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Error mdico
Equipo de trabajo
F.G. Gercovich E. Morgenfeld E. Rivarola E. Gil Deza A. Negro M. Muio S. Aguirre D. Juarez M. Fisher F. Negro F. Tognelli M. Montiel N. Kohen C. Diaz
Informatizado
Seguimiento
1.Formulario de prescripcin oncolgica 2. Todas las prescripciones contrastadas con las guas
Indicacin de tratamiento
Recomendacin standard
Voluntaria Reevaluacin
Objetivo
identificacin clasificacin epidemiologa riesgo para la salud de los pacientes etiologa de los errores prescriptivos.
Material y mtodos
Entre Octubre de 2004 y Noviembre de 2011 estudiamos 192.506 prescripciones correspondientes a 18.019 pacientes en todo el pas y se compararon con las guas teraputicas recomendadas por (ASCO-NCCN- NCI y ESMO)
1- Realizada de acuerdo a las recomendaciones: Tratamiento standard. 2- Realizada fuera de las recomendaciones:
Tipos de errores
1. 2. 3. 4.
Relativos al diagnstico A. Patolgico Relativos a la evaluacin clnica Relativos al esquema solicitado Relativos a la droga solicitada
Epidemiologa
Caractersticas de la poblacin
Edad
Diagnstico Estadio
Tratamiento
Etiologa
(Explicacin del mdico tratante)
A- Deficit atencional: error atribuido a una distraccin transitoria (pEj: equivocar el diagnstico) B- Deficit en el registro de historia clnica (pEj. duracin del tratamiento o dosis acumulativa) C- Sindrome de Burn-out: errores atribuidos a stress laboral o sobrecarga burocrtica.
Resultados
10
Resultados
Entre Oct-2004 y OCT-2011 184.374 Ttos oncolgicos 16,383 pt.
Lugares de prescripcin
Sexo
54 %
46 %
Edad
Diagnstico (%)
29
10
3 3
7 5 6
Estadio de enfermedad
Tratamientos
Total de prescripciones analizadas : 184.374 Total prescripciones observadas: 8.639 (6%) Total de errores detectados: 1.435 (0,8 %)
(A) Prescripciones sin anatomia patolgica (B) Patologa incompleta 69 (C) Patologa o IHQ discordante con prescripcion
79
77
II. Evaluacin clnica del paciente inadecuada (339) (A)Contraindicaciones o PS inadecuado (B) Estadio incorrecto (C) Error en la interpretacin de laboratorio 24 120
195
(A) Combinacion, via o intervalo erroneo (B) Duracin del tto (C) Inicio tardo de adyuvancia
201 236
37
IV. Error en la droga solicitada (397) (A) Confusin de drogas (B) Error en dosis de ms (C) Error en dosis de menos 41 125 231
Especialidad(%)
Etiologa
( De acuerdo al mdico prescriptor)
Conclusiones I
1- Uno de cada 12 ptes puede ser afectado por un error prescriptivo en la prctica oncolgica. 2- El riesgo para la vida puede ser alto en uno de cada tres errores. 3- El error ms frecuente est relacionado con las dosis pero el diagnstico errneo, la seleccin de la droga y el estadio inadecuado representan el 40% de los casos. 4- El control de las distracciones, la integridad de los registros clnicos y la prevencin del Burn Out pueden reducir la tasa de errores.
Conclusiones II
Un sistema monitoreado baja la tasa de prescripciones no standards del 30% al 6%, y se identifican un 1% de errores prescriptivos.
Muchas gracias
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