TRAUMA TORCICO

Thiago Leandro Marcos

Servio de Cirurgia Torcica Hospital Governador Celso Ramos

O QUE FAZER?

ASPECTOS GERAIS DO TRAUMA TORCICO

Responsvel por 25% das mortes por trauma; 85 a 90% dos traumatismos torcicos contusos so tratados por medidas simples (drenagem torcica e intubao); 15 a 30% dos ferimentos penetrantes de trax necessitam de cirurgia (toracotomia).

TRAUMA TORCICO CONTUSO: MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA

acidentes automobilsticos Principais causas quedas de altura
agresses leses esportivas

TRAUMA TORCICO CONTUSO: MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA

Impacto direto sobre o trax fraturas de costelas, trax instvel, contuses pulmonares e cardacas Impacto direto sobre o pescoo hiperextendido leses laringo-traqueais Impacto direto sobre trax com a glote fechada ruptura brnquica Desacelerao rpida ruptura artica ou brnquica Desacelerao vertical (queda) Ruptura artica Flexo espinhal ruptura do ducto torcico Aumento sbito da presso intra-abdominal ruptura diafragmtica

TRAUMA TORCICO PENETRANTE

Sobrevida depende do tipo de arma, local da leso e o pronto reconhecimento de leses graves e encaminhamento aos centros de trauma; Mais freqente que perfuraes abdominais; Se a perfurao atinge a pleura parietal, 90% ter leso pulmonar e 50-60% ter hemopneumotrax; A princpio no se deve explorar o ferimento.

AVALIAO DO TRAUMA DE TRAX

Histria clnica ABC do trauma Priorizar correo de danos que causem morte imediata Documentar danos menos srios para correo posterior

HISTRIA CLNICA

Acidentes automobilsticos - tempo entre o trauma e a chegada ao hospital - tipo de impacto - local do paciente dentro do veculo - velocidade aproximada - ejeo do veculo - morte de ocupante do veculo - uso de cinto de segurana

Quedas - altura - superfcie onde o paciente caiu

EXAME FSICO (ABC)

REA AVALIADA Via area SINAIS CLNICOS Taquipnia, estridor POSSVEIS LESES Obstruo ou ruptura via area, corpo estranho Trax instvel, contuso pulmonar, hemo ou pneumotrax Hemorragia intratorcica Fratura-luxao

Respirao

Movimentos torcicos anormais, ausncia de MV Hipotenso, taquicardia Dor na nuca

Circulao Coluna cervical SNC

Imobilidade ou alte- TCE rao conscincia

EXAME PRIMRIO - LESES COM RISCO IMINENTE DE VIDA

Pneumotrax hipertensivo Pneumotrax aberto Trax instvel Hemotrax macio Tamponamento cardaco

PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO

Escape de ar do pulmo ou pela parede torcica para dentro do trax, causando colapso pulmonar (vlvula unidirecional); Deslocamento do mediastino para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e causando compresso pulmonar contralateral

PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO

Quadro clnico: dor torcica dispnia intensa taquicardia hipotenso desvio da traquia ausncia de MV unilateral distenso veias do pescoo

Diferenciar de TAMPONAMENTO CARDACO PH = timpanismo percusso + ausncia de MV

PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO

PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO
TRATAMENTO INICIAL DESCOMPRESSO IMEDIATA (cateter no 2 espao intercostal) TRATAMENTO DEFINITIVO DRENAGEM TORCICA (dreno tubular no 5 espao intercostal)

PNEUMOTRAX ABERTO

Ferimentos extensos de parede torcica (> 2/3 do dimetro da traquia) O ar entra preferencialmente pela leso (menor resistncia)
Ventilao inefetiva hipxia

TRATAMENTO INICIAL

TRATAMENTO DEFINITIVO

TRAX INSTVEL

Mltiplas fraturas consecutivas de costelas (pelo menos quatro arcos costais fraturados em dois locais distintos);
Ocorre em 5% dos traumatismos torcicos e em 10 a 15% das leses contusas graves; Aumenta incidncia com a idade;

FISIOPATOLOGIA

Segmento instvel

Respirao Paradoxal

Dor

Contuso Pulmonar

Hipxia

TRAX INSTVEL

CONDUTA

Observar FR, sat O2, gasometria Analgesia Suporte ventilatrio Fisioterapia / broncoscopia Hidratao cuidadosa

Parmetros para intubao FR > 30 PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg

HEMOTRAX MACIO

Geralmente causado por ferimentos penetrantes; Leso de grandes vasos, intercostais ou pulmonares.

HEMOTRAX MACIO
CONDUTA INICIAL

DRENO CALIBROSO
SE POSSVEL AUTOTRANSFUSO

HEMOTRAX MACIO
DRENAGEM INICIAL MAIOR QUE 1500 ML INSTABILIDADE HEMODINMICA

DRENAGEM CONTINUADA DE 200 A 300 ML/H POR 2 A 4 HORAS

TAMPONAMENTO CARDACO

Geralmente por ferimentos penetrantes; Sinais clnicos Trade de Beck (turgncia jugular + hipotenso + abafamento de bulhas): raramente observada de forma completa; Trade de Elkin ferimento precordial + ausncia de PA + eliminao de fezes; Diferenciar de pneumotrax hipertensivo; fator de bom prognstico nos ferimentos cardacos (ocorre em 80-90% dos FAB).

DIAGNSTICO E TRATAMENTO
PACIENTES ESTVEIS Ecocardiografia (muitos falso negativos e positivos); Tomografia; Pericardiocentese (50% falsos negativos); Janela pericrdica (todos os ferimentos precordiais);

INSTABILIDADE HEMODINMICA US (FAST) se positivo pericardiocentese subxifidea Aps estabilizao CIRURGIA (toracotomia ou esternotomia)

TORACOTOMIA DE EMERGNCIA

Indicao: pacientes que chegam com ferimento torcico penetrante e sem pulso, porm com atividade eltrica miocrdica (ou apresentam parada cardaca logo aps a chegada);

Os resultados so variveis: - sobrevida de 1% em trabalhos sem critrios especficos em hospitais gerais; - sobrevida de at 30% para pacientes vtimas de ferimentos por arma branca em centros de trauma com equipes experientes; - benefcio desprezvel em trauma contuso.

TORACOTOMIA DE REANIMAO

EXAME SECUNDRIO LESES COM RISCO DE VIDA

Pneumotrax simples Hemotrax Contuso pulmonar Leses trqueo-brnquicas Trauma cardaco contuso Ferimento transfixante de mediastino Ruptura traumtica da aorta Ruptura diafragmtica

PNEUMO / HEMOTRAX SIMPLES

TRATAMENTO = DRENAGEM

DRENAGEM TORCICA

CONTUSO PULMONAR
Mortalidade de 22 a 33% Tratamento de suporte

DIFERENCIAR DE ASPIRAO

CARACTERSTICAS
CONTUSO Presente no Rx inicial No respeita segmento
Secreo sanguinolenta no aspirado traqueal

ASPIRAO Surgimento aps horas do trauma Infiltrado pode se localizar em segmentos especficos Secreo de contedo particulado

LESES TRQUEO-BRNQUICAS

Sinais / sintomas clnicos: hemoptise, enfisema subcutneo, pneumotrax hipertensivo.

LESES TRQUEO-BRNQUICAS
Quando suspeitar escape areo volumoso por dreno de trax

Diagnstico

BRONCOSCOPIA

Tratamento = CIRURGIA

TRAUMA CARDACO CONTUSO

Gravidade varivel: contuso miocrdica, ruptura de cmaras cardacas (tamponamento) ou lacerao valvular; Sintomas: dor torcica, hipotenso; Quando suspeitar trauma de alto impacto sobre o trax (*anterior) fraturas de esterno ou cartilagens costais;

TRAUMA CARDACO CONTUSO

Diagnstico - ECG: extra-sstoles ventriculares, taquicardia sinusal, bloqueio de ramo direito, alteraes do segmento ST se presentes, monitorar por 24 horas; - Enzimas cardacas (*troponina): teis apenas para diagnstico de IAM; - Ecocardiograma: alteraes de motilidade.

TRATAMENTO

Contuso miocrdica monitorizao e controle de arritmias; Ruptura do miocrdio ou vlvulas se sobreviver CIRURGIA

FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO

Estruturas que podem ser lesadas: corao, grandes vasos, traquia / brnquios, coluna vertebral, esfago; Identificados pelos orifcios de entrada e sada de um projtil em hemitraces diferentes ou pelo radiograma de trax mostrando o projtil no hemitrax contralateral ao da entrada;

FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO

CONDUTA: - Hemopneumotrax drenagem - Instabilidade hemodinmica cirurgia de urgncia PACIENTE ESTVEL - Hematoma mediastinal TC / angiografia (possvel leso grandes vasos) - Esfago endoscopia e Rx contrastado - Traquia e brnquios broncoscopia

CIRURGIA

RUPTURA TRAUMTICA DE AORTA

Alta mortalidade; Se sobrevive = leso incompleta + hematoma mediastinal (geralmente a hipotenso tem outra causa; No h sinais ou sintomas especficos = a suspeita iniciada pelo mecanismo do trauma e pelo radiograma de trax;

RUPTURA TRAUMTICA DE AORTA

SINAIS RADIOLGICOS Alargamento do mediastino (> 8 cm) Borramento do boto artico Rebaixamento do brnquio fonte esquerdo Desvio do esfago ou traquia para a direita Obliterao do espao paraespinhal Apagamento da janela aorto-pulmonar Hemotrax macio (esquerda) Fratura de primeira costela Hemotrax extrapleral (apical ou no)

ALARGAMENTO MEDIASTINAL

> 8cm

DIAGNSTICO

Ecocardiograma transesofgico (pouco disponvel em nosso meio) Tomografia computadorizada

CONDUTA
ARTERIOGRAFIA necessria para avaliao da extenso da leso e planejamento cirrgico

PRTESE

RUPTURA DIAFRAGMTICA

Geralmente ocorre esquerda (ausncia do fgado); Trauma contuso: grandes rupturas com herniao de vsceras abdominais; Trauma penetrante: pequenas perfuraes com herniaes tardias.

DIAGNSTICO

Suspeita inicial = Rx trax Passar SNG Rx contrastado Tomografia Toracoscopia

Tratamento CIRURGIA (geralmente por laparotomia)

OUTRAS LESES TORCICAS

ASFIXIA TRAUMTICA
-

Trauma contuso severo (esmagamento) Petquias faciais e de trax superior, hemoragia subconjuntival e edema de retina Tratamento de suporte

FRATURAS DE COSTELAS
-

Dano torcico mais comum (35-40% das vtimas de trauma de trax); Diagnstico: suspeita clnica Rx: extenso do dano TC: fraturas + danos intra-torcicos

Fratura de 1 ou 2 costelas
Dor diminui movimento de gradil costal

ATELECTASIA /PNEUMONIA
-

Analgesia (opiides, cateter peridural) Fisioterapia motora + Respiratria Broncoscopia

FRATURAS MLTIPLAS DE COSTELAS

* Analgesia Prognstico 1) Nmero de costelas 2) Idade 3) Status pulmonar basal Mortalidade: idoso 20% criana 5%

FRATURA DE ESTERNO
4% de colises graves; Idosos e passageiros dos bancos dianteiros; Fratura transversal e de teros mdio e superior ; Diagnstico: Exame fsico + Rx em perfil TC avalia rgos internos

TRATAMENTO

Analgesia Observar risco de contuso miocrdica

Fratura estvel ECG normal tratamento ambulatorial Fratura instvel, dor intratvel, ausncia de cicatrizao Reduo aberta + fixao

FRATURAS DE ALTO IMPACTO

Primeira e segunda costelas / escpula

Possibilidade de leses adicionais Aortografia

LESES ASSOCIADAS
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 abdome cabea estruturas tx

EMBOLIA GASOSA

Leses de vnulas bronquiolares e pulmonares: Presso endobrnquica deve ficar menor que 60 mmHg
CASO CONTRRIO

Risco de embolia para o trio esquerdo

TRATAMENTO
1) 2) 3)

4) 5) 6)

Ocluso hilar do pulmo afetado Posicionar em Trendelemburg Aspirar o ar diretamente do pice cardaco e aorta Massagem cardaca aberta Manter presso diastlica Uso de adrenalina

LACERAES PULMONARES

Tendem a ser mais perifricas;

Tratadas com suturas simples, resseco em cunha, trajetotomia e lobectomia/ pneumonectomia (leses hilares).

TRAJETOTOMIA

Indicada principalmente para ferimentos transfixantes do parnquima; Previne formao de hematoma e posterior abscesso; Previne embolia gasosa; Preserva mais parnquima que a segmentectomia.

OBRIGADO