CARCINOMA DE MAMA IN SITU.

Adolfo Fernndez Daz Residente de Radio Oncologa

Tratamiento

CARCINOMA DUCTAL IN SITU

CA DUCTAL IN SITU
Grupo heterogeneo de neoplasias caracterizado por la presencia de clulas epiteliales malignas que crecen dentro de los conductos mamarios sin rebasar la membrana basal.

Presenta caracteristicas citolgicas y de necrosis variable

Generalmente Unifocal

 Comprende el 15-20% de todos los cnceres de mama 30% de las pacientes desarrollan carcinoma invasor a 10 aos Son generalmente sospechados por la presencia de hallazgos mastogrficos o por la existencia de tumor palpable

CLASIFICACIN Y FACTORES PRONSTICO

Tradicionalmente se ha clasificado de acuerdo al patrn arquitectural : Comedo Cribiforme Micropapilar Papilar

Slido

FACTORES PRONSTICO
Grado y subtipo histolgico: Mayor grado = mayor riesgo de recurrencia Comedo = Peor pronstico Mrgenes quirrgicos: Factor ms importante en pacientes que se les ofrecer terapia conservadora de la mama. Margen adecuado >=10mm Microinvasin:

Predictor del comportamiento clnico

Supervivencia intermedia entra Carcinoma ductal in situ y carcinoma invasor.

TRATAMIENTO
Mastectoma:

Anteriormente tratamiento de eleccin

Curativa en 98% de los casos Indicaciones: Enfermedad multicntrica Tumores mayores de 4cm Relacin mama-tumor desfavorable Imposibilidad de dar mrgenes adecuados Microcalcificaciones difusas en mastografa Deseo de la paciente Imposibilidad de dar RT

TERAPIA CONSERVADORA DE LA MAMA

Opcin de tratamiento en lesiones con bajo riesgo de progresin a carcinoma invasor No hay estudios aleatorizados que comparen Mastectoma con Terapia conservadora Estudios retrospectivos Supervivencia causa especfica de 96-99% RT reduce el 50% de riesgo de recurrencia local

INDICE DE VAN NUYS

THE UNIVERSITY OF SOUTHERN CALIFORNIA/VAN NUYS PROGNOSTIX INDEX

583 mujeres 346 Ciruga sola

237 Ciruga + RT
Seguimiento de 83 meses

Se dividieron en 3 grupos:
VNPI: 4, 5, 6 VNPI: 7, 8, 9

VNPI: 10, 11, 12

THE UNIVERSITY OF SOUTHERN CALIFORNIA/VAN NUYS PROGNOSTIX INDEX

Sin diferencia en la sobrevida cncer-especfica Diferencia significativa en la sobrevida libre de recurrencia

THE UNIVERSITY OF SOUTHERN CALIFORNIA/VAN NUYS PROGNOSTIX INDEX

De acuerdo al tratamiento:
4, 5, 6 Sin beneficio en la sobrevida libre de recurrencia al agregar RT 7, 8, 9 El uso de RT incrementa en 10-15% la sobrevida libre de recurrencia 10, 11, 12 RT mejora la sobrevida libre de recurrencia (65 vs 28%)

THE UNIVERSITY OF SOUTHERN CALIFORNIA/VAN NUYS PROGNOSTIX INDEX

Recomendaciones: 4, 5, 6 Escisin local amplia 7, 8, 9 Escisin local amplia + Radioterapia 10, 11, 12 Mastectoma

RT 50Gy a la mama, no est indicada RT a zonas ganglionares.

TRATAMIENTO DE LA AXILA
No se considera necesario mapeo linftico para el diagnstico y tratamiento del Ca ductal in situ Metstasis axilares <5% de las pacientes Considerar en: Van Nuys 10, 11, 12 Tumor mayor de 4cm Comedo

USO DE TAMOXIFENO
Controversial Pacientes con receptores positivos Dosis 20mg cada 24 hrs por 5 aos

Reduccin de recurrencias locales (8.2 Vs 13.4% a 5 aos)

No beneficio en la sobrevida global

Tratamiento

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU.

INTRODUCCIN.
Lesin no invasiva de los lobulos o ductos terminales mamarios. Dx Incidental al realizar bx mamaria x otra causa No evidente en mastografia o clnicamente INDICADOR PARA RIESGO DE CA INVASOR LOBULILLAR O DUCTAL

www.uptodate.com Consenso de Ca de mama Colima 2008.

INTRODUCCION
Incidencia desconocida. Se ha reportado en 3.6 a 9.8 % de pacientes con hallazgos mastogrficos complementados con bx. Aunque no se han definido los hallazgos mastograficos asociados a Ca lobulillar in situ.

Haagensen, CD, Bodian, C, Haagensen, DE. Lobular neoplasia (lobular carcinoma in situ) breast carcinoma: risk and detection. WB Saunders, Philadelphia 1981. p.238

INTRODUCCION
Edad media es de los 44 a los 46 aos al dx Y 80-90% premenopausia Predomina en blancas vs afroamericanas 10 veces ms. Factores de riesgo: Mutaciones familiares del gen de E caderina

Haagensen, CD, Bodian, C, Haagensen, DE. Lobular neoplasia (lobular carcinoma in situ) breast carcinoma: risk and detection. WB Saunders, Philadelphia 1981. p.238

HISTORIA NATURAL.
Inicialmente se describi el CLIS y su asociacin con malignidad hacia creer que el tx era qx. Posteriormente se describi como un factor de riesgo de malignidad ipsi o contralateral. De tal manera que se considera un factor de riesgo para Ca invasor ms que una lesin precursora. Riesgo de Ca invasor 1% x ao.
Lobular neoplasia of the breast: higher risk for subsequent invasive cancer predicted by more extensive disease. Page DL; et. al. Hum Pathol 1991 Dec;22(12):1232-9

INTRODUCCIN.
Multicentricidad : 60-80% Bilateralidad 23-49% (ductal in situ 5-13%) Subtipo pleomrfico ha reportado un comportamiento ms agresivo. CLIS + antecedente familiar RR 8.5 , CLIS de novo 5.7

Lobular neoplasia of the breast: higher risk for subsequent invasive cancer predicted by more extensive disease. Page DL; et. al. Hum Pathol 1991 Dec;22(12):1232-9

CA LOBULILLAR IN SITU PLEOMORFICO.

Descrito en 1996, consiste en clulas con marcado pleomorfismo y tamao mayor, ncleos excntricos y halo claro. Ms discohesivas. Necrosis central y calcificaciones.

Dificultad de diferencias de un ductal in situ.

Asociado con carcinoma lobulillar infiltrante pleomrfico.

AMERITA TX MAS AGRESIVO COMO DISC

Am J Surg Pathol. 2000 Dec;24(12):1650-6. J Surg Oncol. 2008 Oct 1;98(5):314-7

MANEJO: CONTROVERSIA
OBSERVACION QUIMOPREVENCION MASTECTOMIA BILATERAL

NO HAY UN PAPEL PARA RT O MASTECTOMIA UNILATERAL.

Consenso de Ca de Mama Colima 2008.

TRATAMIENTO.
CLIS.- dx incidental x BAAF .- biopsia excisional. Los mrgenes negativos no son necesarios por la alta multicentricidad Tratamiento posterior.- quimioprevencion, mastectomia bilateral u observacin. NCCN recomienda observacin en la mayora de los casos.

www.uptodate2010.com NCCN Guidelines 2010

 Tamoxifeno o raloxifeno .- recomendados en pacientes con alto riesgo como historia familiar Mastectoma bilateral en mujeres que lo prefieran, que no vayan a llevar una observacin adecuada o que no puedad recibir quimioprevencin.

NCCN Guidelines 2010www.uptodate.com.

PLCIS
Reseccin amplia.- lumpectoma o CC.- con mrgenes adecuados (1cm). 1 B RT post qx si se encuentra componente de DCIS 1 A RT en PCLIS puro categora 2 B Quimioprevencin con moduladores selectivos estrognicos 2B

www.uptodate2010.com