomas se controlan satisfactoriamente con tratamiento mdico ptimo:

Discutir pronstico, probabilidad de tener enfermedad de tres vasos proximal o de tronco principal izquierdo, el proceso y riesgos de las posibilidades diagnsticas, el riesgo quirrgico en su caso y comporobar acuerdo del paciente Considerar una prueba funcional o no invasiva para identificar pacientes que pueden obtener beneficio de la ciruga en trminos de supervivencia Los resultados indican isquemia extensa o probabilidad de tener enfermedad de tres vasos proximal o de tronco principal izquierdo

Revascularizacin aceptable?
Ciruga si tener enfermedad de tres vasos proximal o de tronco principal izquierdo

Qu no hacer
Excluir pacientes basndonos en su edad

x investigar o tratar sntomas de manera diferente en hombres y mujeres o en grupos tnicos diferentes x ofrecer vitaminas o suplementos tipo omega-3 x ofrecer TENS estimulacin elctrica percutnea del
nervi -, bomba de contrapulsacin o acupuntura

Angina estable que no responde a tratamiento

Preguntar si el paciente comprende la situacin

Contemplar impacto sintomtico en ABV

Revisar diagnstico y considerar causas no isqumicas de dolor. Revisar tratamiento farmacolgico y contemplar posibilidades de tratamiento mdico y revascularizacin

Reconocer las limitaciones de tratamiento futuro.

Explicar cmo la persona puede manejar el dolor

Atencin especfica de factores psicolgicos. Desarrollar habilidades para modificar comportamientos asociados a dolor.

Sndrome cardaco X
Personas con angiografa normal con sntomas anginosos persistentes Continuar tratamiento farmacolgico slo si mejora sintomticamente en este paciente.

No ofrecer frmacos de prevencin secundaria de forma rutinaria.

Conclusiones:
De primera eleccin: beta-bloqueantes o calcioantagonistas, dependiendo de comorbilidades: Si no mejoran con el que elijamos, considerar cambiar al otro o asociar ambos. Dar nitratos de accin corta a todos los pacientes. Los nitratos de larga duracin, ibravadina y similares se reservan como frmacos de segunda lnea

Qu no debemos hacer:
Excluir pacientes del tratamiento por su edad
Tratar pacientes por su gnero o grupo tnico

Ofrecer vitaminas o aceite de pescado

Tratar con TENS o acupuntura el dolor.

Bibliografa:
Gua NICE 2010 y actualizaciones 2011 para el manejo Angina Estable. Guas Sociedad Espaola de Cardiologa para el manejo de la Angina Estable.

www.wikipedia.org

Gracias!