ESPECIALIDAD EN CIRUGIA BUCAL E IMPLANTOLOGIA

Que pasa a travs ----- Diabetes o salir con fuerza

Dulzura o miel-------Mellitus

Qu es la Diabetes Mellitus?

Es un alteracin del metabolismo caracterizada por le aumento de los niveles de glucosa en sangre (hiperglucemia), causada por un defecto (completo o no) de la secrecin o accin de una hormona: la insulina.

 Historia

En el siglo I el filsofo griego Arateus el Capadocio se refiri a esta enfermedad por primera vez con este nombre, aludiendo a la poliuria o mejor dicho a la eliminacin de grandes cantidades de orina provocada por la diabetes. En los siglos posteriores no se encuentra en los escritos mdicos referencias a esta enfermedad, hasta que en el siglo XI, el mdico y filsofo uzbeko Avicena (980-1037) habla con clara precisin de esta enfermedad en su famoso Canon de medicina.

Despus de un largo intervalo fue Thomas Willis quien, en 1679, hizo una descripcin de la diabetes magistral para la poca, quedando desde entonces reconocida por su sintomatologa como entidad clnica. Fue l quien, refirindose al sabor dulce de la orina, le dio el nombre de diabetes mellitus (diabetes con sabor a miel), a pesar de que ese hecho ya haba sido registrado cerca de mil aos antes en la India, hacia el ao 500. En 1775 Dopson identific la presencia de glucosa en la orina. Frank, en esa poca tambin, clasific la diabetes en dos tipos: diabetes mellitus (o diabetes vera), y diabetes inspida (porque esta ltima no presentaba la orina dulce). La primera observacin hecha a travs de una autopsia en un diabtico fue realizada por Cawley y publicada en la revista London Medical Journal en 1788. Casi en la misma poca el ingls John Rollo, atribuy la dolencia a una causa gstrica, y consigui mejoras notables con una dieta rica en protenas y grasas y limitada en hidratos de carbono.

En Mxico en los ltimos cinco aos ha llegado a ocupar la primera causa de muerte con 14% del total de las defunciones en ambos sexos.

En el 2000 Mxico fue catalogado como uno de los 5pases con ms incidencia de diabetes.

Epidemiologa

La insulina (Latn insula, "isla") es una hormona polipeptdica formada por 51 aminocidos. Es segregada por las clulas beta de los islotes de Langerhans del pncreas, La insulina regula la cantidad de azcar en la sangre Interviene en el aprovechamiento metablico de los nutrientes, sobre todo con el anabolismo de los hidratos de carbono.

Clasificacin

Actualmente existen dos clasificaciones principales. La primera, correspondiente a la OMS, en la que slo reconoce tres tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2 y gestacional) y la segunda, propuesta por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) en 1997. Segn el Comit de expertos de la ADA, los diferentes tipos de DM se clasifican en 4 grupos:
a) Diabetes Mellitus tipo 1

b) Diabetes Mellitus tipo 2

c) Diabetes gestacional

d) Otros tipos de Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus tipo 1

Este tipo de diabetes corresponde a la llamada antiguamente Diabetes Insulino dependiente o Diabetes de comienzo juvenil. Se presenta mayormente en individuos jvenes, aunque puede aparecer en cualquier etapa de la vida, y se caracteriza por la nula produccin de insulina debida a la destruccin autoinmune de las clulas de los Islotes de Langerhans del pncreas Se suele diagnosticar antes de los 30 aos de edad, y afecta a cerca de 4.9 millones de personas en todo el mundo.

Por lo general, desde el punto de vista fsico los pacientes estn delgados y la cetosis constituye un hallazgo comn. El comienzo suele ser brusco con sntomas muy llamativos. Su estado nutricional suele ser normal aunque a veces hay delgadez, produciendose un adelgazamiento acentuado a inicio delos sntomas. Para el tratamiento de estos pacientes se requiere la teraputica de insulina inyectada. Dependiendo de la gravedad del paciente sern las dosis y el tipo de insulina que se utilice.

Diabetes mellitus tipo 2

Se caracteriza por un complejo mecanismo fisiopatolgico, cuyo rasgo principal es el dficit relativo de produccin de insulina y una deficiente utilizacin perifrica por los tejidos de glucosa (resistencia a la insulina), esto quiere decir que los receptores de las clulas que se encargan de facilitar la entrada de la insulina a la propia clula estn daados. Se desarrolla a menudo en etapas adultas de la vida, y es muy frecuente la asociacin con la obesidad; anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes relacionada con la obesidad. Varios frmacos y otras causas pueden, sin embargo, causar este tipo de diabetes. Es muy frecuente la diabetes tipo 2 asociada a la toma prolongada de corticoides.

La diabetes no insulinodependiente, tipo II diabetes del adulto, aparece en personas generalmente mayores de 40 aos. El comienzo es lento y gradual con sntomas poco llamativos, pudiendo pasar inadvertida. Cursa generalmente con obesidad y suele faltar el adelgazamiento cuando aparece la enfermedad. Es la forma ms frecuente de diabetes, representando ms del 85% de todos los casos. El pncreas sigue produciendo INSULINA aunque de una manera insuficiente, pudindose tratar con rgimen solo, o con rgimen y pastillas antidiabticas.

Diabetes mellitus gestacional

La tambin llamada diabetes del embarazo aparece durante la gestacin en un porcentaje de 1% a 14% de las pacientes, y casi siempre debuta entre las semanas 24 y 28 del embarazo. En ocasiones puede persistir despus del parto y se asocia a incremento de trastornos en la madre (hipertensin o presin arterial elevada, infecciones vaginales y en vas urinarias, parto prematuro y cesrea) y daos graves al beb (muerte fetal o macrosoma, esto es, crecimiento exagerado del producto debido a que est expuesto a mayor cantidad de glucosa que la habitual esto se debe a que estimula su pncreas y segrega abundante insulina que contribuye a incrementar su desarrollo, lo que puede generarle lesiones al momento de pasar por el canal de parto).

Otros tipos de diabetes mellitus

Otros tipos de diabetes mellitus menores (< 5% de todos los casos diagnosticados): Tipo 3A: defecto gentico en las clulas beta. Tipo 3B: resistencia a la insulina determinada genticamente. Tipo 3C: enfermedades del pncreas. Tipo 3D: causada por defectos hormonales. Tipo 3E: causada por compuestos qumicos o frmacos.

Niveles de Glucosa Resultados en mg/dl. **

NORMAL AYUNO +8hrs. POSTPRANDIAL 2hrs.

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

DIABETES

60-110
140

80-110
140-200 +200

+126

Sntomas y signos de diabetes mellitus no tratada

En el caso de que todava no se haya diagnosticado la DM ni comenzado su tratamiento, o que no est bien tratada, se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre, ya sea de forma puntual o contnua): Poliuria, polidipsia y polifagia. Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres. Prdida de peso a pesar de la polifagia. Aparicin de glucosa en la orina. Ausencia de la menstruacin en mujeres. Aparicin de impotencia en los hombres. Dolor abdominal.

Fatiga o cansancio. Cambios en la agudeza visual. Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, lceras o heridas que cicatrizan lentamente. Debilidad. Irritabilidad. Cambios de nimo. Nuseas y vmitos. Piel seca Picazn en la piel Heridas que sanan lentamente Visin borrosa Infecciones de la piel Tener los pies como dormidos o tener la sensacin de estar " pisando agujas"

Medicamentos
Biguanidas. Como la metformina. Acta reduciendo la produccin de glucosa heptica y la disminucin de la glucemia en ayuno. Sulfonilureas. Como la clorpropamida y glibenclamida. Reducen la glucemia intensificando la secrecin de insulina. En ocasiones se utilizan en combinacin con Metformina. Glinidinas. Como la repaglinida y nateglinida. Estimulan la secrecin de insulina. Inhibidores de -glucosidasa. Como la acarbosa. Reducen el ndice de digestin de los polisacridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo principalmente los niveles de glucosa posprandial. Tiazolidinadionas. Como la pioglitazona. Incrementan la sensibilidad del msculo, la grasa y el hgado a la insulina. Insulina. Es el medicamento ms efectivo para reducir la glucemia aunque presenta hipoglucemia como complicacin frecuente. Agonistas del pptido-1 semejante a glucagon (GLP-1). Como la exenatida. El GLP-1 es un pptido de origen natural producido por las clulas L del intestino delgado, potencia la secrecin de insulina

COMPLICACIONES

Retinopatia diabtica Nefropatia diabtica Neuropatia diabtica Aterosclerosis

Retinopatia diabetica

es una complicacin ocular de la diabetes, causada por el deterioro de los vasos sanguneos que irrigan la retina del fondo del ojo. El dao de los vasos sanguneos de la retina puede tener como resultado que estos sufran una fuga de fluido o sangre. Cuando la sangre o lquido que sale de los vasos lesiona o forma tejidos fibrosos en la retina, la imagen enviada al cerebro se hace borrosa.

NEUROPATIAS

Es la inflamacin y degeneracin de los nervios perifericos,La diabetes es la causa conocida principal de la neuropata en pases desarrollados, y la neuropata es la complicacin ms comn y la fuente ms grande de morbilidad y mortalidad en pacientes de la diabetes. Se estima que la prevalencia de la neuropata en pacientes de la diabetes es el aproximadamente 20%. La neuropata diabtica implica un 50-75% amputacin. El factor de riesgo principal para la neuropata diabtica es hiperglucemia.

Clnica La neuropata diabtica afecta a todos los nervios perifricos: daa las fibras, neuronas motoras. Por lo tanto puede afectar necesariamente a todos los rganos y sistemas que inervan. Hay varios sndromes distintos basados en los sistemas y los miembros del rgano afectados.

 Clnica

Entumecimiento y el temblor de extremidades Disestesia (disminuido o prdida de sensacin a partes del cuerpo) diarrea disfuncin erctil incontinencia urinaria impotencia vrtigos Debilidad muscular disfagia (dificultad para tragar) fasciculacin (contracciones del msculo) Anorgasmia ardor (especialmente por tardes) Dolores de puntada elctricos polineuropata

Nefropata diabtica Trastorno o enfermedad del rion incluyendo procesos inflamatorios que generalmente viene acompaada de otras complicaciones de la diabetes, incluyendo hipertensin, retinopata y cambios vasculares.

Sntomas La nefropata diabtica en su etapa inicial es asintomtica. Con el tiempo, la capacidad del rin para funcionar comienza a disminuir. Los sntomas se desarrollan en las etapas posteriores de la enfermedad y pueden abarcar:

Fatiga Apariencia espumosa en la orina Sensacin de malestar general Dolor de cabeza Nuseas y vmitos Inapetencia Hinchazn de las piernas Inflamacin, generalmente alrededor de los ojos en las maanas; se puede dar una inflamacin corporal generalizada en las etapas avanzadas de la enfermedad Aumento de peso involuntario (por la acumulacin de lquido)

Prevencin: Para prevenir las primeras etapas de la nefropata o retardar su proceso se debe de llevar un control del nivel de glucosa, y si por desgracia se llegara a la enfermedad renal terminal, existe tres opciones de tratamiento: Hemodilisis Dilisis peritoneal Transplante de rin.

Se caracteriza por la formacin de depsitos adiposos en las arterias y venas del corazon.

El trastorno consiste en aparicin de placas fibroadiposas llamadas ateromas, la ateroesclerosis es causa de cardiopata coronaria (infarto de miocardio), accidentes cerebro vasculares y de gangrena en extremidades inferiores.

Si el paciente adems de diabetes padece de hipertensin, tabaquismo o hipercolesterolemia, el proceso de ateroesclerosis se desarrolla con mayor rapidez. La obesidad (abdominal)es otro factor desencadenante de la arteroesclerosis como de diabetes.

Prevencin: Controlar el nivel de glucosa Dejar de fumar Disminuir la ingesta de alimentos de colesterol Restringir la ingesta de sal Tratameinto. Con acido acetilsalicilico, para prevenir y retardar el proceso de aterosclerosis acelerada y los eventos tromboticos que ocurre en la diabetes.

Cetoacidosis diabtica Coma diabtico hiperglucemico hiperosmolar no cetosico Choque hipoglucemico Hipoglucemia leve Hipoglucemia moderada Hipoglucemia severa

CETOACIDOSIS DIABETICA Es una complicacin aguda que pone en peligro la vida, por lo regular ocurre en los pacientes tipo 1, no obstante quienes padecen diabetes tipo 2 tambin pueden desarrollarla.

Es causada por un dficit relativo o absoluto de insulina en pacientes con diabetes inicia cuando hay poca insulina en la sangre y un aumento de hormonas que incrementan el nivel de glucosa en sangre, generalmente superior a 250 mg/dl). Cuando esto ocurre, el cuerpo no puede usar la glucosa como fuente de energa, por lo que comienza a quemar grasa y protena, cuando la grasa se descompone, se produce sustancias toxicas CETONAS que pueden acumularse en cantidades anormales provocando: dificultad para respirar, conmocin, ataques, estado de coma, hasta la muerte.

Se puede desencadenar por: Estrs emocional o por tensin durante los procedimientos odontolgicos prolongados. Otras causas puede ser traumatismos graves, infecciones, falta de administracin de insulina, infarto agudo de miocardio, pancreatitis aguda y suministro de hormonas antagnicas a la insulina.

Signos y sntomas: Inicia con sed intensa y sequedad de la boca, luego se presenta el aliento a acetona, respiracin profunda, hipotensin, taquicardia, falta de apetito, dolores estomacales, visin borrosa, fiebre, sensacin de bochorno, debilidad, somnolencia, nauseas y vomito con lo que se agrava la deshidratacin.

TRATAMIENTO. Es necesaria la atencin medica de urgencia. Se administra insulina para normalizar su nivel de glucosa en sangre y de cetonas en la orina.

Se le da lquidos para tratar la deshidratacin y equilibrar su nivel de electrolitos.

La mayora de pacientes hospitalizados por acetoacidosis de recuperan en 24 hrs, pero dependiendo la gravedad del caso, necesitaran permanecer en el hospital varios das.

Coma diabtico hiperglucemico hiperosmolar no cetosico.

La deficiencia de insulina causa hiperglucemia que a su vez ocasiona diuresis osmotica y disminucin del riego renal, lo cual ocasiona hiperormolaridad, tiende afectar mas a las personas con diabetes tipo 2, de edad avanzada.

Ocurre a aumento de glucosa en sangre (ms de 500 mg/dl). El organismo produce mas orina para eliminar el exceso de glucosa y por lo tanto se presenta una deshidratacin. Este proceso puede durar varios das y se acompaa de confusin, desorientacin. Si no se atienede el estado hiperosmolar no cetisico puede producir ataque, estado de coma y muerte.

Sntomas: Sed intensa. Letargo Irritabilidad Cambios de personalidad No existe cetosis por lo cual el aliento no es caracterstico. Grave deshidratacin Convulsiones Perdida de conciencia Coma severo

Prevencin.Se puede prevenir midiendo el nivel de glucosa en sangre con regularidad para detectar el problema antes de que se salga de control. Tratamiento.Atencin medica urgente. Se administra insulina, lquidos y electrolitos. Se debe de trasladar al medio especializado.

Es el estado agudo por el bajo nivel de glucosa en sangre. Sntomas Neurogenicos: Hambre

Sudoracin

Temblor Ansiedad

Palpitaciones

Sntomas Neuroglucopenicos:

Confusin

Conducta extraa

Disminucin del estado de alerta

Dificultad para hablar

Sntomas inespecficos. Nausea Boca seca Debilidad Incoordinacin Visin borrosa Hormigueo alrededor de la boca

Signos: Sudoracin

Palidez

Taquicardia Inconsciencia Hipotermia Convulsiones

Hipoglucemia aparece cuando el nivel de glucosa en sangre baja a menos de 50 - 60 mg/dl. Mas propensas paciente con diabetes tipo1. En personas de edad avanzada Pac. que consumen alcohol( reduce indirectamente el nivel de glucosa en sangre) Debe llevar una dieta y no debe de asistir en ayunas a consulta dental para evitar una descompensacin o choque hipoglucemico..

Hipoglucemia leve Puede presentar agitacin, temblor, palpitaciones, nerviosismo, sudoracin, escalofros, sensacin de estar pegajoso, ansiedad, aturdimiento y apetito excesivo. Tratamiento: Ingerir 10 a 20 gramos de carbohidratos(1/2 vaso de jugo de frutas,1/2 vaso de refresco, 3 tab. De glucosa, 4 a 5 caramelos o 3 cucharadas de miel.

Hipoglucemia moderada: Adems de los sntomas anteriores, puede presentar cefalea, cambios de conducta, irritabilidad, somnolencia, visin borrosa, nauseas, hormigueo o adormecimiento de labios o lengua, hipotermia y disminucin de la atencin. Tratamiento: Dar un refrigerio de carbohidratos (15 a 30 gm) reposo de 15 a 30 min.

Independientemente del tipo de diabetes, es importante que el odontologo oriente al paciente sobre la interrelacion entre la enfermedad sistemica y la salud bucal, de tal manera que los pacientes comprendad que la diabetes puede aumentar la intensidad de las enfermedades bucales y el desarrollo de infecciones pueden complicar en tratamentio de la enfermedad sistemica.

Paciente sospechoso: son aquellos que por

su condicion bucal, nos hagan sospechar q padece diabetes. Paciente en grupo de riesgo. En este grupo se encuentran los pacientes obesos, personas con historia de intolerancia a la glucosa o diabetes gestional, hijos de papres con DMID, mujeres que hayan tenido bebes de mas de4 kilos de pes al nacer, antecedentes de familiares con diabetes.

Paciente diabetico no controlado. Este grupo se

encuentran los pacientes diabeticos diagnosticados que no siguen un tratamiento terapeutico o que lo han abandonado por voluntad propia ante una sensacion falsa de bienestar general. Paciente diabetico estable.- Son aquellos que responden adecuadamente a la terapia indicada. Paciente diabetico mal controlados.- estos pacientes son los apaticos que hacen caso omiso a las indicaciones medicas. Paciente diabetico labiles.- Son los pacientes responsables y comprometidos con su tratamiento medico, quienes a pesar de esto son susceptible a sufris descompensaciones.

Historia mdica: Es importante para el clnico realizar una buena historia clnica y evaluar el control glicmico en la primera cita. Se debera preguntar al paciente acerca de sus recientes niveles de glucosa y la frecuencia de los episodios de hipoglicemia. Medicaciones antidiabticas, dosis y tiempo de administracin deberan ser determinadas

Existen manifestaciones orales que anuadads a la historia clinica pueden hacer sospechar que un paciente es diabetico, aunque no son patognomonicas se presentan frecuente mente en estos pacientes: Enfermedad periodontal Xerostomia Caries dental Candidiasis bucal

Glositis Ardor bucal Aumento de tamao de las glandulas salivales Liquen plano y reacciones liquenoides Infecciones postextraccion Alteracion del gusto.

Es un padecimiento inflamatorio de origen bacteriano que afecta a la encia, hueso alveolar , cemento y ligamento periodontal, mismos que constituyen el soporte del diente. En la enfermedad periodontal el tejido que rodea , soporta y adhiere al diente, es daado por bacterias, por lo que se aminora la resistencia de este jejido, a lo largo de un proceso se realiza en tres etapas: gingivitis, periodontitis y enfermedad periodontal avanzada.

Identificar en fase temprana la enf. Periodontal ya que es la causa principal de la perdida dental despues de los 40 aos de edad. En la diabetes no tratada o mal controlada existe un aumento en la prevalencia de la enf. Periodontal, la cual en su etapa inicial es prevenible y reversible. En pacientes controlados solo el descontrol eventual requier un cuidado especial en en tratamiento periodontal.

Prevencion.Para limitar el dao en el tejido periodontal es necesario una higiene bucal adecuada a traves de una correcta tecnica de cepillado y uso de hilo dental, citar al paciente cada tres o cuatro meses. Ademas de la vigilancia medica de la diabetes para controlar los niveles de glucosa en sangre.

Debe cerciorarse de que el sujeto ha recibido el tratamiento hipoglucmico habitual (insulina o antidiabticos orales) y de que ha tomado su racin habital de alimento. La maana, despus del desayuno, es la mejor hora para la intervencin ya que se alcanzan los niveles ptimos de glucosa en sangre. Si el procedimiento anestsico, quirrgico o postoperatorio puede afectar de alguna manera el aporte calrico, las dosis de insulina debern ser ajustadas. Dado que no hay unas reglas generales sobre este tema, el mdico del paciente deber ser consultado individualmente. Los tejidos debern ser manipulados atraumticamente y con la mayor rapidez posible. Como regla general, una intervencin no debe durar ms de 2 horas.

Si se utiliza un vasoconstrictor en el anestsico (por ejemplo epinefrina), las concentraciones no debern ser superiores a 1:100.000. La epinefrina puede aumentar las necesidades de insulina. Haga las recomendaciones dietticas adecuadas para que el paciente mantenga un balance correcto de glucosa. Si el paciente no puede consumir alimentos slidos, prescriba lquidos o suplementos calricos. Se recomienda una profilaxis antibitica antes y durante el postoperatorio. Las frecuentes visitas al cirujano, la operacin en s y el post-operatorio son, por s mismas, condiciones estresantes a tener en cuenta

Resequedad de la boca y debido a la perdida o disminucion de saliva en la cavidad oral provocada por disfuncion de las glandulas salivales a causa de una neuropatia diabtica.

SINTOMAS: Resequedad de boca por la falta de saliva, mal sabor y olor, dificultad para tragar, comer y hablar. Asi mismo, el paciente puede presentarla lengua agrietada y manifestar problemas en el sentido del gusto.

Si la terapia es asintomatica se incluyen aplicaciones diarias de saliva artificial o productos a base de mucina o polietileno. Estan indicados los hidratantes bucales, balsamos labiales y farmacos que estimulen la secrecion. Consumir en la dieta citricos para estimular el reflejo para formar saliva

Existen algunas sugerencias para evitar o dismunir los sintomas de la xerostomia como son: el beber frecuentemente agua o liquidos sin azucar, consumir liquidos durante las comidas, masticar goma de mascar sin azucar. Evitar: la cafeina, alimentos salados o condimentados, tabaco y alcohol.

Prevencion.Debido a que la xerostomia es causada por una neuropatia, la mejor manera de evitarla es controlando el nivel de glucosa en sangre, lo que reduce el riesgo de la neuropatia y por consiguiente se reduce tambien el riesgo de padecer resequedad de la boca.

En pacientes diabeticos no controlados o mal controlados existen una mayor incidencia de caries dental atribuida el alto nivel de glucosa tanto en saliva como en el liquido de los surcos gingivales.

En pacientes controlados manifiestan una menor incidencia de padecer caries , esto se atribuye a la disminucion de los carbohidratos en la ingesta diaria, a un control metabolico y a la atencion dental oportuna. Prevencion: Mantener una buena higiene bucal y controlar el nivel de glucosa en sangre.

Este tipo de micosis oportunista es causada por el hongo Candida Albicans, que es frecuente encontrarlo en el organismo de personas sanas, sin causar dao.

La infeccion se presenta en forma de placas blancas sofre superficies inflamadas y enrojecidas de la mucosa bucal lo que puede provocar dolor o transformarse en ulceras.

En pacientes diabeticos este padecimiento se presenta con mayor predileccion como un inadecuado control metabolico, ya que la candida se produce rapidamente en presencia de altas concentraciones de glucosa. Prevencion: Mantener controlado en nivel de glucosa en sangre. Tratamiento: Antimicoticos Administracion topica de nistanina Puede administrarse clotimazol deben de continuar administrarse por una semana mas despues de desaparecer lamanifestacion clinica.

No realizar ningn tratamiento dental sin el consentimiento del mdico tratante que asegure el control de la enfermedad. Realizar radiografas seriadas de las piezas dentarias. Interconsulta permanente con el mdico tratante, en caso de tratamientos extensos. Usar antibiticos profilcticamente antes, durante y posteriormente al tratamiento. Examinar al paciente con mayor frecuencia. Aconsejar una higiene bucal rigurosa; aplicar topicaciones que disminuyen la placa bacteriana con productos existentes. Las prtesis debern ser cuidadosamente realizadas para evitar traumatismos. Evitar extender infiltraciones anestsicas y ser cuidadosos en no usar vasoconstrictores.

Tratar los focos apicales y los periodontales; las piezas dentarias abscedadas debern ser extradas. Si se comprueba gran prdida sea (paradentosis), si es en pacientes jvenes debe sospecharse una diabetes. En tratamientos de urgencia (abscesos, tumores) u operaciones quirrgicas en diabticos, tienen que estar seguros que el paciente est controlado. Siempre mantener la colaboracin del mdico tratante. Se deben evitar emociones desagradables a los pacientes. El paciente diabtico joven se descompensa ante choques psquicos con gran facilidad. Se deben evitar sesiones extensas y muy traumatizantes.