Estudios de Proceso (Prueba diagnstica)

Dra. clic para modificar HagaGonzlez Lpez Juliael estilo de subttulo del Residente de 2ndo Ao MI patrn

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Al analizar un estudio que reporta los resultados de un test diagnstico se debe seguir la misma secuencia bsica de anlisis establecida para el anlisis crtico de cualquier estudio:
Validez del estudio Importancia de los resultados La aplicabilidad de los resultados del

estudio a la prctica con nuestros pacientes.

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Indicadores de la calidad de un test

1) 2) 3) 4) 5)

Sensibilidad Especificidad Razn de probabilidades Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo

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Validez de una prueba diagnstica

Cuando se estudia una muestra de pacientes, los datos obtenidos permiten clasificar a los sujetos en cuatro grupos segn una tabla 2x2
Relacin entre el resultado de una prueba diagnostica y la presencia o ausencia de una enfermedad Resultado de la Verdadero diagnstico prueba Enfermo Sano Positivo Verdaderos Falsos Positivos Positivos (FP) (VP) 3/29/12

Sensibilidad
Es

la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. por lo tanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad.
VP VP + FN
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Es

* FVP: Fraccin de verdaderos positivos

Sensibilid = ad

FV P

Especificidad
Es

la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. capacidad para detectar a los sanos.
Especificid = ad VN VN + FP
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La

* FVN: Fraccin de verdaderos negativos

FV N

Enfermedad S No Prueba positiva Prueba negativa VP (a) FN (c) Sensibil idad

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FP (b) VN (d) Especific idad

 Cuando

una prueba tiene una alta especificidad nos servir para confirmar el diagnstico ante un resultado positivo. una prueba tiene una alta sensibilidad, un resultado negativo descartar el diagnstico de la enfermedad.
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Cuando

Ejemplo:
2,641

pacientes con sospecha de cncer prosttico acudieron a la consulta de Urologa durante un periodo determinado. recogi el resultado del tacto rectal realizado a cada uno de estos pacientes, segn fuese ste normal o anormal, y se contrast con el posterior diagnstico obtenido de la biopsia prosttica.
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Se

Resultado del la exploracin y biopsia prosttica de una muestra de pacientes con sospecha de cncer de prstata Resultado de la biopsia Resultado prosttica del tacto Patologa rectal Cncer Total Benigna Anormal 634 269 903 Normal 487 1251 1738 Total 1121 1520 2641 Sensibilidad = 56,56%
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Resultado del la exploracin y biopsia prosttica de una muestra de pacientes con sospecha de cncer de prstata Resultado de la biopsia Resultado prosttica del tacto Patologa rectal Cncer Total Benigna Anormal 634 269 903 Normal 487 1251 1738 Total 1121 1520 2641 Especificidad = Cnce 82,3% r 42,45 3/29/12 %

 Una

prueba muy sensible ser especialmente adecuada en aquellos casos en los que el no diagnosticar la enfermedad puede resultar fatal para los enfermos, o en enfermedades en las que un falso positivo no produzca serios trastornos psicolgicos o econmicos para el paciente. pruebas confirmatorias del diagnstico deben ser de alta
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Las

Seguridad de una prueba diagnstica Valores predictivos

Ante

un resultado positivo (negativo) en la prueba, cul es la posibilidad de que el paciente est realmente enfermo (sano)?

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Relacin entre el resultado de una prueba diagnostica y la presencia o ausencia de una enfermedad Resultado de la Verdadero diagnstico prueba Enfermo Sano Positivo (VP) (FP) Enfermedad(VN) Negativo (FN) S No Prueba a b positiva Prueba c d negativa
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Valor predictivo positivo

Es

la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test.

Enfermedad S No Prueba positiva Prueba VPP = negativa VP (a) FP (b) VN (d)

VP (c) FN VP+ FP
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Valor predictivo negativo

Es

la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba est realmente sano.
Enfermedad S No Prueba positiva Prueba negativa VPN = VP (a) FP (b) VN (d)

VN (c) FN FN+ VN
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Valor predictivo positivo

Resultado del la exploracin y biopsia prosttica de una muestra de pacientes con sospecha de cncer de prstata Resultado de la biopsia Resultado prosttica del tacto Patologa rectal Cncer Total Benigna Anormal 634 269 903 Normal 487 1251 1738 Total 634 1121 1520 2641 VPP = 903 70,21%
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Valor predictivo negativo

Resultado del la exploracin y biopsia prosttica de una muestra de pacientes con sospecha de cncer de prstata Resultado de la biopsia Resultado prosttica del tacto Patologa rectal Cncer Total Benigna Anormal 634 269 903 Normal 487 1251 1738 Total 1251 1121 1520 2641 VPN = 1738 70,98%
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 Valores

predictivos son afectados por la prevalencia de la enfermedad.

Alta prevalencia..valor predictivo positivo alto por mayor probabilidad de resultados verdaderos positivos

Baja prevalencia valor predictivo negativo alto.. Por mayor probabilidad de realizar la prueba en pacientes sanos, o mas falsos positivos

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 Para

el diagnstico del VIH se emplean test que han confirmado tener una alta validez, con valores aproximados de sensibilidad y especificidad de un 99,5%. que se aplicase esta prueba a la totalidad de una poblacin x, que se cifra 2,800,00 habitantes. Si asumimos que existen 6,000 pacientes VIH positivos, el test resultara positivo
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Supongamos

Resultados de la aplicacin del test en una poblacin con baja prevalencia Resultado Verdadero diagnstico del test VIH + VIHTOTAL Positivo Negativo 5,970 30 13,970 19,940 2780,030 2,780,060

Total 6,000 2794,000 2,800,000 Prevalencia 6,000/2,800, =0.21% = 000 VP Sensibilidad =6,000x0.9 =5,970 = 95 6,000
VPP =

Especificida 5970 d=
19940

VN
VPN 2,794,000

29.9%

=2,794,000 =2,780, 2,780,030 030 = xVN 2,780,060 99.9%

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Resultados de la aplicacin del test en una poblacin con alta prevalencia Resultado Verdadero diagnstico del test VIH + VIHTOTAL Positivo 796,000 10,000 806,000 Negativo 4,000 1,990,0001,994,000 Prevalencia 8,000/2,800,2,000,0002,800,000 Total 800,000 =28.6% = 000 VP Sensibilidad =800,000x0.9 =796,000 = 95 8,000 Especificida VN =2,794,000x0 =1,990,0 796,000 d= 1,990,000 .995 00 VPP = 806,000 98,7% VPN = 1,994,000 99.8% 2,794,000
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Probabilidad preprueba (Prevalencia)

Probabilidad

de la enfermedad antes de que el resultado de la prueba se conozca

Prevalencia: a + c/ (a+b+c+d)

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Razn de probabilidades (Likelihood Ratio)

Mediante

la combinacin de la sensibilidad y especificidad de un test se pueden obtener resultados ms confiables sobre la validez de un test diagnstico. la probabilidad de un resultado de una prueba diagnstica en personas con la enfermedad de inters, dividida entre la probabilidad 3/29/12 de dicho resultado

Es

 La

razn de probabilidad nos indica cunto ms probable es un resultado determinado de una prueba diagnstica en un paciente con una enfermedad dada comparada con un paciente sin la enfermedad.

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Razn de verosimilitud

Likelihood ratio positivo (LR+)

Esta

razn describe la probabilidad de tener la enfermedad en oposicin a no tenerla, teniendo un resultado positivo en el test.

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Likelihood ratio negativo (LR-)

Esta

razn describe la probabilidad de no tener la enfermedad en oposicin a tenerla, teniendo un resultado negativo del test.

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Razn de probabilidad positivo

Probabilidad de que

Razn de probabilidad negativo

Probabilidad de que

una prueba positiva sea encontrada en un paciente con la enfermedad que una persona sin la misma

una prueba negativa sea encontrada en una paciente sin la enfermedad que con ella

LR(+)= sensibilidad/1 - especificidad

LR(-) = 1 sensibilidad/especificidad

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E L I H O O D R A T

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Resultado del la exploracin y biopsia prosttica de una muestra de pacientes con sospecha de Concluyendo es 3 veces ms cncer de probable tenerprstata un resultado Resultado de la biopsia anormal en un tacto rectal en un Resultado prosttica del tacto paciente con cncer prosttico Patologa rectal Cncer Total que en otro sin cncer. Benigna Anormal 634 269 903 Normal 487 1251 1738 634 Sensibilidad = 1121 Total 1520 2641 VPP = 903 70,21% 56,56% 1251 Especificidad = VPN = 1738 70,98% 82,3% 0.5656 Cnce r 42,45
RP+ = 1-0.823 3.19 1-0.5656 RP- = 0.527

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0.823

Razn de probabilidad
Nos indica como el resultado de una

prueba har cambiar la probabilidad pretest a la probabilidad post-test( valor predictivo) de la enfermedad, en el paciente.

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Odds
El

Odds de un evento es definido como la probabilidad de que el evento ocurra contra la probabilidad de que el evento no ocurra.
Odds: Probabilidad/(1-probabilidad)

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Se utilizan las siguientes frmulas:

Odds preprueba: probabilidad ( 1- probabilidad del evento) Odds posprueba: Odds preprueba x LR Probabilidad posprueba: Odds posprueba/ (Odds posprueba + 1)

Para evitar el clculo existe el nomograma de Fagan.

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NOMOGRAMA DE

FAGAN

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Ejemplo:
Si

sabemos que en nuestro Hospital cerca del 30% de los pacientes de consulta externa son positivos para las pruebas de deteccin de Enfermedad de Chagas con ELISA para anticuerpos IgG, asumimos que la probabilidad pretest para esta enfermedad es del 30%.

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 Si

para la Enfermedad de Chagas sabemos que la prevalencia es de 0.3 o 30% el Odd pre-test para la enfermedad ser:
Odds: 0.3/(1-0.3)= 0.3/0.7 =3

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 Supongamos

que tambin la sensibilidad del test que usamos es del 95% o 0.95 y la especificidad del 80% o 0.80. la probabilidad pre-test para la Enfermedad de Chagas ser:
= 0.3 (30%)

Entonces,

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Calculemos el odds pre-test

= Probabilidad/(1-probabilidad) = 0.3/(1-0.30)= 0.3/0.7 = 0.43

Calculemos la razn de probabilidad para un resultado positivo del test

= Sensibilidad/(1-especificidad) =0.95/(1-0.80)= 0.95/0.20 =4.75

Calculemos el odds post-test:

= Odds pre-test x RP (Razn de probabilidad) = 0.43 x 4.4.75= 2

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Probabilidad post-test
= odds post-test/(odds post-test+1) = 2/(2+1)= 2/3 = 0.67 o 67% Lo que significa que si el test para Chagas es positivo pasamos de una probabilidad pre-test del 30% a otra del 67%

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Nomograma de Fagan
1) 2) 3)

Probabilidad preprueba (prevalencia). Los valores de la razn de verosimilitud. Probabilidad postprueba

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Si el resultado de la prueba es negativo

(1- sensibilidad)/especificidad )

RP negativo= 0.05/0.8

= (1-0.95)/0.8 = = 0.063 Probabilidad posprueba= 0.026 2.6% Con el resultado negativo pasamos de una probabilidad preprueba del 30% a una probabilidad posprueba de 3/29/12

 Probabilidad

posprueba para una RVP

Probabilidad de obtener un resultado

positivo cuando se est enfermo.

Probabilidad

posprueba para una RVN

Probabilidad de obtener un resultado

negativo cuando no se tiene la enfermedad.

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R de P (LR)
> 10 < 0.1 5-10 0.1 0.2 2-5 0.2 -0.5 > 2 > 0.5 1.0

Probabilidad posprueba (impacto)

Causa gran cambio en la probabilidad Causa cambios moderados Causa pequeos cambios Causa cambios muy pequeos No causar cambios

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Curvas ROC

Algunas pruebas diagnsticas dan resultados cuantitativos, en los cuales se establece puntos de corte y se hace el clculo de la sensibilidad y especificidad. Curva ROC (Receiver operator characteristic), la cual permite determinar en cul de los puntos de corte se obtiene la certeza diagnstica ms elevada.
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 Se

observan en ella todos los pares sensibilidad/especificidad resultantes de la variacin continua de los puntos de corte en todo el rango de resultados.

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3/29/12

3/29/12

rea bajo la curva ROC

Es

una medida global de la exactitud de una prueba diagnstica. define como la probabilidad de clasificar correctamente un par de individuos sano y enfermo, seleccionados al azar de la poblacin, mediante los resultados obtenidos al aplicarles la prueba diagnstica.
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Se