MEDICINA TRANSFUSIONAL

Teresa Lpez Correa Mayo 2008

INTRODUCCIN

DEBEMOS LOS ANESTESISTAS SER EXPERTOS EN MEDICINA TRANSFUSIONAL? Entre el 60 y el 70 % de las transfusiones se realizan en pacientes quirrgicos, la mayora en quirfano o en el postoperatorio inmediato.

CONSIDERACIONES PREVIAS
La seguridad del acto transfusional no slo radica en la administracin del componente; debe ser considerada en el momentos de indicar la transfusin (riesgo/beneficio). Como cualquier otro medicamento, slo debemos emplear los productos sanguneos:
Cuando son estrictamente necesarios. A las mnimas dosis efectivas.

Distincin entre:
Componentes sanguneos. Hemoderivados.

TRANSFUSIN SANGUNEA= lo primero, no daar

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIN

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIN

Segn el momento de produccin:
Agudos: <24 horas. Retardados: >24 horas.

Segn la naturaleza de la complicacin:

Origen inmunolgico. Origen no imunolgico.

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIN

 Complicaciones agudas:  Complicaciones retardadas:
 Inmunolgicas:
 Rc hemoltica aguda.  Rc febril no hemoltica.  Rc alrgica.  TRALI.  Aloinmunizacin con destruccin plaquetaria.

 Inmunolgicas:
 Rc hemoltica retardada.  Aloinmunizacin frente Ag.  Enfermedad injerto contra husped postransfusional.  Prpura postransfusional.  Inmunomodulacin.

 No Inmunolgicas:
 Contaminacin bacteriana.  Sobrecarga circulatoria.  Hemlisis no inmune.  Rc hipotensivas.

 No Inmunolgicas:
 Transmisin de agentes infecciosos.  Hemosiderosis postransfusional.

Gua sobre transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea 2006.

REACCIN TRANSFUSIONAL HEMOLTICA

Efecto adverso ms grave y causa de muerte evitable asociada a la transfusin ms frecuente. Incompatibilidad ABO. 1/6000 1/20000. Clnica segn estado del paciente:
Despierto: Dolor torcico o lumbar, taquicardia, disnea, escalofrios, fiebre, sangrado, shock. Anestesiado: Hipotensin, CID.

Analtica: Hemoglobinemia, hemoglobinuria, BbI, LDH, esquistocitos en frotis, prueba ATGH +, alteracin de las pruebas de la coagulacin. Tratamiento: Interrupcin transfusin y notificacin al banco de sangre, fluidoterapia agresiva, furosemida, vasopresores, dilisis, tratamiento de la CID.

REACCIN FEBRIL NO HEMOLTICA

Citocinas liberadas por plaquetas y leucocitos durante almacenamiento, anticuerpos antileucocitarios en plasma del receptor. Leucorreduccin universal. Clinica: temperatura, escalofros, tiritona. No shock.

Diagnstico de exclusin (contaminacin bacteriana, reaccin hemoltica aguda). Tratamiento: Interrumpir transfusin, antipirticos, meperidina, antihistamnicos.

REACCIN TRANSFUSIONAL ALRGICA

Sustancias (protenas, frmacos) en el producto transfundido.
Dficit de IgA (1/500). Penicilina, otros frmacos.

Cualquier componente sanguneo que contenga plasma (no hemates lavados y desglicerolizados). Clnica: Intensidad variable. > leves. Tratamiento: Interrumpir transfusin, antihistamnicos, corticoides, epinefrina, soporte.

LESIN PULMONAR AGUDA ASOCIADA A LA TRANSFUSIN (TRALI)

Edema pulmonar no cardiognico.
Ac donante Ag leucocitos receptor. Teora de los dos eventos.

Incidencia real desconocida.

EEUU: 1/5000. Europa: 1/8000. Complicacin infradiagnosticada.

Clnica: Intensidad variable, 2-4 h. SDRA. Tratamiento: UCI. Soporte ventilatorio. Notificacin al banco de sangre.

ALOINMUNIZACIN CON DESTRUCCIN PLAQUETARIA

Receptor con Ac frente a HLA o antgenos plaquetarios especficos (embarazo, transfusin previos). Refractariedad a la transfusin plaquetar. Clnica: Plaquetopenia. Ocasionalmente fiebre, escalofros. Tratamiento: Antipirticos. Plaquetas HLA compatibles.

CONTAMINACIN BACTERIANA
Infrecuente, pero potencialmente mortal. Variaciones segn el componente transfundido.
Concentrados de hemates. 0.002-0.4%. G(-). Mortalidad 70%. Cambios coloracin. Concentrados de plaquetas. 0.01-1%. G(+). Mortalidad 25%. Desaparicin remolinos.

Sangre autloga no protege. Clnica: Sepsis, shock sptico. Tratamiento: Interrupcin transfusin, notificacin al banco, tratamiento de la sepsis y el shock.

SOBRECARGA CIRCULATORIA
Velocidades de transfusin superiores a 2-4 ml/kg/h. Precaucin en pacientes con anemia crnica, disfuncin cardiaca o renal. Clnica: Insuficiencia cardiaca congestiva, disnea, hipertensin. Tratamiento: Interrupcin de la transfusin, oxgeno, diurticos.

HEMLISIS NO INMUNE
Etiologa: Vlvulas cardiacas, CEC, soluciones hipotnicas, frmacos, calentamiento o presin excesivas, contaminacin bacteriana. Clinica: Habitualmente asintomtica. Tratamiento: Interrumpir transfusin, investigar causa de la hemlisis.

REACCIONES HIPOTENSIVAS
Generacin de citocinas (BK) durante la filtracin de componentes sanguneos a la cabecera del enfermo. Pacientes en tratamiento con IECA. Clnica: Hipotensin arterial, dificultad respiratoria (disnea, hipoxemia), manifestaciones alrgicas (urticaria, prurito, eritema facial). Tratamiento: Interrumpir transfusin. Fluidoterapia, aminas vasoactivas.

REACCIN HEMOLTICA RETARDADA

Formacin de Ac frente a Ag eritrocitarios despus de das (respuesta anamnsica) o semanas (inmunizacin primaria). Hemlisis extravascular. Clnica:
Inmunizacin primaria: Ausente. Respuesta anamnsica: Febrcula malestar e ictericia a los 3-7 das de la transfusin. Cada inexplicable de Hb, datos analticos de hemlisis.

Tratamiento: Sintomtico.

ALOINMUNIZACIN FRENTE A ANTGENOS SANGUNEOS

Ag eritrocitarios, leucocitarios, plaquetarios, o de protenas plasmticas. Clnica: Ninguna en el momento de la aloinmunizacin. Acortamiento de la vida media de los componentes responsables en administraciones posteriores. Escrutinio de anticuerpos contra a Ag eritrocitarios previamente a la transfusin.

PRPURA POSTRANSFUSIONAL
Respuesta anamnsica frente a antgeno plaquetario (PL-A1). Sensibilizacin previa (transfusin, embarazo). Autoanticuerpo. Clnica: Trombopenia y prpura petequial a los 3-10 das de la transfusin. Tratamiento: Sintomtico de la plaquetopenia (plaquetas HPA-1 negativas junto con -globulinas iv, plaquetas lavadas o desplasmatizadas). Evitar transfusiones que contengan plasma (hemates lavados).

ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUESPED (EICH)

Transfusin de linfocitos T viables a pacientes inmunodeprimidos o receptores inmunocompetentes que comparten algn haplotipo con el donante. Habitualmente mortal. Clnica: Fiebre, diarrea, erupcin cutnea, alteracin enzimas hepticas, pancitopenia. Tratamiento = Prevencin. Irradiacin de los componentes sanguneos. Evitar donantes emparentados.

INMUNOMODULACIN EFECTO TRIM

Disregulacin inmunolgica asociada a la infusin de leucocitos y sus productos (IL-4, IL-10, TGF-1). Inmunotolerancia antignica: Progresin tumoral. Infecciones. Procesos autoinmunes. Tratamiento = Prevencin. Indicaciones apropiadas de transfusin, desleucocitacin de los componentes sanguneos.

TRANSMISIN DE AGENTES INFECCIOSOS

Deteccin rutinaria de virus de las hepatitis B y C, del VIH 1 y 2, y del Treponema pallidum. Riesgo residual:
Periodo ventana. Limitaciones tcnicas de la deteccin. Agentes no estudiados o no conocidos. Riesgo residual de transmisin de enfermedades infecciosas Espaa perodo 2000-2002 VIH 1 y 2 Virus de la hepatitis C Virus de la hepatitis C 1 / 400.000 donaciones 1 / 250.000 donaciones 1 / 100.000 donaciones

HEMOSIDEROSIS INDUCIDA POR LA TRANSFUSIN

1 CH = 250 mg de hierro. Transfusiones de CH de forma continuada durante largos perodos de tiempo. Clnica: Disfuncin cardiaca, heptica y de otros rganos por acmulo de hierro. Determinacin peridica de ferritina srica. Tratamiento: Desferroxiamina subcutnea, vitamina C, sangras teraputicas.

HEMOVIGILANCIA
Los riesgos actuales de la transfusin no estn asociados a la calidad y seguridad de los componentes sanguneos, sino a los errores que tan frecuentemente se cometen en relacin con los protocolos y procedimientos que preceden y acompaan a la administracin de componentes sanguneo en el mbito hospitalario. Los componentes sanguneos son actualmente muy seguros, la meta es que la transfusin sangunea alcance el mismo nivel de seguridad.
Gua sobre transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea 2006.

PROCESAMIENTO DE LA SANGRE TOTAL

COMPONENTES SANGUNEOS
Seleccin de donantes. Deteccin de agentes infecciosos. Extraccin de 450-500 ml sangre total. Bolsas con 63 ml de CPD (SA) o CPDA. CH+PRP. Sangre total Centrifugacin CP+PPP. PRP Centrifugacin PPP Congelacin PFC. Plasma SD Mtodo SD de inactivacin viral (no virus sin cubierta lipdica: VHA, parvovirus B19). PFC Descongelacin Centrifugacin Crioprecipitado Congelacin.

COMPONENTES SANGUNEOS
Concentrados de hemates (CH). Concentrados de plaquetas (CP). Granulocitos. Plasma fresco congelado (PFC). Crioprecipitado.

DERIVADOS PLASMTICOS
Descongelacin y mezcla del plasma de miles de donantes (5000-10000). Distintos mtodos para extraccin y purificacin de la protena.
Precipitacin diferencial con agentes qumicos.
Fraccionamiento de Cohn (etanol fro).

Cromatografa en gel de afinidad e inmunoafinidad.

Inactivacin viral.

DERIVADOS PLASMTICOS
Albmina. Fraccin proteica del plasma (FPP). Concentrado de factor VIII *. Concentrado de complejo de factor VIII-factor Von Willebrand. Concentrado de factor IX *. Concentrado de complejo de factor IX (concentrado de complejo protrombnico). Concentrado de factor XIII. Fibringeno. Complejo coagulante anti-inhibidor (CCAI). Antitrombina. Protena C. Inmunoglobulinas.

CONCENTRADOS DE HEMATES

CARACTERSTICAS CH
Volumen 200-300 ml. Hcto 55-65%. Contenido Hb>40 g. Leucorreduccin. CPD + SAG-Manitol. 42 das a 1-6C.

INDICACIONES CH
1. 2. Mejorar la capacidad transportadora de oxgeno. Disminuir la cantidad de HbS en pacientes con anemia falciforme para prevenir episodios vaso-oclusivos.

CaO2 = Hb x 1.34 x SaO2 + 0.003 x PaO2 VO2 = (CaO2 CvO2) x GC VO2 = [Hb x 1.34 x (SaO2 SvO2) + 0.003 x (PaO2 PvO2)] x GC DO2 = CaO2 x GC IEO2 = VO2 / DO2

INDICACIONES DE CH (ADULTOS)
ANEMIA AGUDA Mantener volemia al 100% con cristaloides o coloides. Transfusin de CH si:
Hb<7 g/dl (paciente sano). Hb<8 g/dl (hemorragia incontrolada, dificultad de adaptacin a anemia). Hb<9 g/dl (insuficiencia cardiaca o coronaria).

ANEMIA PRE, PER Y POSTOPERATORIA Transfundir CH si:

Paciente sin descompensacin cardiopulmonar: Si Hb<7 g/dl. Pacientes con antecedentes cardiopulmonares: Si Hb<8 g/dl. Paciente con descompensacin cardiopulmonar: Si Hb<9 g/dl.

Reponer factores de coagulacin segn estudio de hemostasia (a partir de prdidas sanguneas del 100% volemia).

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INDICACIONES CH (ADULTOS)
ANEMIA CRNICA Tratamiento causal: Ferroterapia, vitamina B12, cido flico, ect. Transfusin de CH si sintomatologa anmica: <5 g/dl: S transfusin. 5-9 g/dl: Decisin clnica. >9 g/dl: Casi nunca. ANEMIA EN HEMOPATAS MALIGNAS Y CNCER
Mantener unos niveles de Hb entre 8-9 g/dl.

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INDICACIONES CH (EDAD PEDITRICA)

Anemia en pacientes peditricos: Niveles de Hb mnimos requeridos segn la edad y la situacin clnica
PERIODO NEONATAL 10 g/dl 13 g/dl 10 g/dl 8 g/dl (10 g/dl en la 1 semana de vida) SITUACIN CLNICA LACTANTE, PREESCOLAR Y ESCOLAR 8 g/dl 12 g/dl 10 g/dl 8 g/dl

Ciruga mayor Enfermedad cardiopulmonar grave Enfermedad cardiopulmonar moderada Anemia sintomtica

Gua sobre transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea 2006.

REGLAS QUE DEBEMOS DESTERRAR

Regla 10/30. Transfundir al menos 2 CH. Por cada 2-3 CH, transfundir 1 unidad de PFC.

DOSIFICACIN Y ADMINISTRACIN DE CH
Adultos. 1 CH 1 g/dl Hb y 3 puntos Hcto.

Nios. 10-20 ml/kg. >20 ml/kg en hemorragia aguda. Administracin. 1 unidad en 60-120 minutos (nunca >6 horas). Va gruesa, aislada, SF 0.9%. A travs de filtros especficos (no lavar ni presionar). Precaucin con calentamiento y bolsas de presin.

PLAQUETAS

CARACTERSTICAS PLAQUETAS
CP obtenidos de sangre total.
Individual = Concentrado. 6x1010 plaquetas en 50-70 ml plasma. 1 CP por cada 10 kg de peso del receptor. Mezcla = Pool. 2.5x1011 plaquetas en 250-300 ml plasma (4-10 CP, varios donantes). Unidad teraputica para adultos.

Plaquetoafresis. Ms de 2.5x1011

plaquetas en 250 ml plasma, procedentes de un solo donante. Unidad teraputica para adultos.

Actualmente, sustitucin de la mayor parte del plasma por SAG-manitol. 20-24C hasta 5 das.

INDICACIONES PLAQUETAS
Segn cifra de plaquetas y situacin clnica. Neonatos prematuros.
<50x109/l. <100x109/l + FR.

Adultos y otros neonatos.

<10x109/l (<5x109/l en trombopenia estable de larga evolucin). <20x109/l + FR. <50x109/l + procedimiento invasivo o hemorragia. <100x109/l + ciruga SNC o globo ocular.

Gua sobre transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea 2006.

CONTRAINDICACIONES PLAQUETAS
Relativas. Prpura trombocitopnica autoinmune. Prpura trombocitopnica trombtica. Trombocitopenia inducida por heparina.

DOSIFICACIN Y ADMINISTRACIN DE PLAQUETAS

Adultos.
1 CP por cada 10 kg de peso, 1 pool, o 1 unidad de plaquetoafresis. recuento plaquetario en 30-50x109/l.

Nios.
1 CP por cada 5 kg de peso (10 ml/kg).

Administracin.
1 unidad en 20-30 minutos (nunca >4 horas). Va gruesa, aislada, SF 0.9%. A travs de filtros especficos (no lavar ni presionar).

PLASMA FRESCO CONGELADO

CARACTERSTICAS PFC
Donante nico.
Sangre total: 200-300 ml. Plasmafresis: 300-600 ml.

Tipos:
Cuarentenado (meses). Inactivado.

Congelacin:
<-25C: 24 meses. <-18C: 6 meses.

INDICACIONES DE PFC
MUY LIMITADAS.
Siempre que sea posible se emplearn las alternativas que no conlleven riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas.

Indicaciones generales:
Pacientes con hemorragia activa o que deban ser sometidos a IQ con dficit de mltiples factores de la coagulacin (hemorragias graves, exanguinotransfusin, CID). Dficits congnitos de factores de la coagulacin para los que no existe el concentrado purificado e inactivado (factor V). PTT y SHU.

INDICACIONES PFC
Indicaciones especficas. Uso condicionado a la existencia de una hemorragia grave y alteracin de las pruebas de coagulacin en:
Transfusin masiva. Transplante heptico. CID aguda. Ciruga cardiaca bajo CEC. Hemorragias secundarias a tratamientos trombolticos. Insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital. Si no se dispone de otra opcin mejor en: dficits de factores de coagulacin, dficits de vitamina K que no permitan esperar la respuesta a su administracin iv o no respondan adecuadamente a esta, reversin inmediata de los ACO (tambin en ausencia de sangrado si ciruga urgente).
Conferencia de consenso sobre utilizacin de PFC. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.

NO SON INDICACIONES DE PFC

Cualquier situacin que pueda resolverse con teraputicas alternativas o coadyuvantes (antifibrinolticos, DDAVP, concentrados especficos). Como parte integrante de esquemas de resposicin predeterminados (1 unidad de PFC por cada 2-3 CH). Correccin del efecto anticoagulante de la heparina.
Conferencia de consenso sobre utilizacin de PFC. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.

DOSIFICACIN Y ADMINISTRACIN PFC

Adultos y nios.
10-20 ml/kg. 20% niveles de factores de la coagulacin.

Administracin.
Transfusin inmediata una vez descongelado (o en 24 horas si se conserva a 1-6C). 1 unidad en 20-30 minutos, 30-60 minutos si plasmafresis (nunca >2 horas). Va gruesa, aislada, SF 0.9%. A travs de filtros especficos.

CRIOPRECIPITADO

CARACTERSTICAS CRIOPRECIPITADO
Concentrado de protenas de alto peso molecular que precipitan en fro, rico en factor VIII, fibringeno, factor XIII, fibronectina y factor von Willebrand. Debe contener ms de 80 UI de factor VIII y 150 mg de fibringeno por unidad. 15-20 ml. Congelacin: <-25C durante 24 meses.

INDICACIONES CRIOPRECIPITADO
Tratamiento de deficiencias congnitas y adquiridas de los factores mencionados (fundamentalmente fibringeno, factor VIII y factor von Willebrand) cuando no se disponga del concentrado especfico del factor deficitario inactivado viralmente.

O SEA, CASI NUNCA

DOSIFICACIN Y ADMINISTRACIN DEL CRIOPRECIPITADO

Adultos y nios.
1 unidad por cada 10 kg de peso (analtica). 1 unidad crioprecipitado 7 mg/dl la concentracin fibringeno (adulto 70 kg). 2 unidades PFC = 1 unidad crioprecipitado (cantidad de fibringeno).

Administracin.
Transfusin inmediata una vez descongelado (o en 6 horas si se conserva a 1-6C). 1 unidad en 10-20 minutos (nunca >2 horas). Va gruesa, aislada, SF 0.9%. A travs de filtros especficos.

FACTORES DE LA COAGULACIN Y ANTICOAGULANTES NATURALES

CARACTERSTICAS DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIN

Especialmente ricos para el factor especfico, pero tambin contienen otros factores o protenas plasmticas. Tecnologa recombinante: VIIa, VIII y IX.

COMPLEJO PROTROMBNICO (CONCENTRADO DE COMPLEJO DE FACTOR IX)

Factores de la coagulacin vitamina-K dependientes (II, VII, IX, X) en cantidad variable. Protenas C y S. Complejo slo estandarizado y cuantificado para el factor IX. Proplex T contiene cantidades ms altas de factor VII que otros preparados. Trombosis y CID en nios, hepatopata, sepsis, dficit AT-III. Dosificacin: (normal = 100% = 1 UI/ml plasma).
1 UI/kg peso factores VII y IX actividad 1 UI/dl. 1 UI/kg peso factores II y X actividad 1.7 UI/dl.
UI requeridas factor IX = Peso corporal (kg) x [ Actividad deseada factor IX (%) Actividad real factor IX (%) ] Hemorragia grave = Actividad 50% (INR=1.2) IQ = Actividad 20-25% (INR=1.7)

FACTOR VII ACTIVADO Nuevo modelo de coagulacin

ALTERACIONES DE LA COAGULACIN TRANSFUSIN SANGRE ALMACENADA ACIDOSIS HIPOTERMIA COAGULOPATA

HEMORRAGIA

FACTOR VII ACTIVADO Ventajas

Actuacin inmediata a nivel del punto de sangrado, independientemente de la coagulopata. No activacin sistmica de la coagulacin (bajo rieso de trombosis). Origen no plasmtico. Escasos efectos adversos. Posible monitorizacin (FVII-a o FVII:C). No respuesta anamsica. Aumenta PA en pacientes hemodinmicamente inestables?.

FACTOR VII ACTIVADO Contraindicaciones

Arterioesclerosis avanzada (desprendimiento de placas). Sepsis con CID. Sndromes de aplastamiento. Leucemia promieloctica (M3). Algunos tumores. Utilizacin previa de complejo protrombnico?.

FACTOR VII ACTIVADO Uso compasivo

Requisitos previos.
Consentimiento informado. Solicitud al Ministerio de Sanidad.

Plantearse su uso en hemorragias incoercibles con riesgo de exanguinacin, a pesar de:

Control quirrgico del foco de sangrado. pH > 7.1. Fibringeno > 100 mg/dl. Plaquetas > 50.000/mm.
20 min

40-120 g/kg

40-120 g/kg 20 min 40-120 g/kg

FIBRINGENO
Dficitis congnitos: Tratamiento profilctico en casos severos. Ciruga de riesgo: 95% no sangran, 5% riesgo de trombosis. Dficits adquiridos: Tratamiento de la causa y uso en hemorragias graves (en coagulopatas de consumo aumenta la formacin de fibrina intravascular). Indicacin: Fibringeno<100 mg/dl.

Dosis (g) = [protena total necesaria (g/l) protena total presente (g/l)] x volumen plasmtico (l)

ANTITROMBINA III
Anticoagulante natural (principal inhibidor de trombina en plasma). Heparina acelera su actividad (unas 1000 veces). Indicaciones.
Tratamiento profilctico de ETEV relacionada con procedimientos quirrgicos en pacientes con dficit hereditario de AT-III. Tratamiento de los dficits adquiridos (CID). Resistencia a heparina (CEC).

Dosificacin. 1 UI/kg peso

actividad en un 1.4-1.5%.

Dosis (UI) = [% AT-III deseado - % AT-III basal] x peso (kg) / 1.4% UI/kg Dosis (UI) = Peso (kg) x [100 % actividad actual AT-III] x 2/3

HEMORRAGIA AGUDA Y TRANSFUSIN MASIVA

HEMORRAGIA AGUDA
Clase I Prdidas - Porcentaje - Volumen (ml) Presin sistlica Frec. cardiaca Relleno capilar Frec. respiratoria Diuresis/hora Extremidades Color de piel Conciencia < 15 750 No cambia < 100 Normal Normal > 30 Color normal Normal Alerta 15-30 800-1500 Normal 100-120 Lento (> 2 s) Normal 20-30 Plido Plido Ansioso 30-40 1500-2000 Reducida 120 (filiforme) Lento (> 2 s) > 20/min 10-20 Plido Plido Ansioso/sueo > 40 > 2000 Muy baja > 120 Indetectable > 20/min 0-10 Plido fro Ceniciento Sueo/ Inconsciente Clase II Clase III Clase IV

INDICADORES DE CLNICOS DE TRANSFUSIN

Paciente no monitorizado:
Presin arterial sistlica < 80 mmHg. Frecuencia cardiaca > 110 lpm. Diuresis horaria < 30 ml/m. Taquipnea > 20 rpm. Extremidades plidas y fras. Somnolencia, confusin, coma. Antecedentes de disfuncin cardiaca o pulmonar.

Paciente monitorizado:
Saturacin arterial < 95%. Saturacin venosa mezclada (SvO2) < 60%. Lactato elevado?. ndice cardiaco (IC) < 2,2 L/m/m2. Cardiopata isqumica (ECG). PaO2/FiO2 < 200.

HEMORRAGIA AGUDA
Las prdidas iniciales pueden ser bien toleradas, si la reserva cardiopulmonar es aceptable. La medida de la hemoglobina puede ser errnea, porque depende de la rapidez y cuanta de las prdidas y de la infusin de volumen (hemodilucin aguda). La decisin de transfundir debe basarse en las prdidas de sangre y en la probabilidad de que el sangrado contine. La prioridad es parar las prdidas sanguneas y restaurar el volumen intravascular. La transfusin de hemates no debera usarse para restaurar el volumen intravascular si el transporte de oxgeno es adecuado. La anemia no debera tratarse con transfusin si existen otras alternativas disponibles y apropiadas.

HEMORRAGIA AGUDA
Prdidas Agudas

Velocidad de sangrado Nivel hemoglobina Reserva cardiopulmonar

Transfusin?

DECISIN DE TRANSFUNDIR
No hay un nico parmetro para guiar la transfusin. Considerar:
Causa y severidad de la anemia. Capacidad de compensacin del paciente. Sangrado continuo. Prdidas previstas. Compromiso de rganos vitales. Riesgo de enfermedad coronaria. Balance riesgo/beneficio de la transfusin.

TRANSFUSIN CH: PRDIDAS AGUDAS

Paciente normovolmico? S Paciente sintomtico? S Sangre autloga disponible? S Transfusin con sangre autloga No No No Reponer volemia con cristaloides No necesaria transfusin, independientemente de la Hb Transfusin con sangre alognica

Signos y sntomas que requieren transfusin en pacientes normovolmicos: sncope, disnea, hipotensin, taquicardia, angina. Sangre autloga: slo aplicable en ciruga electiva.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA AGUDA

Insertar catter de gran calibre. Muestras de sangre. Infundir cristaloides rpidamente. Objetivo PAS > 90 mmHg. Manejar otras condiciones del paciente (oxgeno, temperatura...). Solicitar tests de coagulacin. Transfundir hemates para mantener transporte adecuado 02. Control quirrgico del sangrado. Calentar fluidos y componentes sanguneos (grandes volmenes). Monitorizar presin arterial, frecuencia cardiaca y diuresis horaria.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA AGUDA

Restaurar Volemia (Meta: PAS > 90 mmHg) Solicitar Analtica:

Iones, PT, APTT, fibringeno, plaquetas, gasometra

Solicitar Hemates. Tiempo:

Inmediatamente: Stock emergencia grupo 0 Rh negativo En 15-60 min: Cruzar ABO si se conoce el grupo del paciente En > 60 min: Pruebas cruzadas completas

Considerar uso de plasma y plaquetas

COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIN MASIVA

Coagulopata. Hipotermia. Alteraciones metablicas. Reacciones hemolticas. Lesin pulmonar aguda relacionada con la transfusin (TRALI).

COAGULOPATA
Sangrado Masivo Transfusin de hemates, plasma, plaquetas Infusin de cristaloides/coloides

Dilucin de factores de coagulacin y plaquetas

Coagulopata Sangrado Microvascular

COAGULOPATA
No hay un nico test que informe de la coagulacin, en general. Tests rutinarios incluyen TP, APTT, plaquetas y fibringeno. Analizadores de la coagulacin (Thromboelastograph y Sonoclot) pueden ser tiles en guiar las transfusiones.

HIPOTERMIA
Ocurre cuando al paciente se le transfunde masivamente con sangre a bajas temperaturas. La hipotermia produce arritmias ventriculares, escalofros, aumento del consumo de oxgeno, toxicidad por citratos, coagulopata y parada cardiaca. Calentar la sangre y fluidos es esencial para impedir los efectos de la hipotermia.

ALTERACIONES METABLICAS
Hiperkaliemia. Toxicidad por citrato. Hipomagnesemia. Acidosis Empeoramiento de la capacidad transportadora de oxgeno de la hemoglobina.

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LAS COMPLICACIONES TRANSFUSIONALES

Complicaciones
Incapacidad de liberar oxgeno desde la Hb

Estrategia clnica
Calentar la sangre. Evitar alcalosis. Mantener al paciente normotrmico.

Coagulopata dilucional Plasma fresco o factores para TP > 1,5 x normal y control sangrado. Plaquetas para trombocitopenia y control sangrado. Hipotermia Calentar sangre y fluidos. Humidificar gases. Calentar paciente y habitculo.

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LAS COMPLICACIONES TRANSFUSIONALES

Complicaciones
Disminucin del calcio inico

Estrategias Clnicas
Monitorizar ECG (intervalo QT). Tratar con cloruro clcico: 20 mg/kg, en situacin de transfusin masiva e hipotensin. Monitorizar ECG y tratar con cloruro clcico, 20 mg/kg, si inestabilidad hemodinmica. En otras situaciones, monitorizar y tratar con glucosa, insulina y/o bicarbonato.

Hiperkaliemia