Anemia del Pretrmino

Dra. Nieves Snchez Bojorge Pediatra- Neonatologa

Anemia del Pretrmino

Alteracin caracterizada por disminucin anormal de la masa de glbulos rojos que se mide como concentracin de hemoglobina (Hb).

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Los valores de Hb y Hto que se reportan hacia el 1er ao de vida extrauterina,se ven modificados por factores: Ambientales Individuales Alimentarios

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Presentacion de acuerdo a la edad: Anemia neonatal Anemia del pretrmino Anemia temprana del lactante Anemia tarda del lactante

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Recin Nacido de trmino Recin Nacido Pretrmino Al nacer, Hb en sangre Al nacer, Hb en sangre de cordn 16.9 1.6 g/dl. de cordn 15.9 2.4 g/dl. Anemia fisiolgica 9.5 Anemia fisiolgica el 11 g/dl, de las 8 12 valor ms bajo se alcanza semanas. a las 6 semanas de vida de 7- 10 g/dl. Estimulacin de la eritropoyetina prcticamente ausente

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AL NACER
Saturacin Hb sube a un 95% Disminuye la eritropoyetina a niveles indetectables Ocasionando una disminucin progresiva de reticulocitos y Hb A pesar de lo anterior la oxigenacin tisular es mejor, aumenta la Hb A, disminuye Hb F Aumenta el 2-3 difosfoglicerato eritrocitario

EN UTERO
La saturacin de oxigeno de la Hb es de 45-50% Valores de eritropoyetina elevados Aumento de reticulocitos y glbulos rojos.

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Disminucin de sobrevida de glbulos rojos de 60 80 das. Crecimiento proporcional es mayor. Estimula eritropoyetina a valores menores de Hb que el RN de trmino: Pretrmino: 7 9 g/dl. Trmino: 10 11 g/dl. A los 5 meses de edad, el RN pretrmino alcanza valores hemotolgicos iguales que el RN trmino.

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Los valores de Hb y Hto al nacimiento dependen fundamentalmente: Transfusiones fetoplacentarias Enfermedades asociadas al nacimiento Prdidas iatrogenicas por la toma de muestras sanguineas

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La disminucin de las concentraciones de Hb se debe a una disminucion de la masa eritrocitaria: Se produce durante la reduccin de la vida eritrocitaria En el momento de menor actividad hematopoyetica Se evidencia por bajo recuento reticulocitario

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Caracterstica Clnicas No. De Nios Porcentaje de neonatos con masa eritrocitaria inferior a 25 ml/kg
30.3 27.2 16.6 27.7 35.3 43.2 40.7 50 54.2 11.8

Prdida hemtica en el ltimo trimestre yo antes del parto Desprendimiento de placenta Placenta previa Operacincesrea no elestiva Parto Laborioso con probable compressin del cordn Hto central <45% sin incompatibilidad ABO O Rh Disminucin temprana (en las primeras 6 horas) del hamatcrito superior al 10% Presin arterial promedio inferior a 30 mm Hg al ingreso Palidez extrema Sin antecedentes, sognos o sntomas de hemorragia perinatal

56 11 12 47 51 74 27 28 24 95

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Respuestas compensatorias que acompaan a la anemia: Mayor gasto cardiaco Mejor capacidad de liberacin de oxigeno Redistribucin del flujo sanguineo Mayor extraccin de oxigeno que se manifiesta por una diferencia de tensin venosa central mixta de oxigeno.

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Volumen perdido del neonato 7.5% 15 20 25 Volumen perdido del adulto 10% 20 30 40 Cambios hemodinamicos observados Frecuencia cardiaca Resistencia perifrica PVC,TA PaO2 Choque, muerte

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Peso Kg.

Hematocrito (%)Promedio +/(1DE) 3 1 sem 2 sem 3 4 sem 6 sem 8 sem

das sem
48(5) 42(4) 35 (4) 30(3) 25(2) 25(2) 54(5)

10 sem
28(3)

< 1.5

1.5 - 2.0

59(6)

51(5)

44(5)

39(4)

36(4)

28(3)

28(3)

29(3)

2.0 2.5

59(6)

51(5)

45(5)

43(4)

37(4)

31(3)

31(3)

33(3)

> 2.5

59(6)

51(5)

46(5)

43(4)

37(4)

33(3)

34(3)

36(3)

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Causas de anemia en el perodo neonatal: Menor producin de glbulos rojos Mayor destruccin de glbulos rojos o hemlisis. Anemia hemoltica inmune Prdida de sangre o hemorragia

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Anemia Neonatal. Momento de aparicin
1er da Isoinmunizacin Rh o ABO Hemorragica 1- 30 das Hemorragica Infecciosa Esferocitosis hereditaria Hemolitica no esferocitica 1-3 das Fisiologica Dficit de folato Congenita hipoplasica

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Tipos de anemia neonatal Anemia hemolitica
Bilirrubinas Bilirrubinas

R eticulocitos

Anemia hemorragia Cronica

HEMOGLOGINA

Reticulocitos N

Reticulocitos

Anemia Hemorragia aguda

Anemia Aplstica

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Anemia del neonato

Deficit De Hierro

Deficit Vitamina E

Deficit cido flico

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Factores nutricionales que contribuyen a la anemia del RNPr: Hierro Vitamina E Acido flico

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El lapso en el cual la deficiencia de hierro limita la sntesis de Hb depende de:

Nivel inicial de Hb del neonato Velocidad de crecimiento del nio

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Nio A Peso al nac. (g) Volemia (ml) Hemoglobina (g/dl) Hierro hemoglobnico (mg) Hierro de deposito (mg) Hierro total Nivel mximo de Hb cuando el nio alcanza un peso de 2000g. 1.000 100 13 44.2 15 59.2 8.7 Nio B Nio C 1000 100 17 57.8 15 73.8 10.9 1000 100 22 74.8 15 89.8 13.2

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En tero: El feto acumula hierro en cantidades proporcionales a su aumento de peso y Logra un contenido de hierro corporal total de aproximadamente 75 mg/kg

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RN con niveles normales Hb, alimentados con leche sin hierro suplementario generalmente agotan sus reservas de hierro cuando duplican su peso. En RN no anmico el 75% aprox. De su hierro corporal se encuentra como Hb. Los neonatos con disminucin de su masa eritrocitaria tendrn un contenido de hierro menor.

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Lundstron, Siimes Estudio longitudinal, 117 neonatos Peso al nacer 1000 2000 g Alimentados con leche materna El 50% de los neonatos recibi suplemento de sulfato ferroso de 2mg/kg/da, desde el 15vo. Da de vida.

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Se realizarn determinaciones seriadas de: Hemoglobina Volumen corpuscular medio Hierro srico Capacidad fijadora de hierro Ferritina srica

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2 meses de edad
Slo fue menor el nivel de ferritina srica en el grupo sin suplementacin 3 de los 41 lactantes tenan niveles sugestivos de deficiencia de hierro (ferritina srica <10 ng/ ml)

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3 meses de edad
La ferritina srica, la concentracin de Hb, VCM y el porcentaje de saturacin de hierro eran significativamente menor en el grupo sin suplementacin. Mas de la de los nios con peso al nacer inferior a 1500g tuvieron a esta edad niveles de ferritina srica diagnstica de ferropenia

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6 meses de edad
Slo 11 nios de los 57 que inicialmente no recibieron suplemento no manifestaron deficiencia de hierro y anemia Estos nios no tenan deficiencia de Vit E

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El RN tiene una deficiencia relativa de tocoferol (vitamina E) Cuanto menor es el nio mayor es el grado de deficiencia: RN 3500g, depositos corporales de Vit E es de 20 mg RN con peso <1000g , es de 3mg.

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En 1967 se inform por 1ra. Vez la deficiencia de Vit E se asociaba con anemia hemolitica. El Sd se manifiesta en neonatos con peso <1500g al nacer a las 4 a 6 semanas de vida Valores de Hb 7 y 10 g/dl con un aumento del recuento reticulocitario

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Leche Industrializada Acidos grasos poliinsaturados, variando 2235% Causa desequilibrio en el contenido cidos grasos / Vit E, alto contenido de Hierro (12mg) Provoca mayor suceptibilidad a la hemlisis del globulo rojo neonatal

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Leche Materna:
Contiene 11% de cidos grasos Contiene 1.0 a 2.0 mg/dl de Vit E Alimentacin temprana: Promueve el crecimiento de la mucosa intestinal Replicacin de las clulas pancreticas Aumento de la formacin de secrecin biliar Aumenta la absorcin de Vit E.

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Acido Flico:
Produce anemia megaloblstica Su deficiencia se ha observado en: Neonatos pretrminos Nios con diarrea Infecciones cronicas Nios alimentados con leche de cabra Difenilhidantoina

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Slo presentan deficiencia al nacimiento los hijos de madres con carencia severa de folato. Despus del nacimiento los niveles sridos disminuyen rpidamente, la caida ms acelerada la presentas los RN con PBN. Se observado anemia megaloblstica en los 1ros 3 meses de vida, en RNPr.

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Criterios diagnsticos:
1- Si la causa es prdida sangunea: Hto y/o Hb pueden estar normales disminuidos, Reticulocitos aumentados Nivel de bilirrubinas por lo general sin alteraciones. 2- Si el sangrado es reciente y agudo: Hto y reticulocitos pueden estar normales Presentar sntomas de choque;

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3 4

Si la prdida sangunea es crnica:

Hto disminuido, Reticulocitos altos Neonato Normovolmico.

En hemlisis:
Hto disminuido

Incremento de los reticulocitos y niveles de bilirrubinas.

En produccin disminuida de los eritrocitos

5Descenso es del hematocrito y reticulocitos

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Profilaxis:
1. Reducir la toma de muestras para laboratorio considerando los que sean de mxima utilidad y por tcnica de micromtodo. 2. Si se extrae ms del 5% de su volumen sanguineo, este debe ser repuesto con la transfusin de paquete globular. 3. Se debe alimentar con leche materna

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RN pretrmino tomando como base proveer sustratos para la produccin de eritrocitos y prevenir su destruccin adicional: ierro elemental: 1 2 mg/Kg./da alcanzada la va enteral a capacidad. una vez

itamina E: 15 a 25 UI id hasta alcanzar 38 a 40 semanas corregidas. cido flico: 1 a 2 mg/semana.

ARGUMENTOS TECNICOS PARA LA ATENCION INTEGRAL AL NIO AIEPI

BOLIVIA 2002

INTRODUCCION

Distribucin de 11.6 millones de muertes de menores de 5 aos en pases en desarrollo, 1995

Perinatal 18% IRA 19%

Desnutricin 60%
Diarrea 19% Otras 32% Malaria 5% Sarampin 7%

Pelletier et al. AMJ Public Health 1993;83:1130-33

Para muchos nios, un solo diagnstico puede no ser apropiado

Problema Tos y/o respiracin rpida Posible causa o condicin asociada Neumona Anemia severa Malaria por p.falciparum Malaria cerebral Meningitis Deshidratacin severa Neumona grave Neumona Diarrea Infeccin del odo Neumona Meningitis Sepsis

Letargia o inconciencia

Sarampin

Menor de 2 meses muy enfermo

La estrategia AIEPI
Es la combinacin de Manejo de las enfermedades del menor de 5
aos Nutricin Inmunizacin Otras medidas preventivas Salud materna
EN EL PRIMER NIVEL: PUESTOS Y CENTROS DE SALUD

Componentes de AIEPI Mejora del sistema de salud

Organizacin y Gestin Disponibilidad de medicamentos Calidad de la atencin Referencia y contrareferencia Sistemas de informacin Reforma en salud

Mejora de las prcticas familiares y comunitarias

Mejora de las habilidades de los trabajadores de salud

Mejora del vnculo con los Servicios de Salud Fortalecimiento de los ACS IEC-mejores prcticas Trabajo intersectorial

Materiales para manejo de ca Capacitacin Seguimiento y monitoreo

Intervenciones includas en el AIEPI Clnico

Condiciones cubiertas por el manejo de casos Infecciones respiratorias agudas Diarrea qDeshidratacin qDiarrea persistente qDisentera Meningitis, sepsis Malaria Sarampin Desnutricin Anemia Infeccin del odo Intervenciones preventivas Vacunacin Consejera nutricional Lactancia materna Suplementacin con vitamina A Suplementacin con hierro Desparasitacin

FLUJOGRAMA DE ATENCION AL MENOR DE 5 AOS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

UNAP, MSPS

FLUJOGRAMA DE LA ATENCION INTEGRAL AL MENOR DE 5 AOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD AOS IDENTIFICACION Solicite el Carnet de Salud Infantil (CSI) o llene uno nuevo Pese al nio//a y grafique en el CSI Mida al nio/a y anote en el CSI Tome y anote la temperatura

Ingreso del nio/a al servicio

EVALUACION Y CLASIFICACION APLICANDO LA SISTEMATIZACION AIEPI

(LLENE Y SIGA LA SECUENCIA DEL FORMULARIO DE REGISTRO AIEPI)

CONDUCTA En presencia de Enfermedades Prevalentes

Referencia (en caso necesario) Tratamiento segn clasificaciones Tratamiento ambulatorio de la desnutricin Orientacin/Consejeria: Cuidados en el hogar Cundo volver de inmediato y para seguimiento

Pregunte: por qu trajo al nio/a? Busque los cuatro signos de peligro en general: Puede beber o lactar? Vomita todo lo que ingiere? Ha tenido convulsiones Est letrgico o inconciente? Busque y evale los sntomas principales: Tos o dificultad para respirar Diarrea Fiebre Problemas de odo Busque y evale: Desnutricin y anemia Antecedentes de vacunacin Evale otros problemas: Violencia y maltrato Otros

Cuidados preventivo promocionales

Recomendaciones alimentarias: Lactancia materna Alimentacin complementaria apropiada Vacunacin Administracin de Vitamina A y jarabe de hierro Administracin de Mebendazol Valoracin del desarrollo (en nios sin enfermedad) Estimulacin temprana Otras recomendaciones

Ref: UNAP 2001, modificado

FLUJOGRAMA DE LA ATENCION INTEGRAL AL MENOR DE 5 AOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD AOS

Ingreso del nio/a al servicio

I.

IDENTIFICACION

II.
EVALUACION Y CLASIFICACION APLICANDO LA SISTEMATIZACION AIEPI

IV. Cuidados preventivo

promocionales Recomendaciones alimentarias Vacunacin Administracin de Vitamina A y jarabe de hierro Administracin de Mebendazol Valoracin del desarrollo (en nios sin enfermedad) Estimulacin temprana Otras recomendaciones

III. CONDUCTA

En presencia de Enfermedades Prevalentes

Referencia (en caso necesario) Tratamiento Orientacin/consejera

Ref: UNAP 2001, modificado

FLUJOGRAMA DE LA ATENCION INTEGRAL AL MENOR DE 5 AOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD AOS

PASO I IDENTIFICACION Solicite el Carnet de Salud Infantil (CSI) o llene uno nuevo Pese al nio//a y grafique en el CSI Mida al nio/a y anote en el CSI Tome y anote la temperatura

PASO II
EVALUACION Y CLASIFICACION APLICANDO LA SISTEMATIZACION AIEPI (LLENE Y SIGA LA SECUENCIA DEL FORMULARIO DE REGISTRO AIEPI) Pregunte: por qu trajo al nio/a? Busque los cuatro signos de peligro en general: Puede beber o lactar? Vomita todo lo que ingiere? Ha tenido convulsiones Est letrgico o inconciente? Busque y evale los sntomas principales: Tos o dificultad para respirar Diarrea Fiebre Problemas de odo Busque y evale: Desnutricin y anemia Antecedentes de vacunacin Evale otros problemas: Violencia y maltrato Otros

PASO III CONDUCTA En presencia de Enfermedades Prevalentes

Referencia (en caso necesario) Tratamiento segn clasificaciones Tratamiento ambulatorio de la desnutricin Orientacin/Consejera: Cuidados en el hogar Cundo volver de inmediato y para seguimiento

PASO IV

Cuidados preventivo promocionales

Recomendaciones alimentarias: Lactancia materna Alimentacin complementaria apropiada Vacunacin Administracin de Vitamina A y jarabe de hierro Administracin de Mebendazol Valoracin del desarrollo (en nios sin enfermedad) Estimulacin temprana Otras recomendaciones

BASES TECNICAS DE AIEPI

PARTE I Sensibilidad y especificidad Signos de peligro Neumona qDiagnstico qTratamiento qCotrimoxazol Diarrea qDeshidratacin qDuracin qDisentera

Sensibilidad y especificidad
Sensibilidad Capacidad de una prueba para identificar a quienes SI tienen la enfermedad Especificidad Capacidad de una prueba para identificar a quienes NO tienen la enfermedad

Tabla de Bayes
Prueba de oro Positivo Negativo
Verdadero Positivo Falso Positivo

Positivo Prueba en estudio Negativo

A
Falso Negativo

B
Verdadero Negativo

D
Especificidad

Sensibilidad

A A+C

D B+D

SIGNOS DE PELIGRO
Signos
No puede beber ni lactar Vomita todo lo que ingiere Convulsiones en esta enfermedad Letargia o inconciencia

Obtenidos por
Historia Historia/verificacin Historia Exmen

Los signos de peligro en general y los signos de las clasificaciones que requieren referencia (filas rojas) tienen: Sensibilidad: 86% Especificidad: 64%
Ref:Kalter HD et al, WHO Bulletin 1997; supp 1 75:65-75

Neumona
Diagnstico Nio/a enfermo con: Tos o dificultad para respirar y Respiracin rpida y/o Tiraje (retraccin subcostal) O estertores Aumenta sensibilidad Disminuye especificidad Neumona Neumona grave

Y estertores Disminuye sensibilidad Aumenta especificidad

EFECTO DE LA EDAD SOBRE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA EN 5 ESTUDIOS

ET D S U IO 21 m s s - 1 ee F >5 R 0 F >4 R 0 % % 8 5 8 9 7 9 5 9 8 0 7 7 9 8 9 3 5 9 7 2 8 1 9 0 10 0 9 6 10 0 8 4 14a o - s F >5 R 0 F >4 R 0 % % 6 4 5 7 1 9 3 5 5 7 5 2 9 8 9 6 9 1 9 4 9 0 8 5 8 7 7 1 5 4 3 8 7 4 7 8 8 2 8 7 6 9 7 7 7 2 7 5

A E S IL A .S N IB ID D G mia a b Id n ia L s to eo P d tr s e ia a E f r ea nemr s P p aN ea au uv G in a u e F in s ilip a B E P C IC A . S E IF ID D G mia a b Id n ia L s to eo P d tr s e ia a E f r ea nemr s P p aN ea au uv G in a u e F in s ilip a

9 0 5 5 6 2 2 5 4 4 5 9 5 1

Conclusiones
La respiracin rpida sola es claramente el mejor signo Los clnicos entrenados pueden mejorar la evaluacin empleando el estetoscopio ms el conteo de la Frecuencia respiratoria (FR) Cortes de la FR segn grupos etreos: Menor de 2 meses 60 2 a 11 meses 50 12 meses a menor de 5 aos 40 La respiracin debe ser contada en un nio tranquilo en 60 segundos

Consideraciones adicionales para el diagnstico

Algunos nios muy pequeos o nios con desnutricin severa y neumona pueden no presentar tos Algunos nios con neumona grave no tienen respiracin rpida porque: La neumona severa disminuye el compliance pulmonar La fatiga enlentece la respiracin

El Manejo Estandarizado de Casos (MEC) de neumona. Resultados de la intervencin

Es un protocolo simple La mayor parte de los nios no requieren referencia Casi siempre se emple cotrimoxazol Disminucin del 50% de la mortalidad por IRA bajas Disminucin del 25 a 30% de mortalidad total Impacto en la mortalidad de menores y mayores de 2 meses
Fuente: OMS 1996. Consultant Training IMCI

Tratamiento de la neumona
Etiologa de la neumona en paises en desarrollo
Hallazgos bacteriolgicos de aspirados pulmonares de 1.120 nios Bacterias aisladas S.pneumoniae H.influenzae S.Aureus Otras Sin aislamiento 61% 30% 27% 16% 27% 39%

Alternativas: Cotrimoxazol, amoxicilina

Ref: Giambruno C. Antimicrobial resistance in pneumonia and diarrhoeal diseases in children under five years of age. UNICEF 1995

Cotrimoxazol
Ventajas Eficacia frente a bacterias identificadas Bajo costo Posologia

Desventajas Toxicidad Resistencia

Toxicidad
Atribuida principalmente al sulfametoxazol Reino Unido,1972-84 1.42 muertes por milln de recetas Suecia, 1970-80 Tasa de reacciones adversas 63/100.000 usuarios para cualquier reaccin 33/100.000 usuarios para reacciones graves 1.4/100.000 defunciones
Las reacciones adversas son ms frecuentes en adultos que en nios
Ref: Benguigui Y. Infecciones Respiratorias Agudas: Fundamentos tcnicos de las estrategias de control. OPS-OMS 1997

Toxicidad

En 5.624 reacciones de una decada (Suecia y Reino Unido):

50% lesiones cutneas 12% alteraciones hematolgicas 7.7% trastornos digestivos 5.4% trastornos hepticos

De todas las reacciones, el 38% fueron consideradas graves Los beneficios del cotrimoxazol superan sus potenciales riesgos

No se recomienda administrar a recin nacidos ictricos ni prematuros

Ref: Benguigui Y. Infecciones Respiratorias Agudas: Fundamentos tcnicos de las estrategias de control. OPS-OMS 1997

Resistencia
Los patrones de resistencia hacia el cotrimoxazol varan ampliamente: Para el S.pneumoniae: 0 - 65% Para el H.influenzae: 0 - 10.8% Algunos paises en desarrollo tienen las tasas de resistencia ms elevadas Falta informacin sobre la correlacin existente entre resistencia in-vitro y la respuesta clnica
Ref: Giambruno C. Antimicrobial resistance in pneumonia and diarrhoeal diseases in children under five years of age. UNICEF 1995

Diarrea
La evaluacin de un menor de 5 aos con diarrea considera: Deshidratacin Duracin Disentera La madre o cuidador define la presencia de diarrea Hay un enfoque diferenciado para la diarrea en el menor de 2 meses Los signos de peligro en general apoyan la gravedad de la diarrea y la necesidad de referencia URGENTE

Definicin de diarrea
Se mantiene la definicin de la OMS-OPS: Es la presencia de 3 o ms deposiciones anormalmente lquidas en un dia, con o sin sangre La madre puede precisar ayuda para definir la presencia de diarrea en el menor de 2 meses

Deshidratacin
Se han excluido los signos: Presencia de lgrimas Boca y/o lengua secas Se ha cualificado el signo del pliegue y estandarizado la tcnica de su obtencin Es suficiente la presencia de 2 signos para identificar y clasificar la deshidratacin
IMCI, technical seminars, OMS/OPS 1996

Agregan poca especificidad y sensibilidad

Slo existe una categora de ojos hundidos

Duracin
El corte para clasificar como diarrea persistente es de 14 o ms dias Se toma en cuenta el estado de hidratacin Mayor riesgo de muerte en Diarrea Persistente + Deshidratacin El manejo de la diarrea persistente se basa en Recomendaciones para la alimentacin Vitamina A

Disentera
Es la presencia de sangre visible, en heces lquidas, informada por la madre o cuidador o verificada por el personal de salud Aproximadamente el 15% de los episodios de diarrea son disentricos La disentera provoca ms del 25% de todas las muertes atribuidas a la diarrea Es ms grave en desnutridos Compromete el estado nutricional ms intensamente que la diarrea acuosa La disentera en menores de 2 meses requiere referencia URGENTE

Disentera
Los agentes etiolgicos ms frecuentes son: Shigella (especialmente S.flexnery) Campylobacter jejuni La Entamoeba histolytica rara vez provoca disentera en menores de 5 aos; menos del 1% en Bolivia

Ref: Etiologa de la disentera en nios bolivianos. Towner et al. Rev Soc Bol Pediatr 2000;39:7-10

Disentera
Tratamiento Enfocado hacia la shigella Primera lnea: Cotrimoxazol Elevada resistencia en estudios realizados en pacientes hospitalizados (90%)* Observaciones empricas de casos de la comunidad sugieren que an tiene efecto Se requiere vigilar patrones de resistencia Segunda lnea: Acido nalidxico En caso falta de respuesta hasta el segundo dia de tratamiento con cotrimoxazol Existe el riesgo de desarrollar resistencia de manera rpida
Ref: Etiologa de la disentera en nios bolivianos. Towner et al. Rev Soc Bol Pediatr 2000;39:7-10