Enfermedades anorrectales

Limites recto y ano Recto continuacin de sigmoides - pectinea Ano lnea pectnea lnea mucocutanea Esfnter ext. Esfnter int.

Anatoma

Vlvulas de Houston
Elevador del ano Papilas y criptas de Morgagni

Anatoma

Epitelio cilndrico

Epitelio Plano estratificado

Irrigacin

Anatoma

 Irrigacin Hemorroidales inf. Y media sistema de la cava Hemorroidal sup. Sist. porta

Anatomia

1. 2. 3. 4.

Enfermedad hemorroidal benigna Absceso perianal Fstulas y fisuras anales Prurito anal

Enfermedades anorrectales

incidencia
Hemorroides 5% sntomas 50% 50aos . HGM 2007 50- 75% occidentales Hemorragia de tubo digestivo bajo. GPC Absceso anal. H:M 4:1 30-50 aos. Verano-otoo. Rev Med Hosp Gen Mex.2011; 74 :234-41 vol.74 nm 04 Fstulas anales. Unidad de coloproctologia del servicio de gastroenterologia HGM 7% consulta 1 vez . 17-80 aos M 37 aos F28 aos H:M 4:1

Fisura anal. 20-30 aos. M:H 4:1. Rev Med Hosp Gen Mex.2011; 74 :234-41 vol.74 nm 04

Manifestaciones clnicas
Rectorragia Hematoquezia Melena Dolor anorrectal conducto anal Pujo Inflamacin rectal Tenesmo Prurito anal

 Posicin de Simms Inspeccin Palpacin Tacto rectal

Busqueda de sangre oculta en heces Rectosigmoidoscopia

Tono esfnter Crvix Prstata Exploracin circunferencia

Exploracin proctolgica

Enfermedad hemorroidal

El termino hemorroides proviene del vocablo griego haimma (sangre) y rhoos (flujo) la enfermedad hemorroidal se define como: un conjunto de signos y sintomas atribuibles a alteraciones estructurales del tejido hemorroidal y/o de tejidos de sosten secundarios.

 Cerca del 5% de la poblacion mexicana ah padecido crisis hemorroidales. Alrededor del 50% de la poblacion a los 50 aos tendra sintomatologia hemorroidal. Son muy raras antes de los 20 aos de edad.

EPIDEMIOLOGIA

 Factores identificados:
Transtornos de la funcion intestinal
Diarrea Estreimiento

Trastornos relacionados con el ciclo reproductor de la mujer:

Mestruacion Embarazo Parto

Dificultad para defecacion o evacuacion del recto. Sedentarismo y encamamiento

Factores de riesgo

 Factores probables:
Bajo contenido de fibra dietetica Alcohol Comida picante Laxantes Supositorios Excesiva higiene

ANATOMIA Y FISIOPATOGENIA
Existen dos plexos hemorroidales: externo e interno. El retorno venoso se realizada por va sistmica y portal y aqu es donde hay problemas Hay un aumento del tono del esfnter anal

 Teoria mecanica:

A la edad el tejido fibroelastico degenera

El ligamento de Park degenera

No mantiene en su lugar las almohadillas de Thompson

Provocando en terminos generales el prolapso y la hemorragia rectal

La laxitud de los tejidos provocara un aumento de fragilidad de la mucosa del plexo hemorroidal

Hay una hipermovilidad de las hemorroides que se desplazaran con el aumento de la presion intrarectal

Hay dos teorias

 Teoria hemodinamica:
Debido a una disfuncion de los capilares en anastomosis arteriovenosas de dos tipos: En reposo: las anastomosis permanecen cerradas permitiendo el flujo hacia los tejidos, pudiendo abrirse ante estimulos (variacion de presion) y dejar sin perfundir los tejidos.
En el canal turgente: las anastomosis representan un reservorio de sangre bajo control neurovisceral
Con el aumento de la presion intraabdominal Ya sea por obstruccion mecanica, embarazo y bloqueo del esfinter interno Provoca dilatacion de hemorroides internas

 ENFERMEDAD HEMORROIDAL INTERNA

Hemorragia: con sangre roja, rutilante, en forma de estrias en las heces fecales o en gotas al final de la deposicion Prolapso hemorroidario: dependera del tiempo de evolucion. Ano humedo

MANIFESTACIONES CLINICAS

 ENFERMEDAD HEMORROIDAL EXTERNA Tiene tres signos caracteristicos:

Dolor: se describe como ardor o irritacion, inflamacion de carcter leve, irregular, episodica, relacionado a evacuacion, ejercicio o mucho tiempo sentados Tumoracion: se refiere al momento de la evacuacion, y al terminar de defecar disminuyen de tamao, una o varias tumoraciones blandas de tamao variable, con dolor leve a la palpacion

Prurito anal:posterior a la evacuacion de forma leve a moderada

Clasificacion de enfermedad hemorroidal interna

 E.H.E.:
Inspeccion. Exploracion digital rectal

E.H.I:
Exploracion digital rectal Anoscopia y rectosigmoidoscopia Colonoscopia Hemoquimica Rx

Estudios diagnosticos

 Crisis hemorroidal

Trombosis hemorroidal
Hemorragia Infeccion hasta gangrena

 Recomendaciones dieteticas y generales:

Higiene anal local Actividad fisica Hidroterapia

Tratamiento farmacologico
Flebotropicos: venaton 1 tab cada 8 hr o tintura de naranja Cremas hemorroidales: venaton, crema de sabila y proctocaina

Tratamiento quirurgico:

Fisura anal

Definicin:
Fisura o ulcera en el ano es perdida de la solucin de continuidad localizada en el conducto anal. localizada con frecuencia en el epitelio escamoso posterior al conducto anal, pero tambin se puede localizar en la parte anterior sobre todo en mujeres

Clasificacin:
Primarias: Fisuras anales

Secundarias
Agudas Fisuras anales

Crnicas:

Primarias:
Esenciales o idiopticas 95% Traumatismo Materia fecal endurecida Evacuaciones liquidas explosivas Localizacin en lnea media

Secundarias
laterales Enfermedad de crohn Enfermedad por transmisin sexual Inmunodeficiencia Estenosis anal

Cuadro clnico:

Dolor anal intenso, punzante, Ardoroso, lacerante desencadenado con la defecacinRectorragia

Cambios en habito intestinal

Prurito anal

Cuadro clnico
Colgajo cutneo distal a la fisura
(hemorroide centinela)

Crnica:

Papila anal hipertrfica

Se aprecian lneas circulares del esfnter

Hipertonicidad del esfnter interno

Diagnostico:
Inspeccin anal:

Tiempo de evolucin:
3-6 semanas

cambios morfolgicos
Fibras de esfinter anal interno

Triada de fisura cronica-brodie

Homorroide centinela o colgajo cutaneo Ulcera o fisura anal Papila hipertrofica o polipo fibro epitelial

Tratamiento
Romper el espasmo de esfnter anal interno y corregir la isquemia con el fin de aliviar el dolor y favorecer la cicatrizacin:

Fisura anal aguda:

Conservador:
A)reblandecer las eses B)aliviar el dolor e inflamacin total C)Disminuir la hipertonicidad del esfnter

Dieta con alto contenido en fibra y suplemento de fibra

Baos sediluvos con agua tibia por 10 min (relajar el espasmo del esfnter)

Medicamentos tpicos: lidocana o hidrocortisona

Tratamiento conservador +:

Trinitrato de glicerilo .2% (nitroglicerina)Tpico

Relajacin del musculo liso Donador de oxido ntrico que parece ser el principal mediador neurgeno de la relajacin del esfnter anal interno 4-8 semanas Curacin de 30-60% Recurrencia a largo plazo 38-60% Efectos adversos: cefalea Evita intervencion quirurgina en un 30%

Fisura anal crnica:

Tratamiento conservador +:

Diltiacem al 2%
Bloqueador de canales de ca

Betanecol al .1%
Agonista colinrgico o parasimpaticomimetico

Disminucion de la presion anal en reposo

Fisura anal crnica:

Tratamiento conservador +:
Toxina botulinica
Bloquea la liberacin presinptica de la acetil colina Provoca parecia del musculo estriado por 3-4 meses Inyectada en dosis de 20 u Curacin 65-87% Recurren con el tiempo

Fisura anal crnica:

Esfinterectomia: Curacion: 9097% Complicaciones 3% Recurrencia:16% Efectos adversos: Incontinencia fecal 15%

Anoplastia: Escisin de la fisura y cierre de la herida con un colgajo cutneo o mucocutaneo

Abscesos y fistulas Anorrectales

 Hombres 2:1 3ra 5ta dcadas Primavera y verano

Epidemiologa

Especficos Cuerpos extraos Infecciones Enf. Infl. Traumatismos Fisuras Radioterapia

Inespecficos Criptoglandular 6 10 alrededor del canal anal Desembocan en las criptas Obstruccin Anaerobias

Abscesos

I. Criptoglandular (inespecfico),90%.
Infeccion glandular Coleccin de pus

II. Especfico (10%),secundario a:

Infecciones especficas: tuberculosis actinomicosis linfogranuloma venreo Enfermedades inflamatorias: enfermedad de Crohn colitis ulcerativa Trauma: -empalamientos -cuerpos extraos (espinas, huesos) -ciruga -radiacin Malignos: -carcinomas -leucemias

Espacio interesfinteriano Espacio perianal, isquioanal, retrorrectal y supraelevador drenaje

Clasificacion de abscesos anorrectales

 inflamacin de la cripta de Morgagni. es el punto de partida de las afecciones del ano-recto, por su disposicin anatmica que permite la entrada fcil de:
deposiciones cuerpos extraos por la boca de la cripta que est dirigida hacia arriba el traumatismo persistente ocasionado por el paso de las deposiciones

contribuyen a mantener la inflamacin la presencia de tbulos glandulares crpticos

criptitis

 inflamacin de la papila anal producida por la propagacin secundaria de cualquier proceso inflamatorio ano-rectal, especialmente de la criptitis y fisura anal. La papila se edematiza en su primera etapa El edema provoca la hipertrofia papilar que puede alcanzar gran tamao, llegando en una etapa avanzada

Papilitis

Clasificacin

 >50%

Proctalgia
Zona tumefacta indurada y eritematosa a veces fluctuante

Perianal

 Antibitico Analgsico Baos de asiento

Drenaje quirrgico

Tratamiento

Zona indurada y eritematosa en la regin gltea baja Fiebre Leucocitosis Puncin y aspiracin Incisin cerca del ano

Isquiorrectal

 Esfinter anal externo Musc. Elevador del ano Raf anococcigeo

Dolor y fiebre

Posanal profundo

 Origina en cripta

Dolor
Tacto rectal Reseccin

Interesfinteriano

5% Fiebre, dolor, leucocitosis Enf. Pelvianas transvaginal o transrrectal Criptas Drenaje externo

Supraelevador

Fistulas

Interesfinterianas

Transesfinterianas

Clasificacin

Supraesfinterianas

Extraesfinterianas

 >60% Seccin no involucra El Esfinter Externo

Interesfinterianas

 Atraviesan los 2 esfinteres 25% Incontinencia

Transesfinterianas

 5%

Interesfinteriano
Supraelevador Fosa isquiorrectal

Supraesfinteriano

 Traumatismos Infecciones plvicas <5%

Extraesfinteriana

Identificacin del trayecto

 Paciente en posicin ginecolgica se traza un meridiano a travs del ano

todos los orificios fistulosos externos por encima del meridiano tendran trayecto simple, recto, sencillo hacia el orificio interno. Aquellos orificios por debajo seran complejos o sinuosos. Esto es importante para el acto quirrgico.

Regla de Goodsall

Complicaciones del Tratamiento Quirrgico

Tratamiento con Adhesivos Tisulares de Fibrina

Fistulas complejas

Estudios

 EE 2 tiempos Mltiples sedales varias cirugas con intervalo de 15 das

Tratamiento

PRURITO ANAL
Sintoma + frecuente en varones Causas variadas quinta y sexta dcada Intenso-psicologico Moderado-organico

Sensacin de picor en la piel de la zona anal y perianal.

causas

ETIOPATOGENIA
CAUSAS DE PRURITO ANAL Enfermedades anorrectales Diarrea, incontinencia Fisuras/fistulas micoticas parasitarias ETS hemorroides Prolapso/neoplasias infecciones Candida, dematofitos Oxiuros, sarna, piojos Herpes, sifilis, condilomas acuminados

bacterianas
Sudor/humedad Papel higienico alimentarios farmacos Dermatitis atopica/seborreica

Staphylococcus aureus Irritantes locales

Jabones/cremas Ropa interior Caf, ceveza, citricos, chocolate Ac. Ascorbico, colchicina Enfermedades dermatologicas Psoriasis

Evaluacin diagnstica
Examen fsico: general y perianal Exmenes auxiliares Procedimientos(19)

Hemogram a completo

Electrlitos

Hierro srico y TSH

Examen de heces

Huevos y parsitos

Proctosigmoi doscopia, ultrasonido y electromiogra fa

Test del parche

Glucosa, urea y creatinina

Bilirrubina y fosfatasa alcalina

EGO

Sangre oculta

Radiograf a de trax

Tacto rectal

Biopsia de piel

DIAGNOSTICO
Zona anal y/o perianal enrojecida, edematosa, hmeda, con excoriaciones

TRATAMIENTO
Eliminar alimentos que predisponen a diarrea o prurito Mantener limpia y seca la zona Minimo traumatismo inducido al limpiarse y rascarse Talco y prendas de algodn holgadas Uso de crema de hidrocortisona al 1% 2xdia x10-15 dias max. Pomada de oxido de zinc Antihistaminicos orales Tratar la enfermedad adyacente

HC ID trastornos dermatologicos, infecciosos o anorrectales Oxiuros

Prurito anal nocturno en nios y adultos expuestos a nios infestados

Piojos y escabiasis
Prurito anal y genital

Alimentacion Contacto con irritantes o quimicos Idiopatico

Combinacion de contaminacion fecal Traumatismo perianal

Prevencin, diaiagnstico y tratamiento o iaiagnstico y tratamiento oportuno portuno de la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de atencin tencin,, ,, M Mxico: Secretara de Salud; 2008. MMxico: Secretara de Salud; 2008. http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/gastro/enfermhemorroidal.pdf http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gral/hg-2007/hg072g.pdf Revista Chilena de Radiologa. Vol. 12 N 2 , ao 2006; 92-102. Villalobos BARREDO C y LEIRO F ; Abscesos y fstulas perianeales. Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-379, pg. 1-11. Loder P. B. , Kamm M. A., Nicholls R. J. and Phillips R. K. S. Haemorrhoids: pathology, pathophysiology and aetiology. (Review). British Journal of Surgery 1994,81.946-954 http://www.manualgastro.es/manualgastro/pdf/221v1n2a13081779pdf001.pdf . Enfermedad Hemorroidal. Goligher J. Ciruga de ano, recto y colon. 2 ed. Barcelona: Masson, 1998;pp:92-142. Chara GL. Enfermedad hemorroidaria. En Murgua DD, editor. Gastroenterologa y hepatologa prctica. 1 ed. Mxico: Intersistemas, 1999;pp:153- stemas, 1999;pp:153-.

Bibliografia