HISTORIA N# 28.53.54 FECHA DE ADMISION 10.

20 PM SERVICIO PEDIATRIA APELLIDOS PEREZ SANCHEZ NOMBRES WISTENDER ALEXANDER EDAD 4MESES FECHA-LUGAR NACIMIENTO 15-10-11 LOS TEQUES PROCEDENCIA POR ESTADO MIRANDA NACIONALIDAD VENEZOLANA DIRECCION ACTUAL CARRIZAL SECTOR LA CAPILLA N#4 AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA MAILEN PEREZ PARENTESCO MADRE DIRECCION- TELEFONO CARRIZAL SECTOR N#4 04122104047

MOTIVO DE CONSULTA :Dificultad Respiratoria ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de lactante menor masculino de 4 meses de edad, natural y procedente de la localidad, cuya madre refiere inicio de enfermedad actual hace 10 das cuando comienza a presentar cuadro catarral, con rinorrea anterior verdosa y estornudos. Para el da 7-03-2012 se asocia tos hmeda en accesos, ruborizante, que llega a ser emetizante en algunas ocasiones, posteriormente se asocia fiebre cuantificada en 38.8 c, que atena con la ingesta de ACETAMINOFEN. Acude a facultativo quien indica tratamiento con CEFALEXINA, PARACETAMOL, y DIFENHIDRAMINA, sin obtener mejora. El da de hoy por asociarse dificultad respiratoria, es llevado nuevamente a centro asistencial donde nebulizan 3 dosis y administran tratamiento endovenoso que no precisa, al persistir sintomatologa sin observar mejora, motivo por el cual es referido a este centro donde posterior a evaluacin se decide su ingreso. DX DE ADMIISION : 1. SINDROME CUQUELUCHOIDE 2. NEUMONIA AD

PARTE I ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTETRICOS : Producto de madre de 21 aos, IIG,IIP, controlado en 7 oportunidades, complicado con una infeccin vaginal en el 2do trimestre, tratada con tto. Obtenido a las 38 semanas por parto eutcico simple sin complicaciones.

PERIODO NEONATAL: lloro y respiro al nacer espontneamente. PAN: 3500 Kg TAN: 51 cm.
ALIMENTACION: Lactancia materna exclusiva hasta los 15 das, luego lactancia mixta, con formula de inicio. Actualmente lactancia mixta con formula de inicio con cereales. Ablactacin a los 3 meses con frutas y vegetales. DESARROLLO: sostuvo la cabeza a los 2 meses HABITOS PSICOBIOLOGICOS: Sueo tranquilo, reparador, con mltiples siestas durante el da.

INMUNIZACIONES Y PRUEBAS: B.C.G. HEPATITIS B RN

ANTECEDENTES PERSONALES: Madre niega alergia a medicamentos y alimentos. Niega hospitalizaciones y quirrgicos previos. Madre refiere nebulizaciones hace 1 mes por cuadro de dificultad respiratoria.
HISTORIA FAMILIAR: Madre viva de 22 aos- APS Padre vivo de 31 aos- ASMATICO Hermano 1 APS Abuelo Paterno fallecido por CA no precisa que tipo.

GENERAL: Niega Sintomatologa PIEL: Lesiones pustulosas en piel, desde hace 1 mes aprox. CABEZA: Niega Sintomatologa OJOS: Niega Sintomatologa OIDOS: Niega Sintomatologa NARIZ: Rinorrea anterior verdosa

BOCA: Aftas en mucosa oral. GARGANTA: Disfona acorde a IEA RESPIRATORIO: Episodios de tos nocturna y dificultad respiratoria. MUSCULAR Y OSTEO. ARTICULAR: Niega sintomatologa CARDIOVASCULAR: Niega sintomatologa GASTRO INTESTINAL : Apetito conservado, evacuaciones diarias 2 veces al da, olor fecal, sin moco ni sangre. GENITOURINARIO: Micciones presentes, cambio de paal de 3-4 diarios, suigeneris. NERVIOSO Y MENTAL: Niega Sintomatologa.

PARTE II EXAMEN FISICO

EDAD: 4 Meses

TEMPERATURA: 37.c PESO: 10.400 Kg

FC: 97 xm

FR: 62 xm

ESTADO GENERAL: Se evala paciente en regulares condiciones generales, afebril, taquipneico. FC: 97xm FR: 62xm PIEL PA. ADIPOSO Y FANERAS: Morena, normotermica al tacto, turgor y elasticidad conservada. Se evidencian lesiones eritematosas circulares en trax posterior y planta de pie derecho, descamativa poco fluctuante, dolorosa a la palpacin. CABEZA: Normocefalo, sin reblandecimiento ni puntos dolorosos a la palpacin, no se palpan masas ni tumoraciones. OJOS: simtricos, apertura ocular conservada, conjuntiva y esclertica normocoloreadas, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, movimientos oculares conservados. OIDOS: Pabellones auriculares simtricos, normoimplantados, ambos conductos auditivos externos permeables sin secreciones. RINOFARINGE: Tabique nasal central, fosas nasales permeables, sin secreciones, orofaringue indemne.

BOCA: labios simtricos, mucosa oral hmeda, normoglosia, mvil, protuyente. CUELLO: simtrico, mvil, no se palpan masas ni tumoraciones.

GANGLIOS LINFATICOS: Sin Adenopatas.

TORAX Y PULMONES: Simtrico, hipoexpansible, se evidencia tiraje intercostal, subcostal, aleteo nasal, ruidos respiratorios presentes, se auscultan agregados tipo roncus universales. FR: 62xm. CORAZON Y VASOS: Ruidos Cardiacos Rtmicos sin soplo ni galope. ABDOMEN: No se evidencian lesiones cutneas, Ruidos Hidroaereos presentes, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no se palpan masas, ni visceromegalias. URINARIO: Puopercusion Negativa Bilateral GENITALES: De aspecto y configuracin normal acorde a edad y sexo.

ANO Y RECTO: Permeable, sin lesiones aparentes. MIEMBROS, ARITULACIONES Y MUSCULOS: Extremidades simtricas, eutrficas, sin edema, ni deformidades, no se evidencia limitacin de movimientos. NEUROLOGICO Y PSIQUICO: Activo, llanto vigoroso, adecuada respuesta a estmulos. SENSORIALES: Dentro de Limites Normales. LABORATORIOS DE INGRESO GLOBULOS BLANCOS: 10.6 u,l NEUT 53% LIN 36.3% MON 10.3 % GLOBULOS ROJOS: 3.97 u.l HGB 10.4 gdl HCT 30.6% VCM 77.2 PLAQUETAS: 434