FACULDADE DE ENFERMAGEM NOSSA SENHORA DAS GRAAS - FENSG

ABORDAGEM SINDRMICA DAS INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

Professora Benita Spinelli

Estimativa de casos novos de DST curveis*, 2000 - Organizao Mundial da Sade

Europa Oriental e sia Central 22 milhes sia Oriental e Pacfico 18 milhes

Amrica do Norte 14 milhes

Europa Ocidental 17 milhes

Norte da frica e Oriente Mdio 10 milhes

Sul da sia e sia Oriental 151 milhes

Amrica Latina e Caribe 38 milhes

frica Subsahariana 69 milhes

Austrlia 1 milho

Total Mundial: 340 milhes

* gonorria, clamdia, sfilis e tricomonase

Casos novos estimados* de DST na Amrica Latina e Caribe - 1999 (Brasil, 2001)

Mxico 6.948

Centroamrica 2.248 rea Andina 8.895 Total = 38.000

*em milhares

Caribe Ingls 777 Caribe Latino 3.063

Cone Sul 3.834

Brasil 10.035

Fonte: OPS/OMS

DST - CO-FATOR PARA TRANSMISSO DO HIV

Risco Relativo Mdia 4,7 3,0 3,3 4,5 4,7 2,7 3,7 Variao 3,3 - 18,2 2,0 - 9,9 1,9 - 8,5 3,2 - 5,7 3,5 - 8,9 ? ?

lceras Genitais Sfilis Herpes Clamdia Gonorria Trichomonas Condiloma anogenital

Fonte :Adaptado de Wasserhelt, JN, 1992

DST: COMPLICAES
INFECES CANCRO DURO COMPLICAES Transmisso do HIV Morte fetal Baixo peso/prematuridade Infeco congnita da criana Transmisso do HIV Morte fetal Baixo peso/prematuridade Infeco congnita da criana Transmisso do HIV Risco de cncer cervical (para alguns subtipos do vrus) Infeco congnita da criana PROBABILIDADE 2 a 10 vezes 0 a 25% (sfilis recente) 15 a 50% (sfilis recente) 40 a 50% (sfilis recente) 2 a 9 vezes 54 a 25% (*) 35 a 14% (*) 40 a 50% (*) 2 a 18 vezes 3 a 10 vezes 0,25%

HERPES GENITAL

CANCRO MOLE CONDILOMA ACUMINADO

(*) as taxas se referem primo-infeco e recidiva, respectivamente (**) dados obtidos em grandes cidades de pases desenvolvidos FONTE: Population Reports - consolidado de diversas publicaes

DST: COMPLICAES
INFECES VAGINOSE BACTERIANA CANDIDOSE TRICOMONASE CERVICITE CLAMDICA COMPLICAES Doena Inflamatria Plvica Transmisso do HIV Transmisso do HIV Transmisso do HIV Doena Inflamatria Plvica Transmisso do HIV Morte fetal Baixo peso/prematuridade Infeco congnita da criana Doena Inflamatria Plvica Transmisso do HIV Abortamento/natimortalidade Morte fetal Infeco congnita da criana PROBABILIDADE desconhecida 3 vezes desconhecida 3 vezes 8 a 10% se no tratada, e 10 a 23% de abortamento (**) 3 a 6 vezes 10 a 33% 10 a 30% 25 a 30% 8 a 40% se no tratada, e 15% de abortamento (**) 2 a 9% 5 a 40% 15 a 67% 30 a 45%

CERVICITE GONOCCICA

(*) as taxasse referem primo-infeco e recidiva, respectivamente (**) dados obtidos em grandes cidades de pases desenvolvidos FONTE: Population Reports - consolidado de diversas publicaes

INTERAES ENTRE DST E HIV

IMUNIDADE COMPROMETIDA
ALTERA:HISTRIA NATURAL, FREQNCIA E RESPOSTA AO TRATAMENTO

DST

FACILITA TRANSMISSO FACILITA PROGRESSO PARA DOENA CLNICA

HIV

COMPORTAMENTO DE RISCO

IST: UM PROBLEMA DE SADE

PBLICA


Disfunes sexuais doenas mentais / bebs prematuros / de DST... 70% dos infectados farmcias;

/ aborto / esterilidade / cncer / nascimento de exposio a diferentes tipos

 

Brasil: 12 milhes de DST ao ano ( OMS); buscam tratamento em

Casos notificados: de 200 mil casos / ano.

IST: PRINCPIOS PARA O

PREVENO :
  

CONTROLE

Percepo de risco; Comportamento Sexual; Uso de preservativo.

DETECO DE CASOS:


Rastreamento.

TRATAMENTO IMEDIATO:
  

Abordagem Sindrmica

pool de agentes etiolgicos.

Diagnstico pelos Sinais Clnicos; Tratamento Imediato via oral e q n de doses.

IST: ATUAO
Educao para a sade:
Aconselhamento; Adeso ao tratamento;

DO PROFISSIONAL

Exame clnico-genital minucioso;

Oferecer VDRL e Anti-HIV; Disponibilizar preservativos;

Notificao e convocao de parceiros; Agendar Retorno; Pesquisar outras doenas clnicas.

IST: CATEGORIAS

SINDRMICAS

CATEGORIZAO ATRAVS PRINCIPAIS SINAIS CLNICOS:  Doenas que evoluem com LCERA GENITAL;  Doenas que evoluem com CORRIMENTO URETRAL;  Doenas que evoluem com CORRIMENTO VAGINAL; (Com microscopia e sem microscopia)  Doenas que PLVICO; evoluem com DOR E DESCONFORTO

 Doenas que evoluem com VERRUGAS;

LCERAS GENITAIS
SFILIS: Treponema pallidum;
Sfilis Primria ou Cancro Duro; Secundria leses cutneo-mucosas; Fase Latente; Terciria 3 a 12 anos leses + graves

CANCRO MOLE: Haemophilus ducreyi HERPES: HSV Herpes Simplex Vrus 1 e 2 LINFOGRANULOMA VENREO:Clamydia trachomatis DONOVANOSE: Callymmatobacterium granulomatis

SFILIS PRIMRIA:
CANCRO DURO

Leso nica, bem definida, fundo limpo, bordas elevadas e geralmente indolor.

SFILIS SECUNDRIA:
FASE EXANTEMTICA

Rosolas palmares e plantares: leses exantemticas na palma das mos e/ou plantas dos ps, so patognomnicas de sfilis (secundarismo).

SFILIS TERCIRIA:
GOMA SIFILTICA
Leses nodulares que significam reao de hipersensibilidade ao Treponema, no sendo infectantes, portanto. Atravessam cinco fases: infiltrao, amolecimento, supurao, ulcerao e cicatrizao.

SFILIS CONGNITA
Recm-nascido com hepatoesplenomegalia, leses cutneo-mucosas, coriza serosanginolenta, ictercia.

SFILIS:TRATAMENTO
Penicilina G Benzatina: 2.4 milhes UI, via IM, dose nica; ( 1,2 milho UI
em cada ndegas);

2.4 milhes UI, via IM, em 3 doses, com intervalo de 7 dias.

OU

Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 15 dias; ou

CANCRO MOLE
lceras em pnis: leses mltiplas ulceradas. Dor local acompanha o quadro clnico. Admite-se que ocorra um caso em mulher para vinte casos em homens.

CANCRO MOLE: TRATAMENTO

 Azitromicina 1g VO em dose nica;  Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica;  Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contraindicado para gestantes, nutrizes e menores de 12 anos);  Doxiciclina 100 mg, VO, de12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica (contra-indicado para gestantes e nutrizes).  Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160mg), VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica;  Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias.

LINFOGRANULOMA VENREO

lcera em pnis e adenopatia inguinal: bubo inguinal e cancro de inoculao. A leso inicial em sulco blanoprepucial.

LINFOGRANULOMA VENREO

Massa inguinal , quase sempre nica, dolorosa, na qual jamais deve ser feita drenagem cirrgica e sim a puno. Fistulizao, esta se d em mltiplos orifcios.

LINFOGRANULOMA VENREO:
TRATAMENTO
Azitromicina 1 mg, 2 comp. VO, dose nica; ou Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 h por, no mnimo, 14 dias;ou Sulfametoxazol 800mg VO, de 12 em 12 horas + Trimetoprin 160 mg, VO , 12 em 12 horas por 14 dias;ou INDICADO PARA A GESTANTE:  Tianfenicol 0,5 mg, VO, de 8 em 8 horas, por 14 dias ; ou Estereato de Eritromicina 500 mg, VO de 6 em 6 horas por 14 dias.

DONOVANOSE

Leses ulceradas de evoluo longa. Importante rea de destruio tecidual. Leses em espelho.

DONOVANOSE

Leses ulceradas de evoluo longa. Importante rea de destruio tecidual. Leses em espelho.

DONOVANOSE: TRATAMENTO
Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica; ou Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160mg), VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas, ou at a cura clnica; ou INDICADO PARA A GESTANTE: Tianfenicol granulado, 2,5 g, em dose nica no 1 dia de tratamento. A partir do2 dia, 500mg, VO de 12/12 horas at a cura clnica ou Eritromicina (estearato)) 5000mg, VO, 6/6h por no mnimo 3 semanas ou at a cura.

HERPES GENITAL

Leses vesiculosas com formao de lceras. Primo-infeco mais intensa que as recorrncias. Provoca intensa dor e reteno urinria, com impedimento at para a deambulao.

HERPES GENITAL: TRATAMENTO

Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 h por 7 a 10 dias 1. infeco Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 h por 5 dias infeco recorrente OBS.: No caso de manifestaes severas com leses mais extensas, o tratamento deve ser injetvel com: Aciclovir 5 a 10 mg por Kg de peso EV de 8/8 horas por 5 a 7 dias, ou at resoluo clnica. Gestantes: tratar o primeiro episdio: Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 h por 7 a 10 dias.

FLUXOGRAMA PARA LCERAS GENITAIS

PACIENTE COM QUEIXA DE LCERAGENITAL
ANAMNESE E EXAME FSICO

HISTRIA OU EVIDNCIA DE LESES VESICULOSAS ?

SIM NO

LESES COM MAIS DE 4 SEMANAS ?

TRATAR HERPES GENITAL

TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE

NO

SIM

ACONSELHAR OFERECER ANTI-HIV, VDRL, SOROLOGIA PARA HEPATITE B E C, VACINAR CONTRA HEPATITE B, ENFATIZAR ADESO AO TRATAMENTO, NOTIFICAR CONVOCAR PARCEIROS E AGENDAR RETRNO

TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE FAZER BIPSIA + TRATAMENTO P/ DONOVANOSE

CORRIMENTOS URETRAIS
URETRITE GONOCCCICA:


Neisseria gonorrhoeae;

URETRITES NO-GONOCCCICAS:
   

Clamdia; Trichomonas; Ureaplasma; Micoplasma

URETRITE GONOCCCICA
Secreo uretral amarelo-esverdeada acompanhada com freqncia de ardncia e dor mico.

URETRITE NO-GONOCCCICA
So menos sintomticas que as gonoccicas. Na maioria das vezes so causadas pela clamdia. No raro o achado de infeco mista (gonorria e clamdia).

GONORRIA E CLAMDIA

MUCOCERVICITE:

Endocervicite purulenta: muco cervical turvo junto, com grande everso (mucosa endocervical que se exterioriza para a ectocrvix). Pode evoluir para uma DIP.

CORRIMENTOS URETRAIS :
TRATAMENTO
CLAMDIA Azitromicina 1gr, VO, DU; ou Doxiciclina 100mg, VO, de 12/12h, durante 7 dias; ou Eritromicina ( estearato) 500mg,VO, durante 7 dias de 6/6h,
M A I S

GONORRIA Ofloxacina 400mg,VO, DU;ou Ciprofloxacina 500mg, VO, DU (contra indicado em menores de
18 anos);

ou

Cefixima 400mg, VO, DU; ou Ceftriaxona250mg,IM,DU; ou Tiafenicol 2,5g, VO, DU.

GONORRIA EXTRA-GENITAL

Artrite em joelho

Oftalmia gonocccica

FLUXOGRAMA PARA CORRIMENTO URETRAL

ANAMNESE E EXAME FSICO
BACTERIOSCOPIA DISPONVEL NA CONSULTA?

NO

SIM DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES?

SIM TRATAR CLAMDIA E GONORRIA

NO TRATAR S CLAMDIA

ACONSELHAMENTO, OFERECER ANTI-HIV, VDRL, HEPATITES B E C SE DISPONVEL, VACINAR CONTRA HEPATITE B, ENFATIZAR ADESO AO TRATAMENTO, NOTIFICAR,CONVOCAR E TRATAR PARCEIROS E AGENDAR RETORNO

CORRIMENTOS VAGINAIS:
CANDIDASE VULVO-VAGINAL: Candida albicans VAGINOSE BACTERIANA: Gardnerella vaginallis TRICHOMONASE GENITAL: Trichomonas vaginallis

CORRIMENTOS VAGINAIS:
CANDIDASE

Secreo branca e grumosa em vagina: secreo branca, em grumos aderentes s paredes da vagina e fundo de saco.

CANDIDASE:
TRATAMENTO
Miconazol, 2%, v.v. 1 aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias; ou ,vulos de 200 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-se, por 3 dias; Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300mg, aplicao nica, v,v.; Isoconazol (Nitrato), creme a 1%, 1 aplicao v.v., noite ao deitar-se, por 7 dias; Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, v. v., noite ao deitar-se, por 14 dias.

CORRIMENTOS VAGINAIS:
VAGINOSE BACTERIANA
Volumosa secreo homognea em intrito vaginal e vulva Notar secreo homognea em vulva sem hiperemia.

CORRIMENTOS VAGINAIS:
TRICOMONASE

Secreo branca, bolhosa; hiperemia da mucosa vaginal. Secreo com grande quantidade de bolhas e epitlio vaginal hiperemiado.

GARDNERELLA E TRICOMONASE:
TRATAMENTO
Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou Secnidazol 2 g, VO, dose nica. Gestantes: tratar aps completado o primeiro trimestre com Metronidazol 250mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias. Parceiros: Metronidazol 2g, VO, dose nica

FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE SEM MICROSCOPIA

Parceiro com sintoma Paciente com mltiplos parceiros sem proteo Paciente pensa ter sido exposta a uma DST Paciente proveniente de regio de alta prevalncia de gonococo e clamda
Paciente com queixa de corrimento vaginal Anamnese e avaliao de risco + exame ginecolgico

Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com mucopus/ teste do cotonete/ friabilidade/ sangramento do colo
NO SIM

Tratar Gonorria e Clamidia

pH vaginal teste de KOH a 10%

pH < 4,5 e KHO (-)

pH >4,5 e/ou KHO (+)

Tratar vaginose bacteriana e tricomonase

Aspecto do corrimento: grumoso ou eritema vulvar

SIM

NO

Tratar Candidase

Causa Fisiolgica

Aconselhar, oferecer ANTI-HIV, VDRL, Hepatite B e C se disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno.

FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE COM MICROSCOPIA

Parceiro com sintoma Paciente com mltiplos parceiros sem proteo Paciente pensa ter sido exposta a uma DST Paciente proveniente de regio de alta prevalncia de gonococo e clamda Paciente com queixa de corrimento vaginal Anamnese e avaliao de risco + exame ginecolgico

Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com mucopus/ teste do cotonete/ friabilidade/ sangramento do colo
NO

SIM

Coleta de material para microscopia

Tratar Gonorria e Clamidia

Presena de hifas

Presena de clue cels Tratar vaginose

Presena de tricomonas Tratar tricimonase

Tratar candidase

Aconselhar, oferecer ANTI-HIV, VDRL, Hepatite B e C se disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno.

DOR E DESCONFORTO PLVICO:

DIP - estgio inicial, achados laparoscopia: tero e trompas edemaciadas.

DOR E DESCONFORTO PLVICO:

Aderncias em forma de cordas de violino, em caso de DIP

FLUXOGRAMA PARA DOR PLVICA

PACIENTE COM QUEIXA DE DESCONFORTO OU DOR PLVICA ANAMNESE E EXAME CLNICO-GINECOLGICO

SIM

SANGRAMENTO VAGINAL OU ATRASO MENSTRUAL OU PARTO/ABORTO RECENTE?

NO

SIM

QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA MUSCULAR OU DOR DESCOMPRESSO OU FEBRE > 37,5C?

NO

SIM

SUSPEITA DE DIP: DOR MOBILIZAO DO COLO E DOR AO TOQUE VAGINAL?

NO

ENCAMINHAR PARA SERVIO DE REFERENCIA HOSPITALAR

INICIAR TRATAMENTO PARA DIP AGENDAR RETORNO PARA AVALIAO APS 3 DIAS OU ANTES SE NECESSRIO

INVESTIGAR OUTRAS CAUSAS

NO
APS A ALTA: ENCAMINHAR PARA SEGUIMENTO AMBULATORIAL

HOUVE MELHORA?

SIM

MANTER CONDUTA E ENFATIZAR ADESO AO TRATAMENTO

ACONSELHAR OFERECER ANTI-HIV, VDRL, HEPATITES B E C SE DISPONVEL, VACINAR CONTRA HEPATITE B, ENFATIZAR A ADESO AO TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR E TRATAR PARCEIROS E AGENDAR RETORNO.

VERRUGAS GENITAIS:
CONDILOMATOSE

CONDILOMATOSE: Papiloma Vrus Humano = HPV

VERRUGAS GENITAIS: TRATAMENTO

 Podofilina 10-25% em soluo alcolica ou em Tintura de
Benjoim;

 cido tricloroactico (ATA) a 80-90% em soluo alcolica;  Eletrocauterizao ou Eletrocoagulao ou Eletrofulgurao;  Criocauterizao ou Crioterapia ou Criocoagulao;  Exrese cirrgica.