Urologa II Rotacin 2011 Presentado por: Sara Elizabeth Sandoval Francisco Javier Guevara Francisco Antonio Maldonado

La hematuria es una de las causas ms frecuentes de

consulta urolgica de urgencia, y su inicial manejo y enfoque diagnstico puede ser fundamental para la posterior evolucin y curacin del proceso originario.
Nunca debemos ignorarla, ya que en el adulto la

mayora de las veces nos hace pensar en un proceso neoplsico

 La hematuria se define como la presencia de sangre en

la orina, y especficamente a la presencia de 3 o ms hemates en un sedimento urinario.

Hay que distinguirla del sangrado que aparece a travs

del meato uretral sin estar relacionado con la miccin, que denominaremos uretrorragia.
Tambin hay que distinguirla del sangrado vaginalen la

mujer

No toda la orina roja es hematuria Existen sustancias que pueden producir orina roja.
Rodamina
Remolacha

Algunos medicamentos :
Rinfampicina Complejo B Fenilidantoina Alfa metildopa

 Hay dos tipos bsicos de hematuria: Microscpica y

Macroscpica

-Hematuria microscpica: se refiere a la presencia de

sangre en la orina en una cantidad que slo puede ser detectada mediante el microscopio.

Una persona sana excreta unos 85.000 hemates en un da, por lo

cual en un sedimento de orina de una persona normal podemos encontrar 1-2 hemates, por sta razn se considera hematuria a la presencia de 3 ms hemates por campo en una muestra de orina. No obstante algunos consideran que la presencia de slo algn hemate en ms de un anlisis consecutivo debe de ser estudiado.

 -Hematuria macroscpica: La orina

adquiere color rosado rojiza dependiendo de la intensidad, teniendo en cuenta que ms de 100 hemates/campo produce hematuria macroscpica, basta con 1ml. de sangre para teir un litro de orina. Puede ir acompaada de cogulos no.

 1. RENALES:

A/ Traumtica: contusiones, clculos, heridas. B/ Txicos : anticoagulantes, cefalosporinas, cyclofosfamida, kanamicina, Salicilatos, sulfamidas. C/ Infecciosas: vrica, bacteriana, tuberculosis. D/ Hemorrgica: angiomas, coagulopatas, embolismos, necrosis papilar varices, malformaciones.

 E/ Neoplsica: Adenocarcinoma, tumor de Wilms,

carcinoma transicional de pelvis.

F/ Intrnsecas

1/ Glomerulares: a ) Hereditarias b) No Hereditarias: - Glomerulonefritis aguda -Glomerulonefritis crnica 2/ Tubulointersticiales:

 2. POST RENALES:

A/ Urter: - Anomalas congnitas: Estenosis, reflujo vesico-uretral. - Otras: Tumores, litiasis, traumatismos, ureteritis qustica. B/ Vejiga: - Tumores, litiasis, cistitis infecciosa qumica, divertculos, traumatismos.

C/ Uretra: - Tumores, traumatismos, uretritis, lceras, cuerpos extraos.

D/ Prstata: - Tumoral, inflamatoria, adenomas.

 Inicialmente tenemos que

establecer la presencia de hematuria, no toda orina roja tiene que ser orina sanguinolenta, ya que se pueden dar cantidad de situaciones que pueden pigmentar la orina.
sangre se dan situaciones no claras donde podemos utilizar test cualitativos mediante tiras reactivas previo a iniciar procedimientos diagnsticos, pero sin omitir posteriormente exmenes cuantitativos de la orina.

Para confirmar la presencia de

 La anamnesis y antecedentes ser el paso inicial para el

estudio de la hematuria, es de gran inters conocer si el paciente ha recibido una contusin herida en alguna zona relacionada con el aparato urinario.

As como si tiene antecedentes de enfermedad tumoral

vesical, antecedentes litisicos, si ha estado sometido a algn tipo de instrumentacin urolgica

Una vez establecida, la hematuria puede adoptar diversas

formas clnicas dependiendo del lugar de procedencia, y tiene importancia conocer si la hematuria es inicial, total terminal.

 La emisin de sangre se produce antes durante el

inicio de la miccin, despus, la orina torna a su coloracin normal levemente teida. ste tipo de hematuria es tpica de las lesiones situadas por debajo del cuello vesical, (uretra-prstata), y expresan el arrastre durante la miccin de la sangre acumulada en stas estructuras independientemente de las causas que la produzcan, aunque generalmente son por procesos tumorales, prstatas voluminosas, cuellos vesicales edematizados, cuerpos extraos.

 El chorro de orina aparece claro hasta el final de la

miccin, donde se aprecia la sangre de forma clara mezclada con la orina, tambin podemos ver la emisin de algunas gotas de sangre a travs del meato uretral una vez finalizada la miccin.
ste tipo de hematuria expresa una patologa situada a

nivel del cuerpo vesical, y se produce por la compresin al plegarse la pared vesical al terminar la miccin. Es tpica de los procesos inflamatorios de la mucosa vesical, as como de algunos tipos de tumores vesicales.

 En el examen fsico del paciente con hematuria estn

indicados ciertos procedimientos, ya que si son positivos nos proporcionar una idea del lugar de procedencia de la hematuria.

Inicialmente comenzaremos con una palpacin

lumbar para intentar delimitar posibles masas renales que nos haga sospechar de un tumor renal una gran hidronefrosis.
Tambin realizaremos una puo-percusin renal

 No olvidemos la palpacin abdominal y regin

suprapbica para descartar globos vesicales que nos haga pensar en uropatas obstructivas bajas

Tambin mediante el tacto rectal haremos una

valoracin prosttica

Por ltimo exploraremos el pene, incluyendo los

cuerpos cavernosos y uretra, tratando de identificar lesiones zonas induradas que justificaran el sangrado

 1. ANALISIS DE ORINA

Confirmar la presencia de sangre en la orina

La asociacin con leucocituria bacteriuria habla a favor

de un proceso inflamatorio infeccioso, tales como cistitis pielonefritis

La presencia de cilindros junto

con proteinuria nos hace pensar en un proceso parenquimatoso renal, teniendo en cuenta que siempre que hay hematuria hay proteinuria pero en poca cantidad.

 La aparicin de eritrocitos dismrficos en gran cantidad puede ser

compatible con enfermedad glomerular

Mientras que la aparicin de gran cantidad de eritrocitos

isomrficos habla de enfermedad no glomerular la causante de la hematuria.

Si existe una sospecha de enfermedad renal glomerular, es necesaria

analizar la orina de 24 h. para cuantificar las protenas totales, ya que la proteinuria persistente asociada a hematuria macroscpica slo es significativa si es mayor de 1 gr/l, ya que la lisis de los hemates originan cierta cantidad de protenas.

La existencia de proteinuria dar lugar a que realicemos un profundo

estudio nefrolgico, que en ocasiones termina mediante biopsia renal.

 2. ANALISIS DE SANGRE Imprescindible realizar

hematometra completa y bioqumica sangunea, asociado a tiempos de coagulacin, hay que valorar la importancia de la hematuria, repercusin sobre el estado general del paciente, saber si hay que transfundir adoptar otras medidas teraputicas ms agresivas.

 3. EXPLORACIONES

RADIOLGICAS A todo enfermo en el rea de urgencias que acude por hematuria, sin antecedentes patolgicos que nos haga pensar en la causa, hay que realizarle de inicio una Rx simple de abdomen y en ocasiones un estudio ecogrfico

 La exploracin ecogrfica es mas

resolutiva, ya que podemos llegar a un diagnstico en el 90% de los casos mediante una tcnica inocua y rpida , muy til para el diagnstico de tumoraciones renales y vesicales, uropatas obstructivas, valoracin prosttica, hematomas colecciones lquidas perirrenales perivesicales.
El estudio mediante TAC en caso

de traumatismos grandes masas tendremos que recurrir a ella para valorar el dao y repercusin sobre estructuras vecinas.

 El tratamiento depender si nos encontramos ante una

hemorragia leve ante un cuadro de hematuria copiosa con expulsin de grandes cogulos que puedan taponar la va urinaria.
Ante una hematuria leve, sin la apreciacin de grandes

cogulos, y sin repercusin hemodinmica tras haberle realizado los analisis correspondientes, el tratamiento puede bastar con adoptar medidas paliativas y tratamiento en ocasiones con sustancias coagulantes, el asociar antibiticos depender de la clnica asociada que presente el paciente si aparece bacteriuria en el examen de orina.

 Si nos encontramos con una hematuria copiosa con sin

cogulos, tendremos que colocar sonda uretral, extraer cogulos y lavado continuo vesical con suero fisiolgico para evitar la formacin de cogulos y garantizar la funcin miccional del paciente.
Al mismo tiempo se le realizar control analtico para

valorar intensidad del proceso y por si hubiera que transfundir.

Nos podemos encontrar ante una hematuria que provoca

un cuadro anemizante agudo y que no baste con medidas paliativas como puede suceder ante un traumatismo renal, y que nos lleve a procedimientos quirrgicos como nica manera de controlar el sangrado.

 Es conveniente recordar que la

hematuria no es ms que una manifestacin de un proceso patolgico del aparato urinario, que a priori y en ausencia de antecedentes traumticos de enfermedad renal se debe sospechar como tumoral hasta que se demuestre lo contrario

Y que el cese de la hematuria no

significa la curacin desaparicin del proceso, y como tal, la presencia de un slo episodio de hematuria nos tiene que hacer investigar su causa