Universidade de Cuiab Faculdade de Medicina Internato em Clnica Cirrgica I

ABDOME AGUDO

2011

Abdome Agudo

Diversas Definies

Abdome Agudo
Sintomas e sinais de uma doena intraabdominal, cujo melhor tratamento, em geral, o cirrgico.
Toda situao abdominal alarmante (Annes Dias) Casos intraperitoniais, de natureza cirrgica, de evoluo para a morte, apenas evitada pelo xito da interveno. (Vieira Romero) Toda dor abdominal que acomete paciente que estava anteriormente bem e com durao maior que 6 horas (Z. Cope)

Epidemiologia
Jovens e idosos; Ambos os sexos; Todos os grupos socioeconmicos; 5 a 10% de todos atendimentos dos departamentos de emergncia; 5 a 10 milhes de pacientes anualmente nos EUA.

Causas No Cirrgicas de dor abdominal

Causas No Cirrgicas de dor abdominal

Crise falcmica Gastroenterite Colite por clostridium difficile ou colite Envenenamento por chumbo Porfiria aguda

Causas No Cirrgicas de dor abdominal

Insuficincia aguda da supra-renal Hiperlipidemia (com ou sem pancreatite aguda) Pneumonia IAM Febre familiar Ins. Adrenal Aguda

NO EXISTE ABDOME AGUDO SEM DOR

Anatomia e Fisiologia 1.Anatomia Evolutiva

Intestino Anterior Faringe, esfago, estmago e o duodeno proximal Quarta poro do duodeno at metade do clon transverso Fibras aferentes do eixo celaco Dor epigstrica

Intestino Mdio

Nervos aferentes Dor que periumbilical acompanham a artria mesentrica superior Fibras aferentes da artria mesentrica inferior Dor suprapbica

Intestino Posterior

Clon distal e reto

Anatomia e Fisiologia
1. Anatomia Evolutiva
Leses por corte, divulso, esmagamento ou queimaduras em geral no produzem dor nas vsceras abdominais. Porm, tenso, distenso, inflamao qumica e bacteriana produzem dor. A dor abdominal pode ser: visceral, parietal ou referida.

Mecanismo da dor
DOR VISCERAL Difusa e imprecisa Frequentemente acompanhada de fenmenos autonmicos DOR PARIETAL (somtica profunda) Origem no peritnio parietal Tem localizao precisa Freqentemente acompanha de contratura da musculatura abdominal DOR REFERIDA (vscero-cutnea) Sentida em locais distantes Bem localizada e percebida sobre a pele ou estruturas parietais

Anatomia e Fisiologia Fisiopatologia da Peritonite

A peritonite uma inflamao peritoneal a partir de qualquer causa. Pode ser primria, secundria e terciria. Sinais fsicos: dor abdominal, defesa e descompresso dolorosa.

Diagnstico Clnico

H.D.A.
Caracterizao da dor: Incio da dor sbito ou instantaneamente, sem sintomas prvios, houve outras crises? Dor com aumento progressivo? Dor em clica (crescendo e decrescendo) Dor localizada ou difusa?

 Localizao: Hipogstrio Mesogstrio Epigstrio Migratria Dor referida

Postura do paciente Presena de vmitos? Funcionamento intestinal Histrico menstrual Histria medicamentosa Histria patolgica pregressa, principalmente no que diz respeito a operaes prvias

Exame Fsico
Postura do paciente Sinais vitais Presena de febre baixa ou alta Taquicardia e hipotenso

Exame Fsico
Inspecionar Auscultar Palpar Percutir

Exame Fsico
Inspeo
Observar cicatrizes, hrnia, massas ou defeitos de parede abdominal

Ausculta Palpao
Detectar pontos ou regies dolorosas Observar a expresso do paciente durante a palpao Observar tnus muscular abdominal

Exame Fsico
Percusso  Exame especular para observao da crvice vaginal
Exame toque retal, para deteco de sangue oculto, massas ou desconforto

Exame Fsico
Relembrando Semio
Sinal de Cullen  Sinal de Grey Tuner

Exame Fsico
Relembrando Semio
 Sinal de Blumberg  Sinal de Murphy  Sinal de McBurney

Exame Fsico
Relembrando Semio
 Sinal de Rovsing  Sinal de Aaron  Sinal de Courvoisier

Exame Fsico
Relembrando Semio
 Sinal de Joubert  Sinal de Chilaiditi Sinal de Giordano

Exames Laboratoriais

Importante arma: deve ser direcionada em acordo com as suspeitas clnicas. De outro modo, tornam-se dispendiosos disperdicios de recursos, muitas vezes escassos

Exames Laboratoriais
Hemograma completo Dosagem de:
 Sdio  Potssio  Uria  Creatinina  Glicose

Exames Laboratoriais
Dosagem de amilase e lipase pancretica Dosagem srica de bilirrubina, Fosfatase Alcalina e Transaminases EAS Funo Renal Dosagem de -HCG (mulheres em idade frtil e histria caracterstica)

Diagnstico por imagem

Diagnstico por imagem

Aps histria e exame fsico, so importantes para melhor caracterizao e localizao do diagnstico

Diagnstico por imagem

Raio X Presena de gases em cavidade peritoneal Obstruo intestinal ou acinesia intestinal  Condensaes diversas  Nveis hidroaereos  Corpos estranhos Tambm detecta gases em: sistema venoso porta, ou mesentrio, ar intramural em tubo digestivo, nos canais biliares, ou vesculas, no aparelho urinrio ou na regio retroperitoneal.

Diagnstico por imagem

Raio X

Diagnstico por imagem

Tomografia Computadorizada Melhor acurcia na localizao das alteraes anatmicas ou funcionais Detecta a presena de sangue e outros lquidos na cavidade abdominal Demonstra a presena de abscessos, trombose Demonstra edema mnimo e de maior volume na pancreatite  EXAME DISPENDIOSO E AINDA POUCO ACESSVEL

Diagnstico por imagem

Ultra-sonografia
til para avaliao do fgado, vescula biliar, ductos biliares, bao, pncreas, apndice, rins, ovrios, anexos e tero. Detecta e caracteriza a distribuio de lquido abdominal.  GASES SO UM GRANDE IMPECLHO.  OPERADOR-DEPENDENTE  AINDA POUCO DISPONVEL

Ultra-sonografia com Doppler

Observao de vasos, aneurismas, tromboses venosas, fstulas arteriovenosas e outras alteraes vasculares

Abordagem clnica do abdome agudo

Abordagem clnica do abdome agudo

Tipos de Abdome Agudo:  Obstrutivo  Hemorrgico  Vascular  Perfurativo Inflamatrio

Abordagem clnica do abdome agudo

Obstrutivo :
 Aderncias = maior causa  Hrnias encarceradas  CA de clon  volvo de sigmide  Intussuscepo intestinal  Bolo de ascaris  Sd de Ogilvie: pseudobstruo colnica por perda do tnus parassimptico

QC :
 Dor em clica, difusa, acompanhada por parada de eliminao de fezes, nuseas e vmitos, alm de disteno abdominal local ou generalizada, c/ RHA aumentados em n e at com alterao do timbre (timbre metlico). Em situaes raras, pode se ver as ondas peristlticas por meio da parede abdominal (Ondas de Kussmaul)

Abordagem clnica do abdome agudo

Obstrutivo :
 Se acima do jeuno: Alta => vmitos incoercveis e quase simultneos a ingesta de alimentos  Se abaixo do jeuno: Baixa => vmitos (tardios e raros) fecalides; clicas intensas; distenso importante

Abordagem clnica do abdome agudo

Hemorrgico :
 Prenhez ectpica rota (exame gineco em mulheres em idade frtil!)  Aneurisma da aorta roto (HF?HPP? Massa pulstil?)  Malformaes vasculares (HF? HPP?)  Rupturas espontneas de fgado ou bao (TRAUMA?)

QC :
 Dor abdominal contnua, difusa, pouco intensa , acompanhada de sinais e sintomas consequentes e proporcionais s caracteristicas das perdas volmicas (de anemia a mal estar geral, escurecimento da viso, sudorese fria, palidez, pulso acelerado, obnubilao, lipotimia e at sncope!

Abordagem clnica do abdome agudo

Vascular :
 Trombose arterial mesentrica  Embolia arterial mesentrica  Trombose venosa mesentrica

QC :
 Vasculopata crnico c/ abdome distendido, c/ dor em clica que passa a ser contnua, generalizada e de pouca intensidade, associada a mal estar geral, sudorese fria, vmitos e fezes de lquido necrtico, diminuio do trnsito intestinal  Reto com liquido necrtico (ao toque) e hipotermia

Abordagem clnica do abdome agudo

Perfurativo :
     lcera pptica perfurada(1) = abuso de AINEs/dispepsia previa Apendicite(2) Diverticulite(3) CE Sd de Boerhaave (4)

QC :
 (1)Dor de inicio sbito, de tamanha intensidade que sucita iminncia de morte, em facada, atingindo todo o abdome, fazendo o paciente assumir posio antlgica e respirao superficial, alm de apresentar ainda nuseas, vmitos, febre, parada de eliminao de gases e fezes.

Abordagem clnica do abdome agudo

Perfurativo :
     lcera pptica perfurada(1) Apendicite(2) Diverticulite(3) CE Sd de Boerhaave (4)

QC :
 (2) Idntico a (1) apenas em casos tardio. Tipicamente a fase com achados clssicos pode ser referida como de ocorrncia recente.

Abordagem clnica do abdome agudo

Perfurativo :
     lcera pptica perfurada(1) Apendicite(2) Diverticulite(3) CE Sd de Boerhaave (4)

QC :
 (3) Quando perfurada, idntica a (1) em clssicos casos de diverticulose em idosos com histria de uso crnico de AINEs. Nos demais h relato de dor abdominal em topografia sugestiva, mal caracterizada e de longa data.  TC de abdome gold-standard (Classificao de Hinchey)

Abordagem clnica do abdome agudo

Perfurativo :
     lcera pptica perfurada(1) Apendicite(2) Diverticulite(3) CE Sd de Boerhaave (4)

QC :
 (4)Idntico a (1), associada a intensas hematmese e dor torcica. Se deve a situaes que culminam em grande aumento da preso intra abdominal, de tal forma que h ruptura espontnea do esofago, comumente em sua poro distal

Abordagem clnica do abdome agudo

Inflamatrio :
 Apendicite aguda  Colecistite aguda  Pancreatite aguda  Diverticulite  DII

QC :
 Dor insidiosa, difusa, contnua e mal caracterizada, acompanhada de nauseas, vmitos, mau estado geral, febre e parada de eliminao de gases e fezes. Clara peritonite, por vezes com um caracteristico plastro palpvel em topografia da disfuno.

Abordagem clnica do abdome agudo

Inflamatrio :
 Apendicite aguda  Colecistite aguda  Pancreatite aguda  Diverticulite  DII

QC :
 Atentar para peculiaridades na sintomatologia em acordo com a localizao e a funo do segmento acometido: ex.: dor em clica denota comprometimento de estrutura com mm lisa!

Abordagem clnica do abdome agudo

O diagnostico diferencial de suma importncia para o prognstico do paciente.

Abordagem clnica do abdome agudo

Infncia Apendicite Jovem/Adulto salpingite, dismenorria, leso ovariana, Infeco do trato urinrio, complicaes ginecolgicas Idoso coleciste aguda, cncer, obstruo vascular

1/3 dos pacientes apresentam dor inespecfica e isso dificulta o diagnostico.

Abordagem do abdome agudo

Quando (E SE)devemos operar pode ser a deciso mais importante
Sinais definitivos de peritonite  Dor abdominal grave ou progressiva  Paciente com sinais de sepse  Pneumo-peritnio e sinais de perfurao gastrointestinal  Ocluso vascular

Abordagem do abdome agudo

Quando no devemos operar?
Quando o paciente procura o auxilio mdico tardiamente devido uma ulcera perfurada  Empiema vesicular Apendicite aguda perfurada com abscesso  Diverticulite aguda  A maioria dos pacientes com pancreatite tratada clinicamente

Abordagem do abdome agudo

Situaes Especiais  Quando os dados clnicos no condizem com os
dados radiolgicos, no se faz a operao, mas se a dor vaga e mal localizada evoluir para uma dor localizada, a cirurgia est indicada. Se a dor involuir e sumir, o paciente deve ser liberado e uma nova consulta dever ser marcada em torno de 24 horas.  Nos casos de paciente de avaliao difcil (alcoolizados, pacientes com alteraes nervosas por doena vascular, pacientes em uso de esterides ou imunossupressores, pacientes com leso de medula) est indicada a cirurgia

Abordagem do abdome agudo

Preparo pr operatrio  Sonda nasogstrica  Acesso venoso para hidratao  Cateterismo vesical para registar o debito urinrio  Antibioticoterapia.

Abordagem do abdome agudo

Pacientes instveis(hipotensos, taquicrdicos e oligricos ), necessitam serem estabilizados. Devem estar com:  Debito urinrio = 0,5 ml/kg/ hora  Ritmo cardaco= inferior a 100 bpm  PAM em torno de 93 mmhg

Abordagem do abdome agudo

Aos diabticos deve se dar uma ateno especial glicemia e possibilidade de acidose Um paciente cardiopata deve ser operado quando estiver hemodinamicamente estvel e apresentar debito urinrio e nveis de K adequados

Abordagem do abdome agudo

Tempos Cirrgicos:  1: planejamento da abordagem cirrgica  2: anestisia geral ( inalatria)  3: laparotomia ou laparoscopia Em caso de incerteza do diagnostico deve-se sempre optar pela laparotomia mediana

Gravidez, doena ginecolgica e abdome agudo

Gravidez, doena ginecolgica (dg) e abdome agudo

Diagnstico de dg mais preciso se d pela associao entre anamnese, exame plvico e retal e U.S. plvica. Sintomas gastrointestinais e cardiovasculares podem estar associados. So exemplos de dg: Salpingite aguda Tumores ovarianos Gravidez ectpica

Gravidez, doena ginecolgica (dg) e abdome agudo

Salpingite aguda :  Gonococos, pacientes entre 15 e 35 anos  Dor na snfise pubica, com irradiao para FID e FIE, e colo uterino constatada a palpao (nas FI tambm durante a percusso)  Corrimento vaginal achado freqente

Gravidez, doena ginecolgica (dg) e abdome agudo

Tumores ovarianos :  Algia intensa em FID ou FIE quando houver ruptura ou toro, podendo ocasionar, ainda, hemorragia intraperitoneal e, assim, peritonite generalizada.  Massa palpvel

Gravidez, doena ginecolgica (dg) e abdome agudo

Gravidez ectpica :  Anamnese caracterstica  -HCG positivo  Gravidez intra-uterina radiolgicamente descartada(?)  De maior ocorrncia nas trompas, que podem se romper. A hemorragia intraperitoneal resultante acarreta tanto as manifestaes hemodinmicas quanto a peritonite e seus achados. Dor em AIA, podendo irradiar para o diafragma e at para o ombro

Gravidez, doena ginecolgica (dg) e abdome agudo

Abdome agudo na gravidez :  Dificuldade no exame abdominal  Apndicite e colecistite aguda so comuns  Toxemia pr-eclmpsia e CIVD desencadeando rupturas de aneurisma em A. esplnica e de cpsula de gleason ps-hematoma sub-capsular  Dor em HD e epigastrio com irradiao para o ombro associado a achados hemodinmicos e hemoperionio  Pode resultar em aborto

AIDS, imunossupresso e abdome agudo

AIDS, imunossupresso e abdome agudo O diagnstico e tratamento da dor abdominal aguda representa um problema especial. Deve se atentar para os pacientes imunossuprimidos e determinar nestes o grau de imussupresso (leve, moderada e grave nesta ultima incluem-se os aidticos). Pacientes imunossuprimidos tm uma suscetibilidade particular para infeces incomuns (como citomegalovrus), alm de apresentarem maior tendncia a desenvolver tumores malignos.

AIDS, imunossupresso e abdome agudo Os pacientes com AIDS no-infrequentemente apresentam-se debilitados,desnutridos e catablicos. Pacientes submetidos a transplantes de rgos e, por isso, em uso de altas doses de corticides, esto arriscados a apresentarem as mesmas doenas que os pacientes com AIDS. Qualquer queixa de dor abdominal relatada por um paciente imunossuprimido deve ser avaliada com muita ateno.