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FC < 60 bpm. Ndulo Sinusal (NSA) comanda FC entre 60100 bpm Automatismo. Falha do NSA => ritmos de escape (idio); menor frequncia:
Atrial (40 60 bpm) Juncional (40 60 bpm) Fibras de Purkinge (8-40 bpm)
Bradiarritmias sinusais
Bradicardia Sinusal Ritmos de escape Parada Sinusal Bloqueo Sinoatrial Sd Bradi -Taqui.
Bloqueo atrioventricular
1 Grau 2 Grau
Tipo I Tipo II 2:1
3 Grau
BRADICARDIA SINUSAL
Frequncia < 60 Ritmo regular Ondas P uniformes, positivas D1 e D2, precedendo QRS Intervalo PR entre 0,12 0,20 s, constante QRS < 0,10 Tratamento em pacientes sintomticos (O2; Atropina 0,5 a 1 mg. at 3 mg., MP transcutneo; caso esteja disponvel, com sintomas graves: Dopa 5-20 g/kg/min., epinefrina 2-10 g/min.
BRADICARDIA SINUSAL
CRISE VAGOTNICA: estimulo vagal sbito => bradicardia intensa e sintomtica => sncope (sincope vasovagal, reflexo Cushing [HIC], reflexo Bezold Jarisch [IAM inferior]. Sncope vasovagal: reflexo vagal exagerado => bradicardia + vasodilatao. Inicia com nuseas, vmitos, sudorese e palpitaes => sncope. Tratamento: B (atenolol, metoprolol), Disopiramida, Fludrocortisona, MP DDDR Hipersensibilidade do Seio Carotdeo: Dx pausa > 3s.
SINDROME BRADI-TAQUI
BLOQUEIO SINO-ATRIAL
RITMOS DE ESCAPE
RITMOS DE ESCAPE
FC 40 60 bpm Ritmo regular Onda P antes ou depois do QRS, Invertida em II, III e aVF. Intervalo PR, se a onda P esta antes do QRS < 0,12 s, ou ausente. QRS estreito
RITMOS DE ESCAPE
RITMOS DE ESCAPE
FC 20 40 bpm Ritmo essencialmente regular. Ondas P ausentes, ou com conduo retrograda Intervalo PR ausente QRS > 0,12 s, onda T frequentemente em direo oposta ao QRS..
BAV 1 GRAU
Frequncia geralmente dentro da faixa normal, depende do ritmo subjacente. Ritmo regular Ondas P normais em tamanho e forma ( P (+) em II, III, aVF Intervalo PR > 0,20 s constante. QRS 0,10 s ou inferior (pode existir atraso na conduo intraventricular)
Frequncia atrial > que frequncia ventricular. Ritmo atrial regular, ventricular irregular. Ondas P normais em tamanho e forma. Algumas P no so seguidas por QRS. Intervalo PR prolonga-se com cada ciclo at no conduzir o QRS. O PR depois do batimento no conduzido mais curto do que o PR que precede o batimento no conduzido
Frequncia atrial > do que a frequncia ventricular (que geralmente lenta) Ritmo atrial regular, ventricular irregular. Ondas P normais em tamanho e forma. Algumas P no conduzem QRS (relao 2:1, 3:2, 4:3, etc.) Intervalo PR dentro dos limites normais ou ligeiramente prolongado, constante nos batimentos conduzidos. QRS geralmente > 0,10 s, periodicamente ausente depois de algumas ondas P
Frequncia atrial o dobro da ventricular Ritmo atrial regular e ventricular regular Ondas P normais em tamanho e forma, a cada 2 P um QRS. Intervalo PR constante. QRS dentro dos limites normais se for acima do feixe de his (tipo 1), alargado se for abaixo do feixe de His (tipo 2)
Frequncia atrial > que a ventricular. Frequncia ventricular determinada pela origem do ritmo de escape. Ritmo atrial regular, ritmo ventricular regular, sem relao entre eles. Ondas P normais em tamanho e forma. Intervalo PR ausente ou pseudo PR. QRS estreito ou amplio, depende do MP de escape (juncional ou ventricular).
Indicaes de MP Bloqueio AV
Indicaes Classe I: Bloqueio AV de 30 grau associado com:
bradicardia sintomtica (incluindo as causadas por arritmias e/ou outras condies patolgicas) Assistolia documentada por um perodo > 3 segundos Freqncia de escape < 40 bpm em pacientes assintomticos durante a viglia Ps-ablao juncional AV BAV ps-operatrio sem expectativa de resolver aps cirurgia Patologias neuromusculares tais como distrofia muscular miotnica, sndrome de Kerns-Sayre, Distrofia de Erb e atrofia muscular peroneal com ou sem sintomas devido provvel evoluo da doena
Bloqueio AV de 20 grau independente do local ou tipo de bloqueio, com bradicardia sintomtica associada
Indicaes de MP Bloqueio AV
Indicaes Classe II: Classe IIa: BAVT assintomtico com freqncia ventricular > 40 bpm, especialmente se houver cardiomegalia ou disfuno de VE BAV 20 grau Tipo II assintomtico com QRS estreito BAV 20 grau Tipo I nvel intra- ou infra-His assintomtico encontrado durante o estudo eletrofisiolgico BAV 10 grau com sintomas similares queles da sndrome do marcapasso Classe IIb: BAV 10 grau > 300 ms com disfuno no VE e sintomas de ICC cujo encurtamento do intervalo AV propicia melhora hemodinmica
Patologias neuromusculares tais como distrofia muscular miotnica, sndrome de Kerns-Sayre, Distrofia de Erb e atrofia muscular peroneal com ou sem sintomas devido provvel evoluo da doena
Contraindicaes Bloqueio AV
Indicaes Classe III: BAV 10 grau assintomtico BAV 10 grau Assintomtico Tipo I supra-hissiano ou no definido (intra ou infra-hissiano) BAV improvvel de recorrer espontaneamente e com solucionamento esperado (e.g., intoxicao por drogas, sndrome de Lyme ou durante a hipxia na sndrome de apnia noturna assintomtica)
BRD
QRS > 0,12 s PR < 0,20 s Onda T se ope ao complexo com > amplitude. Onda S empastada em DI, V5 e V6 Onda R em V1, V2 e aVR, padro RSR
HEMIBLOQUEIO ANTERIOR ESQUERDO Desvio do Eixo do QRS para esquerda (-30 e -120) afastar necrose da parede inferior (D2, D3 e aVF) rS em D2 e aVF Pode ser visto em idosos, cardiopatas (representa pior prognostico), IAM antero- septal
HEMIBLOQUEIO POSTERIOR ESQUERDO Desvio do eixo do QRS para direita (+ 120), afastar necrose da parede lateral alta (DI, aVL) e HVE. QRS em DI a aVL tem predomnio (-) com complexos rS aVR com complexos qR.
BRD + HBPE BLOQUEIO TRIFASCICULAR BRD + HBAE alternando com HBPE BRD alternando com BRE (BR alternante) Bloqueio Bifascicular + BAV 1 Grau Risco de evoluir para BAVT
Indicaes no BIV
Classe I 1. Bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com sncopes, prsncopes ou tonturas recorrentes . Classe IIa 1. Intervalo HV > 70 ms espontneo ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por estimulao atrial ou teste farmacolgico, em pacientes com sncopes, pr-sncopes ou tonturas sem causa determinada; 2. Pacientes assintomticos com intervalo HV > 100ms espontneo; 3. Bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou no a BAV de 1 grau, com episdios sincopais sem documentao de BAVT paroxstico, em que foram afastadas outras causas; Classe IIb I. Bloqueio de ramo bilateral, assintomtico. Classe III 1. Bloqueios de ramo ou bifascicular em pacientes assintomticos, de qualquer etiologia com ou sem BAV de 1 grau.
Marca-Passo
OUTPUT: corrente eltrica que produz o estimulo (mA). Manter 3x valor do limiar. SENSING: capacidade do MP em reconhecer o eletrocardiograma espontneo do prprio paciente. Inibe o MP caso o ritmo prprio volte a uma frequncia adequada. (mV) 3x valor do limiar. Frequncia cardiaca.
INDICAES DE MP PROVISRIO
1. Bradicardias sintomticas de provvel localizao intra / infra-hissiana (BAV Mobitz II, BAVT) 2. Bradicardias sintomticas de provvel localizao supra-hissiana, mas no responsivas atropina. 3. Na fase aguda do IAM
VVI(R)
Estimula o ventrculo Reconhece apenas o QRS espontneo Quando reconhece inibido R indica frequncia varivel com a demanda metablica do paciente MP estimula VD => padro BRE [D2, D3, aVF (-)] BAV com funo sinusal preservada pode => dissociao AV (sndrome do MP)
DDD(R)
Necessita um cabo no trio e outro no ventrculo Reconhece ondas P (inibido ou estimulado)e QRS (inibido). Escolha para MP definitivos
AAI(R)
Cabo no trio direito Reconhece onda P (inibe). Utilizado na Doena do Ndulo Sinusal com conduo AV preservada.
VDD
Cabo no VD com sensing a 10 cm da ponta. Estimula o ventrculo,mas tem capacidade de sensing atrial estimulatrio (ao reconhecer P espontnea, pode estimular o ventrculo). Frequncia cardiaca depende do NSA (substitui o NAV) Pacientes com boa funo sinusal, que precisam MP por BAV
COMPLICAES MP
SINDROME DO MP: VVI(R) por dissociao AV cai dbito cardaco e aumenta presso atrial. FALHA DE CAPTURA: mal posicionamento do eletrodo; output abaixo programado do limiar; output inadequado por desgaste da bateria; limiar do output aumenta (IAM, toxicidade medicamentosa, distrbios eletrolticos, fibrose em ponta do cabo)
FALHA DE OUTPUT: no aparece a espicula. FALHA DE SENSING: espcula se inscreve no meio do QRS ou onda T (assncrona).
OVERSENSING: MP inibido por estmulos inapropriados. TRACKING ATRIAL : DDD(R) E VDD. Com taquicardia atrial, cada onda atrial estimula QRS. TAQUICARDIA MP MEDIADA: DDD(R). QRS com P retrgrada reconhecida pelo sensing atrial estimulatrio ativando QRS.