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ANALGSICOS OPIOIDES

Luz M Villafuerte P.

Grupo de frmacos con afinidad selectiva por los R opioides. Naturales, sintticos semisintticos. Opioides:
opio -sustancias derivadas o no del

-actan sobre los R opioides -su actividad analgsica es producto de la unin con el R -producen farmacodependencia -ocasionan efectos psicopatologicos

Opiceos:

Toda sustancia derivada del opio, tenga o no tenga actividad parecida a la morfina (papaverina).

OPICEOS ENDGENOS Derivan de tres prohormonas: Proencefalina Prodinorfina neoendorfinas encefalinas dinorfinas y endorfinas

Propiomelanocortina OPICEOS SINTTICOS

Derivados de sntesis de laboratorio a partir del opio.

TIPOS DE RECEPTORES
Los opioides interaccionan de forma reversible con los RECEPTORES OPIOIDES, y son los que median el efecto antinociceptivo. R acoplados a prot G Amplia distribucin en el SNC y SNP. Los receptores ms importantes son:

- m : m 1 , m 2 (mu) - k (kappa) - d (delta) - s (sigma) - e (psilon)

EFECTOS ANALGSICOS Interaccin postsinptica en neuronas del asta dorsal de la medula: disminucin del impulso nociceptivo y de la respuesta dolorosa. Interaccin presinptica en las terminaciones de fibras nerviosas A y C en el asta dorsal de la mdula: inhiben la liberacin de NT excitadores (sust p, glutamato, aspartato...). Activacin de R neuronales medulares y de centros mesenceflicos: aumentan la actividad inhibitoria de la va descendente. Corteza cerebral: modifican la respuesta emocional al dolor. Accin sobre R perifricos en neuronas de vas
sensitivas.

PROPIEDADES FISICOQUMICAS

Los opioides son bases dbiles. La liposolubilidad facilita el transporte del opioide a la biofase. Los opioides muy liposolubles tienen un inicio de efecto ms rpido. Importancia de la unin a protenas.

FARMACOCINTICA
ABSORCIN: Todas las vas . Biodisponibilidad en torno
al 100% tras adm. iv im.

DISTRIBUCIN: La concentracin de frmaco en los

tejidos depende de la perfusin (mxima en hgado, rin, cerebro y pulmn). Atraviesan BFP y BHE. Como regla general, debido a su gran liposolubilidad, los opioides se distribuyen ampliamente por los tejidos corporales. La redistribucin tiene un fuerte impacto en la disminucin de la concentracin de los opioides.

BIOTRANSFORMACIN: Metabolizacin heptica.


(remifentanilo: esterasas).

EXCRECIN: Renal

EFECTOS SOBRE APARATOS Y SISTEMAS RESPIRATORIO


Deprimen la ventilacin dosis-dependiente (sobre todo en ancianos y si se adm. con otros depresores del SNC) 1 disminuyen la FR con un volumen inspiratorio normal. 2 al aumentar la dosis tambin disminuyen el volumen inspiratorio hasta la apnea. Disminuye la respuesta fisiolgica a la hipoventilacin ( P CO2) y a la hipoxia. La hiperventilacin hipocpnica favorece la penetracin de los opiodes en el cerebro. (La hipocapnia aumenta la forma no ionizada del fentanilo). Rigidez de la pared torcica ( por accin sobre los ncleos mesenceflicos). La morfina tiene un efecto depresor del flujo mucociliar en la trquea.

CARDIOVASCULAR
F.C : Meperidina aumenta la FC por su efecto
anticolinrgico (similitud estructural con la atropina). Los dems en dosis altas disminuyen la FC, secundariamente a la estimulacin del ncleo central del vago.

CONTRACTILIDAD : No depresores excepto


la meperidina.

TA : Descenso por bradicardia, venodilatacin,


liberacin de histamina (sobre todo morfina y meperidina) y de reflejos simpticos.

FLUJO CORONARIO : Dosis elevadas

mantienen la perfusin miocrdica y la proporcin entre demanda y aporte de O2.

SNC
Reduce el consumo de O2 cerebral, flujo sanguneo y PIC. Sensacin de intenso bienestar y euforia porque modifican la vivencia subjetiva del dolor (R ). Dicen que el dolor est presente, si bien lo sienten como ms llevadero. Estimulacin de la zona del bulbo quimiorreceptora ( IV ventrculo) NUSEAS Y VMITOS. (R ) Miosis: Ncleo de Edinger-Westphal. En situaciones de hipoxia intensa, como en la sobredosis de opiceos, hay midriasis. Analgesia sin alteracin de otros sistemas sensoriales. Efecto antitusgeno por bloqueo medular de este reflejo. Disminucin de la t corporal y del umbral termorregulador. Diaforesis. Rigidez muscular, se piensa que el mec est en el ncleo del rafe en la protuberancia.

GASTROINTESTINAL
Retrasan el vaciamiento gstrico y relajan el EEI. Retrasan el trnsito intestinal por aumento del tono migeno de las asas: ESTREIMIENTO (naloxona). Contraccin del esfnter de Oddi que revierte con naloxona, salvo el que produce la meperidina.

ENDOCRINO
Disminuyen la respuesta al estrs por estimulacin quirrgica (beneficio en la cardiopata isqumica).

GENITOURINARIO
Retencin urinaria por aumento del tono del esfnter vesical y del m. detrusor. tono, frecuencia y amplitud de las contracciones uterinas. La meperidina puede aumentar las contracciones uterinas.

PIEL
Rubor y prurito por liberacin de histamina.??

MORFINA
Opiceo ms utilizado en el tratamiento del dolor agudo y crnico. Potencia relativa 1. Analgesia Efecto eufrico-sedante. Histaminoliberacin. Depresin respiratoria. Rigidez muscular. Nuseas y vmitos. Prurito (ms frecuente va espinal que sistmica). Miosis (correlacin con el grado de depresin respiratoria)

FARMACOCINTICA
Menos liposoluble que otros opioides y captacin pulmonar de menor cuanta. Una pequea fraccin se encuentra no ionizada. Entrada y salida del cerebro ms lenta. Un 36% se une a las protenas, fundamentalmente a la albmina. El 90% se metaboliza en el hgado (morfina-6-glucurnido) Eliminacin renal en un 70%. Baja biodisponibilidad por va oral (30%). Dosis oral/dosis parenteral =3/1 Dosis oral/rectal =1/1 Dosis oral/subcutnea =2/1

INDICACIONES
Premedicacin anestsica IAM Analgesia y/o anestesia EAP, ICC

CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad Shock Asma o depresin respiratoria

TRAMADOL
Agonista opioide sinttico. Tiene un doble mecanismo de accin analgsico: -MECANISMO CENTRAL, fijndose a los receptores opioides y ms dbilmente a los y a los . -MECANISMO PERIFRICO, bloqueando la recaptacin de NA y serotonina en las terminaciones nerviosas. Bloquea la transmisin del impulso doloroso a nivel espinal. Escasa capacidad de producir depresin respiratoria y estreimiento. Bajo potencial para producir dependencia y tolerancia. Reduce los temblores postanestsicos. Aadido a la mepivacana prolonga la duracin del bloqueo del plexo braquial.

EFECTOS SECUNDARIOS Nuseas y vmitos en relacin con la dosis y con la velocidad de administracin. Somnolencia, disforia, alt. cognitivas y alucinaciones visuales, sobre todo en pacientes ancianos. Trastornos de la TA y de la FC. Convulsiones.

PETIDINA O MEPERIDINA
Fue el primer opioide sinttico Potencia analgsica diez veces inferior a la morfina. EFECTOS Efecto anticolinrgico por lo que est indicada en el dolor de tipo clico. Midriasis. Eficaz para el tratamiento de los temblores postanestsicos (R , a dosis de 15-20 mg). En obstetricia es til para aliviar el dolor del parto (50-100 mg). Coadyuvante de los a. locales en la anestesia regional intravenosa por aumentar la tolerancia al dolor isqumico del torniquete y prolongar la analgesia postanestsica. Estimulacin del SNC y convulsiones a dosis elevadas.

inotropismo cardaco, taquicardia (similitud con la estructura de la atropina). Histaminoliberacin. Abolicin del reflejo corneal FARMACOCINTICA Unin a las protenas en un 60%. Liposoluble. Duracin del efecto analgsico de 2 a 4 h. Se metaboliza en el hgado produciendo un metabolito activo, la normeperidina, que se acumula y tiene capacidad neurotxica (convulsiones) Eliminacin renal inferior al 25%. Atraviesa la barrera uteroplacentaria. INDICACIONES Premedicacin Analgesia Tto de los escalofros postoperatorios.

FENTANILO
Potencia analgsica 50-100 por los R . morfina gracias a la alta afinidad

EFECTOS
Gran cardioestabilidad y bloqueo de la respuesta endocrinometablica a la agresin quirrgica. Depresin respiratoria Rigidez muscular. Prurito facial. Efecto tusgeno. No histaminoliberacin. Disminucin de la CAM dosis-dep.

FARMACOCINTICA
Muy liposoluble. Accin corta. El 80% se une a prot pl. El pulmn ejerce un efecto de primer paso significativo y capta el 75% de la dosis inyectada. Semivida relativamente larga debido a su amplia distribucin en los tejidos corporales. Por va iv el comienzo de la analgesia se produce a los 10-15 min y el efecto mx se alcanza alrededor de los 30 min. Metabolizacin heptica en un 90% por medio del citocromo P450: metabolito inactivo que es el norfentanilo. Eliminacin renal. Se acumula en el tejido graso, alargndose su vida media de eliminacin: REMORFINIZACIN.

INDICACIONES
Analgesia (epidural e intradural) Anestesia.

ALFENTANILO
Agonista opioide 70 veces ms potente que la morfina. EFECTOS Disminucin de la CAM dosis-dep Rigidez muscular. Depresin respiratoria. FARMACOCINTICA Corta duracin de accin y rpida eliminacin plasmtica en dosis nica (precisa PC) Menor liposolubilidad y mayor unin a protenas que el fentanilo, aunque a ph fisiolgico el 90% se encuentra en forma no ionizada,por eso la fraccin que puede difundir del alfentanilo es mayor que la del fentanilo. Su metabolizacin heptica es ms rpida y su semivida de eliminacin es de 70-90 min.

SUFENTANILO
Agonista sinttico, cinco a diez veces ms potente que el fentanilo y 2000 a 4000 veces ms que la morfina. Accin intermedia entre el fentanilo y el alfentanilo. EFECTOS No libera histamina. Bradicardia discreta y vasodilatacin escasa o moderada. Disminucin de la CAM dosis-dep. Rigidez muscular y mioclonas HTIC en pac hipertensos FARMACOCINTICA Muy lipoflico (atraviesa la BHE rpidamente) Metabolizacin heptica. Semivida de eliminacin corta (120-165 min) inferior a la del fenta.

REMIFENTANILO
Agonista sinttico de accin ultracorta y elevada potencia. EFECTOS Analgesia intensa y sedacin Depresin respiratoria Nuseas y vmitos Bradicardia e hipotensin arterial. Rigidez muscular (sobre todo si a dosis altas y aislado) y prurito. Disminucin de la CAM de los agentes inhalatorios Disminucin de la dosis de los anestsicos iv. No histaminoliberacin. Sinergia leve con los hipnticos para prdida de conciencia. Sinergia importante con los hipnticos para la disminucin de movimientos y la respueta HD frente a estimulos nocivos.

Permite realizar anestesias basadas en la analgesia con el beneficio de una disminucin del estrs intraoperatorio, buena estabilidad HD, no retrasar el despertar ni producir depresin respiratoria postoperatoria, independientemente de la dosis y del tiempo. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA Se transforma por las esterasas plasmticas y tisulares no especficas en metabolitos sin actividad en el receptor. Aclaramiento extremadamente rpido del plasma. Pequeo volumen de distribucin. VMSC de 3-10 min. No tiene efecto acumulativo. Equilibrio sangre-cerebro muy rpido. La disminucin de su concentracin plasmtica y sangre-cerebro son casi independientes de la duracin de la infusin. Los pacientes pueden ser extubados y responden a rdenes verbales en 4-6 min tras la interrupcin de la perfusin.

UTILIDAD CLNICA Cuando se precise analgesia opicea profunda de forma transitoria. Las tcnicas con altas dosis de remifentanilo se asocian con menos riesgo de depresin respiratoria postoperatoria. En tcnicas de sedacin como componente analgsico, con la ventaja de que se recuperar rpidamente de una sobredosificacin. Su administracin puede ser ms precisa, puesto que cambios en su dosificacin producen rpidos cambios en su efecto clnico. RIESGOS CLNICOS Su rpido inicio de accin puede asociarse con rigidez muscular intensa, si se adm. grandes dosis en bolo o en infusin rpida. Si la perfusin se interrumpe de forma inadvertida, se cuenta con muy poco tiempo para descubrirlo antes de que el paciente aqueje dolor. Efecto analgsico evanescente.

ESTRATEGIAS DE USO
Administrar un segundo opiceo, como la morfina, 30-40 min antes de finalizar la ciruga. Disminuir la perfusin de remifentanilo y no retirarla, buscando su rpido despertar pero con analgesia adecuada. Que el paciente reciba a. local en el rea quirrgica para analgesia postoperatoria.

DOSIFICACIN
En anestesia 0,5-1 /kg en bolo y luego 0,25-0,4 /kg/min. Como suplemento analgsico en sedacin o tc regionales, en perfusin continua a 0,025-0,15 /kg/min.

ANTAGONISTAS OPIOIDES
Se unen a los receptores opioides, pero la unin no conlleva la respuesta esperada.

PROPIEDADES FARMACOLGICAS
Aumento de la frecuencia respiratoria Reversin de la sedacin Aumento de la TA si estuviera disminuida Desaparicin de la miosis

NALOXONA
Antagonista opioide puro. Muy liposoluble, atraviesa la BFP (sd. de abstinencia del rn) Permite la antagonizacin completa, es decir, tambin del componente analgsico, por lo que se asocia a un riesgo de taquicardia y de una crisis hipertensiva si ocupa todos los receptores; por ello, debe graduarse su adm, empezando con dosis bajas que pueden repetirse en funcin del efecto observado. Por la escasa duracin del efecto de la naloxona (aproximadamente 30 min) puede reaparecer la depresin respiratoria inducida por el agonista inicial (efecto rebote). El uso de la naloxona estar contraindicado en pacientes coronarios y se debe ser cuidadoso en el hipertenso y en el feocromocitoma.

APLICACIONES Sobredosificacin morfnica Diagnstico de ingesta de mrficos Diagnstico de dependencia fsica a opioides Shock sptico, aumenta la TA y disminuye los requerimientos de vasopresores. DOSIFICACIN 0,04 mg- 0,08 mg iv fraccionados (mximo 0,4 mg) Inicio del efecto en 1-2 min Duracin del efecto 30 min.

GRACIAS

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