CLNICA PSIQUITRICA

Manejo del paciente agresivo y excitado

Dra. Stella Bocchino Prof. Agda. de la Clnica Psiquitrica Facultad de Medicina Universidad de la Repblica

Paciente agresivo y excitado Les propongo:

Ver algunas de las posibles formas de

presentacin clnica del paciente excitado

Repasar las posibles etiologas Estudiar el manejo por el Mdico General Discutir juntos algunos casos clnicos

Excitado # Agitado
La agitacin es el mximo grado de excitacin psicomotriz.

Presentacin del paciente

1. Paciente de sexo masculino, 27 aos. Vive con
sus padres, hace 8 aos que no estudia ni trabaja. Antecedente de 2 internaciones psiquitricas. Es trado por sus familiares, contra su voluntad. Se encontraba encerrado en su dormitorio sin comer, desde hace 48 horas. Ingresa a Emergencia forcejeando con sus dos hermanos. Mira amenazadoramente al enfermero y dice: No te hagas el vivo, yo se quien sos me tienen amenazado porque tengo contaminantes. Al examen: paciente desaseado, con barba crecida, ropas sucias y desordenadas. Excitado. Verborreico, forcejea y da puntapis.

Diagnstico Primario de Paciente 1

Paciente excitado.
Delirando. Casi seguramente se trata de un paciente esquizofrnico que se ha descompensado.

Presentacin del paciente

2. Paciente de sexo masculino, 41 aos. Se
encontraba bebiendo en un bar. Se cay desde su altura y es trado por dos amigos. El paciente est desaliado, con marcha ebriosa, presenta dificultad para mantener el equilibrio. Intenso olor a alcohol. Excitado. Se encoleriza progresivamente. Se niega a ser examinado, extrae un cuchillo de entre sus ropas.

Diagnstico Primario de Paciente 2

PACIENTE ALCOHOLIZADO.

Muy probablemente presente otras

patologas somticas y/o psquicas.

Presentacin del paciente

3.
Paciente de sexo masculino, 46 aos. Trado por la polica tras denuncias de sus vecinos, por poner msica a muy alto volumen en horas de la madrugada y gritar obscenidades cuando le piden silencio. El paciente entra a Emergencia riendo, haciendo bromas a las enfermeras. Se encoleriza cuando se le solicita que baje la voz, y sigue hablando fuerte. Est verborreico, dice: yo tengo plata para regalarle a todos ustedes, tengo millones de dlares.

Diagnstico Primario de Paciente 3

Paciente Manaco.
Casi seguramente portador de

Trastorno Bipolar.
Importante: conocer AP Psiquitricos y

descartar consumo de sustancias.

Presentacin del paciente

4. Paciente de sexo masculino, 30 aos. Trado
por la polica desde la crcel departamental. Se ha puesto muy violento, amenazando con cortarse, luego de saber que se le ha negado su solicitud de libertad anticipada. Paciente colrico, reivindicativo. Amenaza gritando: yo me mato, pero me llevo uno conmigo, si no se presenta de inmediato el juez de su causa.

Diagnstico Primario de Paciente 4

Probablemente: Paciente portador de Trastorno Antisocial de la Personalidad con crisis de excitacin.

Presentacin del paciente

5.
Paciente de sexo masculino, 34 aos, se halla en Cuidados Intermedios. Hace 17 das, yendo en motocicleta choc con una camioneta. Ingres con un G 8, present politraumatismos, TEC con prdida de conocimiento, fractura de clavcula y hmero derechos. En la evolucin mejor de todos sus parmetros vitales. Se realizaron 2 TAC de crneo que no mostraron lesiones. En el da de ayer fue dado de alta del CTI y trasladado a Intermedio. En la noche de hoy presenta cuadro de rpida instalacin, con desorientacin tmporo espacial, habla solo, se levanta para abandonar la sala descalzo y en ropa interior, pues afirma que dos hombres armados se estn bajando de un auto y vienen a matarlo. Se encoleriza cuando la enfermera le indica que debe volver a acostarse. Se niega a volver a la cama y debe ser sujetado por dos enfermeros a los que empuja y lanza puntapis.

Diagnstico Primario de Paciente 5

Paciente portador de Delirium.
Deben buscarse complicaciones enceflicas y/o sistmicas.

Excitacin con o sin agresividad

Etiologas Posibles
1.

Paciente portador de Patologa Psiquitrica.

- Episodio Psictico Agudo o reagudizacin de Psicosis Crnica. Son ms peligrosos los pacientes paranoicos y los pacientes que padecen mandatos alucinatorios. - Pacientes con Trastorno Bipolar descompensados con exaltacin del humor (mana o hipomana). - Pacientes portadores de Trastornos de la Personalidad.

2.

Paciente portador de Trastorno Cerebral Orgnico:

- TEC, Tumores, Retardo mental, demencia, delirium.

3.

Paciente portador de trastorno orgnico sistmico que determina afectacin cerebral. (delirium).
Pacientes intoxicados (alcohol y/o drogas).

4.

MANEJO DEL PACIENTE

PRIMERO:
EVALUAR EL PELIGRO

ARMAS:
--

Si el paciente est armado se le pedir que deje el arma. Si no lo hace se le pedir que se retire.

-- Si el paciente est armado y se escapa de la Policlnica o Emergencia, el personal no saldr a buscarlo, sino que dar aviso a la polica. -- Si se trata de un paciente paranoico, los mdicos y el personal de enfermera pueden pasar a integrar el delirio del paciente. En este caso existe mayor riesgo de ser atacados.

INDICADORES DE
VIOLENCIA INMINENTE

 El paciente habla con voz fuerte, profiere palabras amenazantes u obscenas. Presenta hiperactividad marcada: se mueve mucho, deambula y gesticula.

Golpea las puertas o los muebles.

Decidir Conducta
Es posible realizar interrogatorio y evaluacin?

O
Debe reducirse al paciente y sedarlo de inmediato?

Casos Posibles:
1. Paciente excitado, con violencia inminente pero an no presente:
INTENTAR ENTREVISTA

Asegurar al paciente que se intentar ayudarle a mantener el control. Poner lmites con firmeza y serenidad. Esto ayuda al paciente.
INDICAR SEDACIN

Sedacin:
a) Si est leve a moderadamente excitado:
sedacin v/o. Diazepam 10 mg. o Lorazepam 2 mg.

o Levomepromazina 25 mg. b) Paciente ms excitado:

sedacin i/m:

Lorazepam 2 mg.

Repetir c/20 min.

Midazolam 1 amp 5 mg. Repetir c/20 min.

Conducta
Una vez sedado el paciente
Realizar examen fsico y solicitar

paraclnica para valoracin general

Solicitar consulta con psiquiatra

TCNICA DE LA ENTREVISTA
Ambiente calmo. No debe haber mucha gente La habitacin donde se realice la entrevista debe estar libre de objetos que puedan ser usados como armas.

La habitacin debe quedar con la puerta abierta, y sin posibilidad de trancarla por dentro.
Tanto el paciente como el entrevistador deben tener fcil y libre acceso a la puerta. Puede ser til permitirle que elija el lugar donde desea ubicarse o sentarse.

TCNICA DE LA ENTREVISTA
El paciente puede estar con temor de perder totalmente el control. Es beneficioso decirle que vemos que le cuesta mantener el control, y que intentaremos ayudarlo a controlarse. Asegurarle que todo lo que hagamos ser para ayudarlo a controlarse mejor.

TCNICA DE LA ENTREVISTA
Hacer preguntas claras y sencillas.

No es el momento de confrontar al paciente. El mdico seguramente estar tenso y nervioso, la sensacin subjetiva de miedo del entrevistador puede ser un ndicador til. De ser necesario se recurrir al polica. Esta medida debe valorarse: algunos pacientes se sienten intimidados y ayuda al control (sobre todo los alcohlicos), pero con otros pacientes puede resultar contraproducente.

Casos Posibles:
2. Paciente excitado y violento

Sedacin

parenteral

Casos Posibles:
2. Paciente excitado y violento

No intentar entrevista. Poner en prctica medidas de contencin fsica. Una vez realizada la contencin : sedacin parenteral de inmediato con: Lorazepan 2 mg o Midazolam 5 mg. + Haloperidol 5 mg. en la misma jeringa. Se puede repetir cada 30 min. hasta un mximo de 3 inyecciones. Si no se logr la sedacin continuar con Benzodiazepinas: lorazepam o midazolam i/m. Controlar signos vitales. Solicitar consulta con psiquiatra.

MEDIDAS DE CONTENCION Y AISLAMIENTO

Deben ser consideradas en forma anloga
a la reanimacin cardiopulmonar
(Protocolo).

Debe elegirse un miembro del personal

como director del procedimiento.

Para reunir la fuerza necesaria para

reducir al paciente, deben estar presentes cinco miembros del equipo.

Medidas de Contencin
El director del procedimiento comunicar al paciente en forma clara y precisa que va a ser reducido debido a que ha perdido el control. Cada miembro del personal tomar una de las extremidades y colocar al paciente de espaldas en el suelo. Evitar lesionar al paciente. Actuar con seguridad evitando gritos y sabiendo de antemano qu es lo que cada participante debe hacer. Registrar al paciente buscando objetos peligrosos.

Medidas de Contencin
El mdico examinar del paciente en el primer episodio, antes de que transcurran tres horas. El personal de enfermera deber observar al paciente cada 15 minutos. Las comidas (sin cubiertos), alimentos lquidos deben administrarse con precaucin. El paciente debe ser liberado muy gradualmente de las medidas de contencin. Debe detallarse cada decisin, observacin, evaluacin y procedimiento en la historia clnica del paciente.

Explicar al paciente y familia que no significan medidas punitivas.

Recordar ...

Implementar formas de comunicar a los dems que se est en situacin de peligro. Ensayar peridicamente las medidas a tomar en caso de situaciones de violencia.
Mantener fuera de las reas de asistencia todos aquellos objetos que puedan ser usados como armas. En caso de que el paciente porte armas de fuego, pedirle que la coloque sobre la mesa o que se retire. Liberarse de una mordedura: se realiza empujando la parte mordida hacia el interior de la boca del paciente acercndose a las fosas nasales, forzando as al paciente a abrir la boca para tomar aire.

INTERNACIONES PSIQUITRICAS

Ley 9.581 del 8/8/1936 Ley de Psicpatas.

Tipos de internaciones:
1. 2.

Voluntaria Compulsiva por orden mdica

1. 2.

Firma de dos mdicos Firma de familiar

3. 4.

Compulsiva Policial Mdica o Judicial Compulsiva por orden Judicial

INTERNACIONES PSIQUITRICAS
Consenso internacional de causa de internacin psiquitrica obligatoria:
PACIENTE PELIGROSO PARA S O PARA TERCEROS.

INTERNACIONES PSIQUITRICAS

Casos en que puede no seguirse el consenso

Paciente que por patologa mdica severa necesita una infraestructura y equipo mdico que no se encuentra en hospital psiquitrico. Permanecer en sala de hospital general bajo estrecho control psiquitrico. Familia continente que se haga responsable del paciente y el mdico est de acuerdo: el familiar debe firmar en la Historia Clnica con aclaracin de firma, parentesco y N de C.I. Si el mdico no est de acuerdo y la familia insiste en llevarse al paciente, se solicitar intervencin judicial.

DISCUSIN DE
CASOS CLNICOS

Caso N 1
Paciente de sexo masculino, 27 aos. Vive con sus padres, hace 8 aos que no estudia ni trabaja. Antecedente de 2 internaciones psiquitricas. Es trado por sus familiares, contra su voluntad. Se encontraba encerrado en su dormitorio sin comer, desde hace 48 horas. Ingresa a Emergencia forcejeando con sus dos hermanos. Mira amenazadoramente al enfermero y dice: No te hagas el vivo, yo se quien sos me tienen amenazado porque tengo contaminantes. Al examen: paciente desaseado, con barba crecida, ropas sucias y desordenadas. Excitado. Verborreico, forcejea y da puntapis.

Caso N 2
Paciente de sexo masculino, 41 aos. Se encontraba bebiendo en un bar. Se cay desde su altura y es trado por dos amigos. El paciente est desaliado, con marcha ebriosa, presenta dificultad para mantener el equilibrio. Intenso olor a alcohol. Excitado. Se encoleriza progresivamente. Se niega a ser examinado, extrae un cuchillo de entre sus ropas.

Caso N 3
Paciente de sexo masculino, 46 aos. Trado por la polica tras denuncias de sus vecinos, por poner msica a muy alto volumen en horas de la madrugada y gritar obscenidades cuando le piden silencio. El paciente entra a Emergencia riendo, haciendo bromas a las enfermeras. Se encoleriza cuando se le solicita que baje la voz, y sigue hablando fuerte. Est verborreico, dice: yo tengo plata para regalarle a todos ustedes, tengo millones de dlares.

Caso N 4
Paciente de sexo masculino, 30 aos. Trado por la polica desde la crcel departamental. Se ha puesto muy violento, amenazando con cortarse, luego de saber que se le ha negado su solicitud de libertad anticipada. Paciente colrico, reivindicativo. Amenaza gritando: yo me mato, pero me llevo uno conmigo, si no se presenta de inmediato el juez de su causa.

Caso N 5
Paciente de sexo masculino, 34 aos, se halla en Cuidados Intermedios. Hace 17 das, yendo en motocicleta choc con una camioneta. Ingres con un G 8, present politraumatismos, TEC con prdida de conocimiento, fractura de clavcula y hmero derechos. En la evolucin mejor de todos sus parmetros vitales. Se realizaron 2 TAC de crneo que no mostraron lesiones. En el da de ayer fue dado de alta del CTI y trasladado a Intermedio. En la noche de hoy presenta cuadro de rpida instalacin, con desorientacin tmporo espacial, habla solo, se levanta para abandonar la sala descalzo y en ropa interior, pues afirma que dos hombres armados se estn bajando de un auto y vienen a matarlo. Se encoleriza cuando la enfermera le indica que debe volver a acostarse. Se niega a volver a la cama y debe ser sujetado por dos enfermeros a los que empuja y lanza puntapis.

Ante cualquier duda:

Buscar asesoramiento y apoyo en el Departamento de Asesora Letrada o de Jurdica del Hospital.

Inspeccin General de Psicpatas MSP

Telfonos: 400.01.01 - 401.73.04 Clnica Psiquitrica Unidad Docente Asistencial del Hospital de Clnicas: 487.15.15 Int. 2344

Directo Telefax: 487.58.43

RECORDAR

Recordar ...
Anotar todo procedimiento y tratamiento efectuado en la historia clnica del paciente con letra clara. Firma y contrafirma legible. Si la familia se hace responsable y se lleva al paciente, deben firmar en la historia clnica (con aclaracin de firma, parentesco y N de C.I.) La historia clnica es un documento Mdico Legal.

Bibliografa

Hyman S. Manual de Urgencias Psiquitricas. Salvat. Barcelona. 1987. Kaplan H; Sadock B. Tratado de Psiquiatra. Intermdica. Buenos Aires. 1997. 6. ed. Vol. 3.

Muchas Gracias

Espero que les sea de utilidad Dra. Stella Bocchino