Anemias hemolticas

Dra. Mara del Rosario Cooper Arias

Dficit de G6PD. Hemates "mordidos" ("degmacitos")

Cirrosis heptica. Anemia hemoltica de clulas en espuela ('spur cell anemia").

Saturnismo con anemia hemoltica; punteado basfilo eritrocitario tosco.

Malaria; presencia de plasmodios intreritrocitarios; dianocitosis marcada.

indirecto

Esferocitosis Herecitaria Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna

 Es una anemia hemoltica hereditaria debida a un defecto intrnseco de la membrana del eritrocito, caracterizada por eritrocitos densos, osmticamente frgiles y esfricos que son atrapados selectivamente en el bazo. Conocida tambin como Enfermedad de Minkowski-Chauffard. Aproximadamente el 75 % de las familias afectadas muestran un patrn de herencia autosmico dominante y el 25 % restante un patrn autosmico recesivo o son casos espordicos.

ELIPTOCITO Defecto primario del esqueleto de la membrana superficie con relacin al volumen

inestabilidad de membrana

Prdida de membrana

HEMLISIS

Retencin en el bazo

deformabilidad celular

 Es una enfermedad clonal adquirida de las clulas madre hematopoytica caracterizada por una anemia hemoltica mixta (dao intra y extracorpuscular), una aplasia medular y frecuentes trombosis.
Conocida tambin como Sndrome de MarchiafavaMichelli.

 La HPN es consecuencia de la expansin clonal no maligna de clulas progenitoras hematopoyticas que han adquirido una mutacin somtica en el gen Pig-A3 (fosfatidil inositol glucano a), situado en el brazo corto del cromosoma X (Xp22.1). Como consecuencia, las clulas afectas son deficientes en una serie de protenas que se anclan a la membrana a travs del glucosil-fosfatidil-inositol (gPi-aP).

 Entre las protenas deficitarias, se encuentran MiRL (inhibidor de la lisis reactiva de la membrana; CD59) y DaF (factor acelerador de la degradacin del complemento; CD55). Otras: CD58, CD48, CD16, CD87, CD14, CD24. Estas glucoprotenas son reguladoras fisiolgicas de la actividad ltica del complemento y su dficit provoca la existencia de hemlisis intravascular crnica. Puede ser una deficiencia parcial (HPN tipo II) o de una una def. total (HPN tipo III)

 HPN Clsica: Evidencia clnica de hemlisis sin otra patologa en MO. HPN asociada a otra patologa medular: las ms frecuentes son Anemia aplsica o los sndromes mielodisplsicos.

Dolor lumbar Dolor abdominal Hemoglobinu ria (Orina oscura)

Fiebre

Tendencia al sangrado

Hematomas

Trombosis venosa

 Se manifiesta en forma de crisis, generalmente durante la noche. Pueden ser desencadenadas por: esfuerzo fsico, medicamentos, infecciones, estrs, vacunaciones, ingesta de cido acetilsaliclico, etc.

El diagnstico es clnico y de laboratorio: Anemia hemoltica regenerativa con Prueba de Aglutinacin Directa (PAD o Prueba de Coombs Directa) negativo. Hallazgos ms relevantes: pancitopenia y signos de hemlisis (aumento de reticulocitos, de LDH y la bilirrubina, descenso de la haptoglobina, ferropenia) Tincin de Perls en sedimento urinario: prdida de Hb por la orina. Aspirado de MO: hiperplasia de serie eritroide Citometra de flujo

Transfusiones sanguneas Corticoides o Andrgenos Anticoagulantes: heparina y dicumarinicos cido flico En aplasia medular: TMO; ciclos de inmunosupresores del tipo de la porina A o suero antilinfocitario.

Enzimopatas del metabolismo del glutatin Enzimopatas de la gliclisis anaerbica

 El glutatin reducido (GSH) es un tripptido que se encuentra presente en elevadas concentraciones dentro del eritrocito.
Protege contra la accin de agentes oxidantes endgenos y exgenos. Mantiene la estabilidad de la membrana eritrocitaria.

GSH

Participa en el mantenimiento de la estructura de la Hb. Participa en la sntesis de protenas en los reticulocitos. Preserva la integridad de algunas enzimas y protenas de la membrana

 El GSH se sintetiza en 2 reacciones dependientes de ATP, con la participacin de la g-glutamil cisteil sintetasa (g-GCS) y la glutatin sintetasa (GS). Otra enzima de importancia en la gnesis del GSH, es la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), principal fuente intracelular de NADPH. Mediante su produccin, los eritrocitos reducen el glutatin oxidado a GSH, proceso catalizado por la enzima glutatin reductasa (Va de las pentosas).
La deficiencia de estas enzimas provoca una disminucin de los niveles de GSH, con la consiguiente aparicin de un cuadro de anemia hemoltica de intensidad variable.

Obtencin y utilizacin de ATP

5-10% Glucosa NADP+/NADPH

Defensa ataque Oxidativo.

*
* Va R-L

2,3 DPG

Deficiencia de g-glutamil cisteil sintetasa (-GCS)

Se observan niveles muy bajos de GSH; la anemia es de ligera a moderada, asociada a una alteracin neurodegenerativa progresiva.
El patrn de herencia autosmico recesivo. es

Deficiencia severa de Glutatin sintetasa (GS ) De herencia autosmica recesiva, se pueden observar 2 fenotipos: - Anemia hemoltica aislada (deficiencia de GS es grave solo en los eritrocitos) - Enf. multisistmica con anemia hemoltica, acidosis metablica, 5-oxoprolinuria y disfuncin neurolgica asociada con el sndrome hemoltico (deficiencia de GS se generaliza en leucocitos, fibroblastos, e incluso en el rin y el hgado)

Adems de la hemlisis crnica que acompaa a ambas enzimopatas, los pacientes son susceptibles de presentar episodios agudos de hemlisis por estrs oxidativo con la formacin de cuerpos de Heinz.

Es la eritroenzimopata ms comn genticamente determinada y la mejor conocida, tanto clnica como molecularmente. Es un desorden hereditario ligado al cromosoma X (Xq28). El cuadro clnico entre los varones deficientes de G-6-DH es variado, as tenemos: a) Ictericia neonatal b) Anemia hemoltica aguda adquirida (drogas y/o infecciones) c) Favismo d) Anemia crnica no esferoctica congnita

 As mismo, la protena G6PD tiene un gran nmero de variantes por lo que se le ha clasificado en 5 grupos:
Grupo I: incluye variantes con nivel de deficiencia grave que se manifiestan con anemia hemoltica no esferoctica, crnica, en presencia de funcin eritroctica normal. Grupo II: incluye variantes con nivel de deficiencia grave y actividad enzimtica menor al 10% del normal. Grupo III: incluye variantes con nivel de deficiencia moderado cuya actividad enzimtica es de 10% a 60% del normal. Grupo IV: incluye variantes sin ningn nivel de deficiencia o con uno leve con nivel de actividad enzimtica de 60 a 150% del normal Grupo V: incluye variantes sin ningn nivel de deficiencia, cuya actividad enzimtica es mayor al 150% de lo normal.

 La OPS recomienda utilizar un mtodo cualitativo de tamizaje (prueba rpida de mancha fluorescente) y luego confirmarlo con un mtodo cuantitativo (midiendo la actividad de la enzima en los eritrocitos espectrofotometra). No se debe realizar esta medicin en: Transfusiones de eritrocitos Episodio hemoltico agudo

Indicaciones de descarte de deficiencia de G6PD:

Nios con antecedentes familiares de: Ictericia Anemia Esplenomegalia Colelitiasis Paciente con antecedente de reaccin hemoltica aguda a: Infecciones Frmaco oxidativo conocido Fabismo Cualquier anemia hemoltica crnica no esferoctica Origen mediterrneo o africano

 El manejo de la deficiencia de G6PD contiene tres puntos principales:

Anular las causas de estrs oxidativo Dar suplemento de cido flico No practicar esplenectoma

Se debe evitar la exposicin a medicamentos oxidativos e ingestin de habas. Tratamiento de las complicaciones infecciones, ictericia neonatal). (anemia,

 El eritrocito maduro mediante la va de EmbdenMeyerhof, obtiene el 95%, de los requerimientos energticos de la clula.
Se producen dificultades en la formacin o utilizacin de ATP, debido a una disminucin de las enzimas encargadas de la produccin de energa: la Hexocinasa (HK), fosfofructocinasa (PFK) y Piruvatocinasa (PK).

Obtencin y utilizacin de ATP

5-10% Glucosa NADP+/NADPH

Defensa ataque Oxidativo.

*
* Va R-L

2,3 DPG

Etiopatogenia:
Debido a la sustitucion del cido glutamico en posicion 6 de la cadena Beta por valina, con lo cual hay sustitucion de adenina por timina en el cdigo de ADN.
Las molculas desoxihemoglobina S, se agregan ordenadamente, formando microtubulos en forma helicoidal; debido a esto surge la forma de hoz del eritrocito Frecuente en raza negra (frica tiene una prevalencia de hasta 40%) y blancos del mediterraneo

Clinica:
Crisis vaso oclusivas: producen infartos tisulares Crisis megaloblasticas: por consumo de folato, debido al incremento de la eritropoyesis

Crisis aplsicas: por el parvovirus B19

Laboratorio
Hemograma: Eritrocitos: -Aumento de ndice de anisocitosis (RDW > 14,5%) -Drepanocitos -Dianocitos

Mdula sea:
Aumento de hemosiderina Celularidad incrementada Detencin en la maduracin celular: crisis megaloblastica

Electroforesis de hemoglobina
- Detecta la hemoglobina S - Se deben cuantificar las diferentes fracciones de la hemoglobina

Tratamiento: Mantenimiento
Folato: 1 5 mg:/ da de por vida Transfusiones sanguneas: Solo cuando sea necesario, pues al aumentar la viscosidad sangunea se incrementa el riesgo de hemoglobina Hidratacin adecuada Analgsicos: De acuerdo a la intensidad del dolor

Tratamiento
Etiolgico
Hidroxiurea (Hydrea): aumenta la Hb F. Dosis: 15 -20 mg./ Kg./da (Presentacin: cpsulas 500 mg) Trasplante de mdula sea

TALASEMIAS
Beta Talasemia Mayor: Falta de sntesis parcial o total en las dos cadenas Beta, por una mutacin puntiforme; esto se expresa comomicrocitos e hipocroma Hay exceso de cadenas Alfa, que precipitan en los eritroblastos produciendo hemlisis

Beta Talasemia Menor (Heterocigoto)

Incluye slo anemiamicroctica hipo crmica. Siempre hay aumento de hemoglobina A2.

Dignostico:
Hemograma:
Anemia microctica hipocrmica con reticulocitosis Presencia de dianocitos Mdula sea: Aumento de la hemosiderina Maduracin megaloblstica por consumo de folato

Electroforesis de Hemoglobina
Beta Talasemia Mayor:
-Ausencia de Hb A -Aumento de Hb F: 10-90% -Hb A2: Bajo, normal o incrementado

Beta Talasemia Menor:

-Presencia de Hb A -Aumento de Hb A2

Alfa Talasemia
Las manifestaciones clnicas de este trantorno depende del nmero de genes de cadena Alfa que sufren de lesin. 1. Portador silencioso (alfa-/alfa alfa) : Las personas no tienen anormalidades hematolgicas. 2. Rasgo de alfa-talasemia (alfa-/alfa-) o (- -/alfa alfa) : Estos sujetos tienen microcitos e hipocroma, hemolisis y anemia leve.

3. Enfermedad por HbH (- -/alfa -) : Los pacientes tienen eritrocitos hipocromicos microciticos y muchas clulas en diana. Se detectan los cuerpos de Heinz causados por la precipitacin de hemoglobina H , que es un tretamero compuesto por cadenas Beta 4. La Hidropesa fetal (- -/- -) : Este cuadro no es compatible con la vida y los eritrocitos contienen solo hemoglobina Bart, que es un tetrmero compuesto de cadenas gamma.

Tratamiento
Transfusiones:
En los nios llevar la hemoglobina a niveles de 10gr. % para lograr un desarrollo normal

Quelacin de hierro:
Evita la hemocromatosis Usar Deferoxamina subcutnea por 12 horas/da.

Transplante de mdula sea:

Si se cuenta con hermano HLA compatible se debe hacer lo ms antes posible

Anemias Hemolticas Adquiridas (Extracorpusculares)

Generalidades Generalmente de aparicin repentina Realizar pruebas de Coombs directa Sin antecedentes familiares

Anemia hemoltica autoinmune

Causa:
Los eritrocitos viven menos por la presencia de anticuerpos del husped Puede ser primaria o secundaria - En relacin a la naturaleza del anticuerpo son: a) Anticuerpos termoreactivos (calientes): accin ptima a 37 grados. Es la mas frecuente b) Anticuerpos crioreactivos (fros) : Accin ptima a temperaturas bajas.

Etiopatogenia:
Aparece a cualquier edad, pero es ms frecuente en los adultos. En AHA primaria el dao es especifico para una sola proteina de la membrana eritrocitica. No se detecta defecto genelarizado de la inmunorregulariacion El paso transplacentario puede causar hemolisis en el feto o neonato. La lisis directa por complemento es poco comn en AHA por anticuerpos calientes. Los macrfagos tienen receptores de superficie para la porcin de lg G y fragmentos de C3 y C4b.

Clnica
Anemia e ictericia de aparicin brusca. Esplenomegala Los sntomas de la anemia estn en relacin al grado de hemolisis.

Laboratorio: Hemograma:
Anemia de diferente de grado Policromatofilia Punteado basfilo Esferocitos Reticulocitosis Normoblastos

Mdula sea: Celularidad incrementada Hiperplasia eritroide Bioqumica: Hiperbilirrubinemia indirecta Disminuicin de Haptoglobina Aunmento de DHL

Caractersticas serolgicas:
La prueba de Coombs directa positiva demuestra:
a) Inmunoglobulina, complemento o ambos ligados al eritrocito. b) Los eritrocitos pueden estar recubiertos por:
-Ig G -Ig G y complemento -Complemento *Rara vez se encuentrar anticuerpos Ig A y anti Ig M

c) Las formas de Ig G1 e Ig G3 causan mas hemolisis, pues fijan mejor al complemento y son mas afines a los receptores de los macrfagos

Tratamiento
Corticoides: Prednisona 1-2mg/kg/da Metilprednisolona 30mg/kg/da Gamaglobulina endovenosa 1gr/kg/da por 3 a 5 das Esplenectoma: cuando el tratamiento son corticoides es ineficaz (33%). Es eficaz en un 70% Inmunosupresores: si no hay mejoria con la esplenectoma 1) Ciclofosfamida: 60mg/m2/da 2) Azatioprina: 80 mg/m2/da por 6 meses. 3) Vincristina: 2mg/semana Transfusiones