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GENERALIDADES
SNC cubierto por 3 capas de tejido conectivo:
Piamadre Espacio subaracnoideo (LCR 150 ml) Aracnoides Espacio subdural Duramadre (2)
DEFINICIN
Hemorragia subaracnoidea (HSA):
Salida de sangre al espacio subaracnoideo
EPIDEMIOLOGA
Incidencia 6-16/100,000 Representa 10% ECV 25% no reciben atencin medica o llegan moribundos al hospital Causa de muerte sbita Mortalidad 25% y Morbilidad 50% 5% de las personas son portadoras de aneurisma intracraneales con riesgo de ruptura de 1-2% anual
ETIOLOGA
Traumatismos craneales.
Ruptura de aneurismas saculares arteriales (70% - 85%) Malformaciones vasculares (10%) Infecciones: Tromboflebitis, meningitis, Endocarditis
CAUSAS
85% Aneurismas idiopticos 10% Hemorragia perimesenceflica no aneurismtica 5% Otras causas: ACO, drogas simpaticomimticas, lesin vascular de ME, diseccin arterial, coagulopatas
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo Alcoholismo Hipertensin arterial Anticonceptivo orales Embarazo y parto Sustancias txicas (cocana)
FISIOPATOLOGIA
Rotura de la pared vascular, arterial en caso de aneurismas, o venas anmalas en casos de malformaciones vasculares arteriovenosas. La rotura de una vena producira el sangrado venoso espontneo en las HSA perimesenceflicas.
Diapedesis de elementos sanguneos (hemates) a travs de la pared capilar. Este mecanismo ha sido propuesto en los casos de HSA por transtornos de coagulacin, infeccin o txica.
FISIOPATOLOGA
Sangrado inicial Resangrado Vasoespasmo Hidrocefalia Alteraciones hidroelectrolticas Alteraciones cardiorespitorias
CUADRO CLNICO
Cefalea 74-80% Nuseas y vmitos 7080% Alteraciones de la conciencia 6070% Prdida transitoria de la conciencia o convulsiones 50% Rigidez de nuca 40-50% Alteraciones cardiorespiratorias
EXAMEN FSICO
Datos de irritacin menngea Hemorragias subhaloideas el fondo de ojo Datos de focalizacin: Parlisis del tercer nervio craneal (ACP) Paraparesia (ACA) Hemiparesia y afasia (ACM) Hipertensin (HIC) y bradicardia
Aneurismas Cerebrales
Circulacin anterior
80 85%
Circulacin posterior
15 20% 20 30%
Mltiples
Carotida interna
Comunicante anterior cerebral anterior Cerebral media Circulacin posterior (vertebrobasilar)
40 % 30 % 20 %
5-10%
DIAGNSTICO
TAC
-
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
PUNCIN LUMBAR
-Slo si la TC es negativa y persiste sospecha clnica
-Puede ser normal en las 12 primeras horas -Es diagnstica al 100% entre las 12 horas y 2 semanas - Prueba de tres tubos: xantocroma por espectrofotometra
DIAGNSTICO
RMN
Indicada cuando la TAC es
negativa En estadios tardios de la HSA Deteccin de malformaciones de tronco Diagnstico de hemosiderosis tras HSA repetidas Deteccin de aneurismas trombosados Identifica origen de HSA si hay varios aneurismas
DIAGNSTICO
ARTERIOGRAFA
- Es imprescindible en el estudio de la HSA
- Si angiografa negativa (20%), repetir en 2 semanas - Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales - En el 20% de las HSA hay mltiples aneurismas
DOPPLER TRANSCRANEAL
- Para diagnstico y monitorizacin de vasoespasmo
ANGIO-RM/ ANGIO-TAC
- Si est contraindicada la arteriografa cerebral
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
Objetivos:
Demostrar
ESCALA DE FISHER
Grado I No se visualiza sangre en la TAC Grado II Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical Grado III Cogulos localizados, capa gruesa > 1 mm de capa vertical Grado IV Sangre intracerebral o intraventricular sin capa gruesa en el espacio subaracnoideo
FISHER IV
FISHER IV
COMPLICACIONES
VASOESPASMO
Es una de las causas ms frecuentes de secuelas y muerte despus de una HSA aneurismtica. Factores de riesgo: Espesor del cogulo subaracnoideo Sangre en los ventrculos laterales Velocidades > 110 cm/seg en el da 5 ECG < 14 Ruptura de aneurismas
COMPLICACIONES
VASOESPASMO
Diagnstico: Clnica Doppler transcraneano Arteriografa Descartar otras complicaciones
COMPLICACIONES
HIDROCEFALIA Frecuencia: 8 - 34% Hidrocefalia comunicante Hidrocefalia obstructiva Diagnstico: Clnica y TAC
LESIN SECUNDARIA
Hipotensin arterial Hipertensin intracraneal Anemia Hipoxia Hipercapnia Hipertermia Hiperglucemia Convulsiones
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
PACIENTES DE BUEN GRADO: NIMODIPINO
Nimodipino VO Dosis de 60 mg c/4 hrs por 21 das. significativamente el nmero de infartos cerebrales y de pacientes con malos resultados.
Nimodipina IV Dosis de 0.5 mcg/kg/min. infartos x TAC y mortalidad x isquemia cerebral tarda.
TRATAMIENTO
Uso profilctico de nimodipino: Mejora la tasa de buen pronstico dficit y/o mortalidad por vasoespasmo tasa de infartos La falla en el tratamiento antihipertensivo no aumenta la incidencia de resangrado.
TRATAMIENTO
PACIENTES DE BUEN GRADO: CIRUGA
Menor mortalidad y resultados desfavorables en los pacientes de buen grado con ciruga temprana o intermedia, con respecto a la ciruga tarda.
TRATAMIENTO
Manejo inicial: ABCDE, TAC de urgencia, monitoreo neurolgico, manejo de HIC Evitar trastornos hidroelectrolticos Bloqueadores de los canales de calcio Profilaxis de las convulsiones Soporte nutricional Prevencin de la TVP y TEP
INDICACIONES DE VENTRICULOSTOMIA
TRATAMIENTO
Pacientes en mal grado Hidrocefalia Irrupcin ventricular Posqx de drenaje de hemorragia IC voluminosa
TRATAMIENTO
Posicin de la cabeza a 30 Normovolemia y ligera hiperosmolaridad Normo o ligera hipertensin arterial Normotermia o ligera hipotermia Ventilacin en la modalidad controlada Sedacin, analgesia y relajacin Evitar convulsiones Evitar hiperglucemia
TRATAMIENTO
PACIENTES DE MAL GRADO MANEJO DE LA HIC: MEDIDAS ESPECFICAS
El drenaje de LCR con un sistema cerrado es el primer tratamiento. (Eleccin en hidrocefalia, difcil con PIC > 30 sin hidrocefalia). Manitol (0.25 1.5g/Kg). Efecto osmtico y hemodinmico. Mximo entre 20-60 minutos. Reponer prdidas urinarias con SF. Bolos NaCl 3-7.5% (100-300 ml). Corrige hipovolemia y TA, H2O cerebral. Riesgo de isquemia si Na+ <145mEq/l.
TRATAMIENTO
PACIENTES DE MAL GRADO MANEJO DE LA HIC: MEDIDAS ESPECFICAS
La hiperventilacin es rpida y potente. Produce vasoconstriccin por alcalosis vascular. Puede provocar isquemia y tiene efecto transitorio. Difcil controlar su efecto. Lecho arterial est vasodilatado, la reactividad a la hipocapnia est conservada. Barbitricos en altas dosis: Bolo 2.5 mg/kg en 5 min, infusin 1-6 mg/kg/hr. CMRO2, FSC, VSC y PIC, puede hipotensar.
TRATAMIENTO
PACIENTES DE MAL GRADO: NIMODIPINO
TRATAMIENTO
Calcioantagonistas Lavado de cisternas (urokinasa y cido ascrbico) y uso de fibrinolticos Triple H: Hemodilucin - hipervolmica - hipertensiva 80% de buen pronstico. Metas teraputicas: TAS 160-200 mmHg, PVC 10-12 cmH20 y Hto 3338%.
VASOESPASMO Y LESIONES ISQUEMICAS TARDIAS Angioplasta con baln (2 horas) Papaverina intrarterial. Nitroprusiato de sodio intratecal para el vasoespasmo refractario. Dosis 1-4 mg/ml (rango 4-88 mg). 83% de mejora angiogrfica.
TRATAMIENTO
PRONSTICO
75-90% de buena recuperacin HH I/II 5-15% de estado vegetativo y muerte
HH IV
MUCHAS GRACIAS. . .