Trasplante Heptico

Ivonne Rivera Eder Barranco

Indicaciones
topicamente: cualquier hepatopata terminal
Pero hay escasez de rganos.seleccionar segn:
Beneficio Menor riesgo de evolucin adversa

Indicaciones
Indicaciones Cirrosis Errores innatos del metabolismo Etiologa Cualquier etiologa Criggler, Najjar, Wilson, hemocromatosis, glucogenosis, deficiencia de protena C

Enf. Heptica viral crnica Viruos B en fase no replicativa, Virus C, Sobreinfeccin delta

Hepatitis fulminante

Viral, por medicamentos (acetaminofen), criptognica

Indicaciones
Indicaciones Neoplasias 1 de hgado Etiologa Hepatocarcinoma con criterios de Miln, hepatoblastoma

Enf. hereditarias

Atresia de vas biliares, operacin de Kasai con falla a largo plazo (cirrosis biliar secundaria)
Colangitis esclerosante primeria, cirrosis biliar primaria Hepatitis autoinmune, sx de sobreposicin Sx de Budd-Chiari: enf veno-oclusiva Polineuropata familiar amiloidtica

Enf. Colestsicas

Enf. autoinmunes Otras

Indicaciones
Considerar en un candidato:
Ascitis resistente al tx
PBE de repeticin

Encefalopata crnica o repetitiva

Hipotrofia muscular progresiva

Falla sinttica

Ictericia progresiva

HT portal hemorrgica sin respuesta

Prurito intratable

Clasificacin de ChildPugh

Clasificacin de MELD
Model for End Stage Liver Disease
Prediccin de sobrevida basado en valores de
Bilirrubina, INR y creatinina

Ms objetivo y preciso que Child Pugh 6-40 puntos: a menor puntaje, mejor pronstico Actualmente usado en USA

Clasificacin de MELD
Consideraciones
Valor mn por variables es de 1 Px + 12 aos Valor se redondea al ms cercano Si el px ha sido sometido a dilisis (al menos 2 veces la semana anterior), el valor de creatinina ser 4 mg/dL A pesar de un puntaje bajo, si tiene hiponatremia y ascitis aumentar la mortalidad

Contraindicaciones
Etilismo (adicciones activas) Trastornos psiquitrico Neoplasias malignas VIH + Sepsis activa Enf. Cardiopulmonar Falla heptica fulminante
Abstinencia min 6 meses previos 70% recurren 35% dao a trasplante Incumplimiento de tx

Criterios de Miln

Sobreinmunosupresin

Sin tratamiento

Asociada a hipertensin pulmonar

Dao cerebral irreversible

Condiciones que aumentan morbilidad perioperatoria

Edad geritica: + 65 aos Insuficiencia renal crnica Ciruga abdominal previa Obesidad mrbida Neoplasias extraheptica Hemofilia Enfermedades intercurrentes
EII

Factores de riesgo del donador

rganos marginales
+70 aos
50 aos en px con VHC

Px con periodos prolongados de

Hipotensin arterial Dosis altas de de drogas vasopresoras (dopamina) Hgados con +30% de infiltracin grasa

Casos especiales

Carcinoma hepatocelular
Hallazgo fortuito en el hgado explantado: ya se cur Candidato: Criterios de Miln
(-)5 cm, bien delimitado con buena respuesta al tx coadyuvante Tumores mltiples
Mximo 3, que no midan + 3cm y est limitado a un lbulo

Carcinoma Hepatocelular
Otros:
No son susceptibles
Inmunosupresin posttrasplantecrecen micrometstasis y recurre

Hepatitis B
TX mdico prevo=== recurrencia viral=== CPz Hepatitis colestsica fibrosante 1) Ms grave 2) Poca respuesta a re trasplante 3) Pronstico

HISTOLOGICAMENTE.
Fibrosis extensa

Colestasis intra y extra celular

Intracanalicular Inflamacin lobulillar

TRATAMIENTO
Fase no replicativa Lamivudina 100mg/da (antes y despus) Mutaciones YMDD, YMMD

Adefovir, entecavir

COLANGIO CARCINOMA
Pronstico post trasplante---malo Recurrencia tumoral Muerte temprana

HEPATITIS C
Principal indicacin 35-40%

65% hepatitis bioqumica o histolgica Interfern polietilen glicolado asociado a ribavirina

 Mayor predisposicin a fibrosis----3 aos Edad donador >50 aos, uso prolong. esteroides, trasplante despus de 1992 (inmunosupresores potentes)

OTRAS
Enfermedad de Wilson Hemocramatosis Sndrome de Budd- Chiari Polineuropata amiloidtica familiar

INMUNOSUPRESIN
Evita rechazo del injerto Ciclosporina---inhibe sntesis y liberacin de IL-2 y calcineurina Tacrolimus--- protena unidora FK Prednisona, azatioprina

ACM OKT3
Deplecin celular de pobl. con marcador OKT3 (CD3) Cobertura celular para evitar respuesta linfocitaria Modulacin antignica = desaparicin de la molcula blanco Anti receptor IL-2 (daclizumab, basiliximab)

COMPLICACIONES
TEMPRANAS trombosis de arteria heptica--- BRBs, ductopenia USG Doppler 24hrs AAS anastomsis estrecha Fstulas biliares---mala tcnica QXsonda en T 3-6meses Trombosis portal, hematoma intraheptico Abscesos pigenos

RECHAZO AGUDO
Primeros 3 meses 77% (esteroide bolo 20mg y inmunosupresor. Trada: infiltrado linfocitario, infiltrado del epitelio de los ductos biliares y endotelitis de la rama portal y/o vena central.

INFECCIONES
Oportunistas morbilidad y mortalidad CMV, hongos, bacterias(P.carinii)

Sulfametoxazol-trimetroprim Inhalaciones pentamidina, fluconazol

COMPLICACIONES TARDAS
Rechazo crnico: destruccin de conductos biliares, infiltrado mononuclear, densidad escasa. Ictericia progresiva, funcin sinttica respetada hasta etapas avanzadas TX: espontneo, cambio de INS o re trasplante

Enf. Linfoproliferativa posttrasplante

VEB Policlonal mejor pronstico Regresin al supender o disminuir dosis INS Peditricos.. 0.47% Carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma

 Cirrosis biliar , colangitis esclerosante, hepatitis autoinmune.3-10 aos

Retrasplanteciclosporina?

Autoimnune: receptor-HLA-DR3 (HLA-DR neg)

 Alcoholismo11-16% Alcohol en sangre, GGT/Fal >1.8 Trasplante celular..