Taller de dislipidemias

Dr. Carlos A. Aguilar Salinas

Departamento de Endocrinologa y Metabolismo Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn

Caso1: Hombrede46aos Motivodeconsulta:Estudiodeunadislipidemia Supadremurialos55aosporuninfartodelmiocardio;tena diabetesmellitustipo2. Untopaternotienediabetestipo2. Sumadretiene70aosyesaparentementesana. Tienecuatrohermanosydoshijossanos. Consumeunadietade2500calorias,ricaenazucaressimplesy grasassaturadas. Ingierebebidasalcohlicas(tresracionesdosvecesalasemana). Fumaunacajetilladecigarrosalda.Tienepocaactividadfsica.

Caso1.(continuacin)
Esobesodesdelainfancia. Supesomximofuede95kgalos44aos. Enelltimoaosehamantenidoestableen93kg. Seledetecthiperuricemiahaceunao. Suglucemiadeayunofuede115mg/dl

Sintomatologa: Desdehaceseismesessufredecansanciofcil,somnolencia postprandial,parestesiasnocturnasenmiembrosinferiores, dolorprecordialquesepresentadespusdecaminar quinientosmetrosaproximadamenteyquecedeconel reposo.

Caso1.(continuacin)
Enlaexploracinfsica:95kgyestaturade170cm. Lapresinarterialfuede145/85mmHgylafrecuenciacardiacade65 latidos/min. Sudimetrodelacinturafuede105cm. Sedetectleveacantosisnigricansencuelloyaxilas. Latiroidesesdetamaonormal.Laexploracincardiovascularydel abdomenfuenormal.Noseencontraronxantomas

Perfildelpidos: Colesterol275mg/dl, Triglicridos375mg/dl Colesterol-HDL35mg/dl.

Caso1.(continuacin) Diagnsticosindromtico:

Hiperlipidemiamixta Hipertrigliceridemiaaislada Hipertrigliceridemiaextrema Hipoalfalipoproteinemia Hipercolesterolemiaaislada Hipercolesterolemiasevera

Etiologasdelasdislipidemiasmixtas Diagnsticoetiolgico
Primarias: Hiperlipidemiafamiliarcombinada Disbetalipoproteinemia Hipercolesterolemiafamiliar Hipertrigliceridemiafamiliar Secundarias: Diabetes Sndromenefrticoeinsuficienciarenal Sndromederesistenciaalainsulina Embarazo Medicamentos

Exmenes a solicitar

Estudiofamiliar ApolipoproteinaB Electroforesisdelipoproteinas Glucosa,creatinina,examengeneraldeorina, TSH

Caso1. Colesterol*Colesterol-HDL*Triglicridos ApoB* Glucosa* Probando210 35 180 135 116 Madre 200 45 145 78 90 Tiopaterno280 40 155 139 101 Hermano 200 24 330 113 112 Hermano 250 35 224 129 89 Hijo 189 37 256 113 90 *mg/dl LasconcentracionesdeTSH,fosfatasaalcalinayelexmengeneraldeorinafueron normalesenelprobando.

Diagnsticofinal:Hiperlipidemiafamiliarcombinada Sndromemetablico

Caso clnico 2

Mujer,45aos,profesion:contador AHF: abuelo paterno y padre muertos por infarto del miocardioantesdelos60aosdeedad. APNP:clasemedia,fuma4cigarrillosaldiadesdelos18 aos. APP:irrelevantes. A.G.O.:Menarcaalos11aos,ciclosregulares, 28x6,unembarazoalos34aos. Delos35alos39aosintentounsegundoembarazosin xito.

PADECIMIENTO ACTUAL

Es referida porque durante un chequeo se le detect hipercolesterolemia (colesterol 390 mg/dl, trigliceridos 110mg/dl,colesterolHDL39mg/dl). Alinterrogatoriointencionadorefieredesdehace3meses dolor en ambos tendones de aquiles al caminar, desde haceunaoasteniaymenorresistenciaalejercicio.

EXAMEN

FISICO

Talla:150cm,peso:46kg,PA:120/80,FC:65 Tiroidesdetamaonormal. Lasuperficiedeambostendonesdeaquilesesnodulary causadoloralapalpacinprofunda.

Caso 2. Diagnstico sindromtico: Hiperlipidemiamixta Hipertrigliceridemiaaislada Hipertrigliceridemiaextrema Hipoalfalipoproteinemia Hipercolesterolemiaaislada Hipercolesterolemiasevera

Etiologas de las dislipidemias mixtas Diagnstico etiolgico

Primarias: Hipercolesterolemiafamiliar Sitosterolemia Secundarias: Hipotirodismo Sndromenefrtico Colestasis Anorexia

Exmenes a solicitar
Estudiofamiliar Glucosa,creatinina,examengeneralde orina TSH

TRATAMIENTO INDICADO
Dietade1500calorias. 50%carbohidratos. 30%grasa. 20%proteinas. 200mgcolesterol. 20gramosfibrasoluble.

Atorvastatina10mg/dia.

EVOLUCION ( 2 MESES DESPUES )

Un nuevo perfil de lpidos mostr: colesterol 380 mg/dl, triglicridos110mg/dl,colesterolHDL:35mg/dl Tomelmedicamentoregularmenteyelapegoaladieta fuecalificadocomobueno.Peso:45kg. Persistecondolorentendondeaquiles.

EVOLUCION (CONTINUACION)
Unperfildelpidosdesuhijode11aosmostro: Colesterol: 260mg/dl, triglicridos: 80mg/dl, colesterol HDL:39mg/dl. Se solicitaron exmenes de laboratorio con el que se llegaldiagnostico(TSH30mU/ml).

Evolucin
Se inici el tratamiento y se mantuvo el empleo de atorvastatina20mg/dia. Unnuevoperfildelpidosmostrcolesterol190mg/dl, triglicridos:110mg/dl,colesterolHDL:42mg/dl. Supesosehamantenidoestable. DesaparecieldolorentendndeAquiles. Semantieneasintomticahastalafecha. Un ao despus la superficie de los tendones de Aquilessehanormalizado.

Abordaje diagnstico de las dislipidemias

Quindebeserevaluado? Cundodebeserevaluado? Cmodebeserevaluado?

Programa Nacional de Educacion en Colesterol 2001 Pasos a seguir

1. 2. Conocer los niveles de colesterol, triglicridos, colesterol HDL en una muestra en ayuno de 9 a 12 horas Identificar la presencia de cardiopata isqumica o equivalente (enfermedadvascularcerebralsintomtica,diabetes,aneurismadela aortaoinsuficienciaarterialdemiembrosinferiores) Buscar otros factores de riesgo cardiovascular:

3.

Tabaquismo Hipertensinarterial(>o=140/90) ColesterolHDL<40mg/dl Historiafamiliardecardiopataisqumicaprematura(<55en hombresy<65enmujeres) Edad(hombres>45;mujeres>55aos)

Variables que afectan la concentracin de los lpidos sricos

Variabilidaddeloslpidossricosduranteelda: Colesterol:Fluctuacionesdel7%en comparacinconelvalordeayuno

Triglicridos:
Concentracinmnimaalas3am Incrementocontinuohastalas4-5pm Disminucinpaulatinadurantelatardey noche

Variables que afectan la concentracin de los lpidos sricos

Postura
Elcambiodelaposicinsupinaadepiecausa unarpidahemoconcentracinyaumentode loslpidossricos.
Colesteroltotal:9% Colesterol-LDL:9% Colesterol-HDL:10% Triglicridos:12% Lamuestradebesertomadadespuesdepermanecerel pacientesentadoporlomenos5minutos

Variables que afectan la concentracin de los lpidos sricos Diferenciassuero-plasma:

Laconcentracinsricadecolesteroles4.7%mayor encomparacinconunamuestraobtenidaenuntubo conanticoagulante(EDTA). Diferenciasmayoresseobtienenconotros anticoagulantes:
oxalato:9% citrato:14% fluoruros:18%

Variables que afectan la concentracin de los lpidos sricos

Diferenciassuero-plasma:
Loslmitesdecolesterolrecomendados porelNCEPfueronparamuestrassricas
Siseusaplasmamultiplicarpor1.03

Paralaobtencindelsuero,lamuestra debepermanecerenuntubodevidriopor 45minutosatemperaturaambiente.

Variables que afectan la concentracin de los lpidos sricos

Tomadelamuestra:
Lamuestradebeserobtenidaduranteelprimer minutodelaaplicacindeltorniquete Debeesperarsealmenoscincominutospara aplicarnuevamenteeltorniqueteeintentaruna segundavenopuncin Paramuestrascapilares,laaplicacinincorrectade lamuestraenlacintaresultaenconcentraciones artificialmentebajasdecolesterol

Variables que afectan la concentracin de los lpidos sricos

Condicionesdelpacientenecesarias paralamedicindeloslpidossricos:
Sincambiosrecientesensuestilodevidaoalimentacin Sincambiosrecientesenelpeso Sinhabersufridounaenfermedadagudaenlasltimas docesemanas Libresdeembarazo Siningestaabundantedealcoholenlosltimos3das

Variables que afectan la concentracin de los lpidos sricos Posiblescausasdeerrorenlamedicin delcolesteroldelosmtodosde laboratorio:
Calibracininadecuadadeinstrumentos Usodeestndaresinadecuados Disminucindelaprecisinporerrores humanos Pobreexactitudporfaltadematerialesde referenciaysistemasdeverificacin

Mecanismos para aumentar la precisin de los mtodos: Equiposautomatizados Qumicosconexperienciaenlarealizacin delosmtodos

Variables que afectan la concentracin de los lpidos sricos Coeficientedevariacintotal:

Seobtienemidiendoelparmetroaevaluar envariasrplicasdediferentesmuestras tomadasdeunmismoindividuo Seestimaconlasiguientefrmula:

CVt=(CVb/NS)+(CVa/NR)
NS:Nmerodemuestras NR:Nmeroderplicas

Variables que afectan la concentracin de los lpidos sricos

Coeficientedevariacinbiolgica:
Colesteroltotal: Enunda: Enunmes: Enunao: Colesterol-HDL: Enunda: Enunmes: Enunao: Triglicridos: Enunda: Enunmes: Enunao: 2.5% 4.8% 6.1% 4.5% 7.7% 8.4% 36% 24%* 26%*

Mtodos de evaluacin de la precisin y exactitud Meta a alcanzar: Coeficientedevariacintotalde:

Aceptable Ideal = = 5% 3%

Mtodos de evaluacin de la precisin y exactitud

Valor real Colesterol total (mg/dl) 180 200 240 260 * CVb=6.5CVa=3% Valor reportado* Una Dos muestra muestras 154 171 206 223 206 229 274 297 160 - 200 178 - 222 214 - 266 231 - 289

Rango relativo
Seobtieneconlasiguientefrmula:
Muestramayor-muestramenor. promediodelasmuestras

Debesermenorde0.16,loqueseasociaen el95%aunCVb5%. Siesmayoraestacifraunaterceramuestra debeserobtenida.ElRRaceptableparatres muestrases0.19. Denoobtenerse,ellaboratoriodereferencia noesconfiable(CVa>3%)

Programa Nacional de Educacion en Colesterol 2001 Pasos a seguir

1. 2.

Conocer los niveles de colesterol, triglicridos, colesterol HDL en una muestra en ayuno de 9 a 12 horas Identificar la presencia de cardiopata isqumica o equivalente (enfermedadvascularcerebralsintomtica,diabetes,aneurismadela aortaoinsuficienciaarterialdemiembrosinferiores) Buscar otros factores de riesgo cardiovascular:

3.

Tabaquismo Hipertensinarterial(>o=140/90) ColesterolHDL<40mg/dl Historiafamiliardecardiopataisqumicaprematura(<55en hombresy<65enmujeres) Edad(hombres>45;mujeres>55aos)

Programa Nacional de Educacion en Colesterol 2001 Pasos a seguir

4.Siexistendosomsfactoresderiesgoynosetienecardiopatiaisquemicao suequivalente,estimarelriesgocardiovasculara10aos,empleandolastablas deFramingham.

Limitaciones de las recomendaciones del Programa Nacional de Educacin en Colesterol en poblacin Mexicana.

1.LacapacidaddelastablasdeFraminghamparapredecir enfermedadcardiovascularnoesigualentrelosdistintos grupostnicos. 2.Algunosdelosfactoresderiesgomsfrecuentesen sujetoscondislipidemiasmixtas(ej.triglicridos,obesidad) nosontomadosencuentaenlastablasdeFramingham. 3.Esteinstrumentonoestilenpacientescondislipidemias primarias,lascualessoncausafrecuentededislipidemias mixtas.

Etiologas de las Dislipidemias

Primarias: Hiperlipidemiafamiliarcombinada Disbetalipoproteinemia Hipercolesterolemiafamiliar Hipertrigliceridemiafamiliar Secundarias: Diabetes Sndromenefrticoeinsuficienciarenal Sndromederesistenciaalainsulina Embarazo Medicamentos

Riesgo cardiovascular de acuerdo al tipo de dislipidemia. Estudio PROCAM. Clasificado de acuerdo a la presencia o no de CHDL < 35 mg/dl

Incidenciapor1000en6aos 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Lipidos normales
CT200-250 Tg<200 CT250-300 Tg<200 CT<200 Tg200-500 CT200-300 Tg200-500 CT>350 Tg>400

Abordaje diagnstico de las dislipidemias

Clasificacinporsndromes: Hiperlipidemiamixta Hipertrigliceridemiaaislada Hipertrigliceridemiaextrema Hipoalfalipoproteinemia Hipercolesterolemiaaislada Hipercolesterolemiasevera

Etiologas de las dislipidemias mixtas

Primarias: Hiperlipidemiafamiliarcombinada Disbetalipoproteinemia Deficienciaparcialdelipasalipoprotica Secundarias: Diabetes Sndromenefrticoeinsuficienciarenal Sndromederesistenciaalainsulina Embarazo Medicamentos

Triglicridos>150mg/dll

Colesterol <200mg/dll

Colesterol >200mg/dll

Hipertrigliceridemia aislada (figura 2)

Hipelipidemiamixta

Glucemia,creatinina,examengeneralde orina,TSH,fosfatasaalcalina

Busqueda intencionada de otros factores de riesgo

Disbetalipoproteinemia

Bsquedaintencionadadel sndomemetablico

Estudiofamiliar

PatrontipoIII

Pb.Hiperlipidemia familiarcombinada

CasosconHTGy/oHC

Electroforesisde lipoproteinas

Concentracindecolesteroly trigliceridosessimilar

Sinotroscasos afectados

Abordaje diagnstico de las Dislipidemias

Clasificacinporsndromes: Hiperlipidemiamixta Hipertrigliceridemiaaislada Hipertrigliceridemiaextrema Hipoalfalipoproteinemia Hipercolesterolemiaaislada Hipercolesterolemiasevera

Etiologas de la hipertrigliceridemia aislada Primarias: Hiperlipidemiafamiliarcombinada Hipertrigliceridemiafamiliar Secundarias: Diabetes Insuficienciarenal Sndromederesistenciaalainsulina Alcohol Consumoexcesivodeazcaressimples Medicamentos

Triglicridos <150mg/dl

Triglicridos 150-300mg/dl

Triglicridos 300-1000mg/dl

Triglicridos >1000mg/dl

Triglicridosnormales. Verifiqueelcolesterol yelcolesterolHDL

Busquecausassecundarias deprimeraintencin

Busquecausasprimarias deprimeraintencin

Riesgode pancreatitis

Colesterol<200y ColesterolHDL>35mg/dl

Colesterol>200o ColesterolHDL<35mg/dl

Probabledislipidemia noaterognica

Probabledislipidemia aterognica

Causasprimarias: Hipertrigliceridemiafamiliar Deficienciade lipasalipoproteica DeficienciadeapoCII Conosin Dislipidemiassecundarias

Historiaclnica,evaluacindeladieta,estudiodelafamilia,apoB, electroforesisdelipoproteinas(ogenotipodelaapoE) Causassecundarias msprobables: Diabetes Obesidad Frmacos Insuficienciarenal Dietaricaenazucares simplesy/ograsa

Causassecundariasms probables: Frmacos Alcohol Dietasvegetarianas

Causasprimarias: Hipertrigliceridemiafamiliar

Causasprimarias: Hiperlipidemiafamiliarcombinada Disbetalipoproteinemia Deficienciaparcialdelipasalipoproteica

Fisiopatologa de la hipertrigliceridemia familiar

Apo(a)

VLDL-1

LDL

Endotelio Lp(a)

La hipertrigliceridemia extrema es frecuente en Mxico

Prevalencia 3.1% (Hombres 5.5%, mujeres 1.4%)

Total Mujeres Hombres

Lahipertrigliceridemiagrave (<500mg)esunacausa frecuentedepancreatitis. Lahipertrigliceridemia familiareslacausaprimaria msfrecuente. Lacombinacindecausas secundarias(alcohol, hiperglucemia,uremia,etc) condislipidemiasprimarias eslacondicincausalms frecuente.

20-29

30-39

40-49 Aos

50-59

60-69

J Lipid Research 2001;42:1298-1307

Hipoalfalipoproteinemia en Mxico
48.4%delosMexicanosenzonasurbanastienencolesterolHDL<35mg/dl

Causas Trigliceridos>200mg/dl 62%

Tratamiento

Lasmismasde Eliminacinde lahipertrigliceridemia lahipertrigliceridemia

Tabaquismo31% Resistenciaala Insulina*59% IMC25-3036% IMC>3021% Otras

38% Trigliceridos<200mg/dl

Prdidadepeso Ejercicio Suspensindeltabaco Dudosobeneficiodel tratamiento farmacolgico

*HOMA>percentila90(2.4)

ColesterolHDL<40mg/dl

Trigliceridos <150mg/dl Trigliceridos >150mg/dl Secundaria a hipertrigliceridemia (figura 2) Repetirmuestra en8-12semanas Hipoalfalipoproteinemia aislada

Si

Eventodestressagudaenlas6 semanasprevias

No
Tabaquismo Hipo alfalipoproteinemia familiar

Si
Suspenderlo

No
Bsquedadelos componentesdelsindrome metabolico

Presentes
Alcanzarpesoideal, ejercicioaerbico

Ausentes
Bsquedadeotros familiaresafectados

Bsquedadeotrascausas secundarias(ej. medicamentos)ocausas primariaspococomunes(si elcol-HDLesmenorde20 mg/dl)

Etiologas de la hipercolesterolemia aislada

Primarias: Hipercolesterolemiapolignica Hipercolesterolemiafamiliar Secundarias: Sndromenefrtico Colestasis Hipotiroidismo Diabetestipo1endescrontrol Medicamentos Consumoexcesivodecolesteroly/ograsassaturadas

Colesterol>200mg/dl

Triglicridos >150mg/dl Hiperlipidemia mixta (figura 3) <60mg/dl Glucemia,creatinina,examengeneralde orina,TSH,fosfatasaalcalina Resultados anormales Resultados normales

Triglicridos <150mg/dl ColesterolHDL >60mg/dl Hiperalfa lipoproteinemia

ColesterolLDL >160mg/dl

Hipercolesterolemia secundaria

ColesterolLDL <160mg/dl

Las causas ambientales (dieta, obesidad, medicamentos) son las causas ms frecuentes. La hiperlipidemia familiar combinada es la causa primaria a descartar

Busqueda de xantomas, estudio de la familia. Diagnsticos probables: Hipercolesterolemia familiar, hipotiroidismo, s.nefrtico

Datos clnicos que deben ser buscados en pacientes con dislipidemias mixtas

Historiaclnica:
Bsquedaintencionadadecardiopataisqumicaocualquierotra complicacindelaateroesclerosis Historiafamiliardecardiopataisqumicaprematura Deteccindeotrosfactoresderiesgocardiovascular. Consumodemedicamentos,tabacooalcohol Evaluacindeladietaydelaactividadfsica

Exploracinfsica:
Xantomas,soploscarotideos,intensidaddelospulsosenmiembros inferiores,fondodeojo,distribucindelagrasacorporal

Hipercolesterolemia familiar

Importancia de los estudios familiares en el diagnstico y tratamiento de las dislipidemias mixtas.

Permiteconfirmareldiagnsticodelas causasprimarias Permitedetectarcasosnuevos Facilitalaparticipacindelafamiliaen tratamientoyfacilitalaadherenciadel pacientealasrecomendaciones

Estudios de laboratorio tiles en pacientes con dislipidemias mixtas

Glucosa,creatinina,fosfatasaalcalina, TSH,examengeneraldeorina Electroforesisdelipoproteinas ApoproteinaBsrica

Definicin de las dislipidemias

Lipoproteinasaterognicas

Lasdislipidemiassonun conjuntodeenfermedades, generalmenteasintomticas, quesemanifiestanpor concentracionesanormalesde: Colesterol Triglicridos Colesterol-HDL Porello,labsqueda intencionadaesindispensable paraundiagnsticooportuno

Remanentes

IDL

LDL

VLDL-1

Quilomicrones

Lipoproteinasnoaterognicas