Ludopata

Nicols Rodrguez del Real Diciembre 2011

Introduccin

El juego ha estado en nuestras culturas desde muchos aos atrs

Dados de Hueso de Oveja 3.500 AC

Las opciones son desde actividades informales hasta opciones formalizadas, legales A pesar que la mayora de las personas lo hace como una actividad social, un grupo pequeo presenta problemas

Introduccin

Una diversin de los ricos, la ltima oportunidad de los pobres

Loteras nacen en Inglaterra en 1566 Legalizacin del juego (primer casino: 1822 Nueva Orlens).

Introduccin

Juegos de Casinos: Entre 1928 y 1990, se autorizaron 7 concesiones municipales de casinos de juego. En el ao 2005 (Ley 19.995): se autorizan 18 nuevos casinos.

Capacidad adictiva del juego

La capacidad adictiva de un juego es inversamente proporcional al tiempo transcurrido entre apuesta y premio y es directamente proporcional a la proximidad espacial entre la apuesta y premio.
Son ms adictivos los tragamonedas, los juegos de casino y las carreras de caballos. Lotera tiene menor poder adictivo (comprar boleto, saber resultado y cobrar premio tardamente). Son ms adictivos los juegos que generan excitacin y estimulacin: cartas y carreras de caballo.

Diagnstico y evaluacin

Diferenciamos entre Juego Patolgico y Jugador Problema

Juego Patolgico estn definidos en el CIE y DSM
Criterios atericos En la seccin de Trastornos del control de Impulso

Jugador Problema sera menos severo y no est definido por DSM

Diagnstico y evaluacin

Generalmente hay un incremento en la frecuencia o cantidad que se apuesta, se continua apostando a pesar de resultados negativos y se hace evidente un progresivo aumento en la toma de riesgo al apostar.
En la medida que la enfermedad progresa, frecuentemente se desarrolla un pensamiento mgico que consiste en atribuir las ganancias a destrezas personales mientras que las prdidas a la mala suerte. El juego va invadiendo la vida de los jugadores los cuales comienzan a planear actividades y vacaciones alrededor de eventos de juego.

Diagnstico y evaluacin

Finalmente se llega a la etapa en que el juego pasa a ser el elemento central en la vida del sujeto, el cual contina jugando a pesar de las perdidas econmicas y su deterioro social u ocupacional. Es as como los ludopatas generalmente progresan en su enfermedad en cuatro fases sucesivas:
ganancia, prdida, desesperacin y rendicin o derrota.

Pathologic gambling disorder Leena M. Sumitra, Shannon C. Miller, Postgraduate Medicine Vol 118, No 1, July 2005.

DSM IV TR

A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican por lo menos cinco (o ms) de los siguientes items:
1. Preocupacin por el juego (p.ej., preocupacin por revivir experiencias pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o planificar la prxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el que jugar). 2. Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitacin deseado. 3. Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego. 4. Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego. 5. El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia (p.ej., sentimiento de desesperanza, culpa, ansiedad, depresin). 6. Despus de perder dinero en el juego, se vuelve otro da para intentar recuperarlo (tratando de cazar las propias prdidas). 7. Se engaa a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicacin con el juego. 8. Se cometen actos ilegales, como falsificacin, fraude, robo o abuso de confianza, para financiar el juego 9. Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego. 10. Se confa en que los dems proporcionen dinero que alivie la desesperada situacin financiera causada por el juego.

B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio manaco.

CIE 10
A.

Presencia de dos o ms episodios de juego en el periodo de, al menos, un ao.

B.

Estos episodios carecen de provecho econmico para el individuo y, sin embargo, se reiteran a pesar de los efectos perjudiciales que tienen a nivel social y laboral, y sobre los valores y compromisos personales.
El sujeto describe la presencia de un impulso intenso de jugar difcil de controlar, y afirma ser incapaz de dejar de jugar mediante el nico esfuerzo de su voluntad.

C.

D.
E.

Preocupacin con sentimientos e imgenes mentales relacionados con el acto de jugar o con las circunstancias que lo rodean.

Diagnstico y evaluacin

Prevalencia a 12 meses
Jugador Problema 0,2% en Noruega a 5,3% en Hong Kong Juego Patolgico 0,4%-1,1 % en EEUU

En un meta-anlisis realizado sobre 119 estudios de prevalencia en Estados Unidos y Canad, los autores estiman una incidencia a lo largo de la vida del 1.6% para los adultos (Shaffer et al., 1999). 2,5 % jugadores problemticos y 1,5 jugadores patolgicos (NIMH USA) y 1 a 2 % jugadores patolgicos (Europa).
Esta prevalencia se duplica en reas donde hay un casino en un radio de 80 Km.

Depende mucho de la metodologa utilizada como tambin el acceso al Juego

Con el tiempo, se estabilizan valores

Diagnstico y evaluacin

Screening e instrumentos de medicin

Diversas entrevistas se han desarrollado para la evaluacin en la comunidad y poblacin clnica
South Oaks Gambling Screen- DSM III
Prevalencia de vida-anual y 3 meses (S 99 % y E 75%)

Problem Gambling Severity Index-DSM IV

Riesgo leve-moderado y Jugador Patolgico en el ltimo ao (S 83% E 100%)

National Opinion Research Center- DSM IV

Prevalencia de vida Jugador patolgico y no patolgico Entrevista telefnica Versin corta NODS CLiP (S 94% E96%)

Brief Biosocial Gambling Screen DSM IV

12 meses (S96% E 99%)

Diagnstico y evaluacin

Screening e instrumentos de medicin

Diagnstico y evaluacin

Screening e instrumentos de medicin

Diagnstico y evaluacin

Screening e instrumentos de medicin

Gambling Treatment Outcome Monitoring System(GAMTOMS) (S 96% E 95%)
Tiene incorporado el SOGS adems de otras variables importantes para planificar y monitorizar el tratamiento,
frecuencia de juego, salud mental, problemas financieros, problemas legales y motivacin

Cuestionario Breve de juego patolgico (CBJP) (Fernndez- Montalvo, Echebrua y Bez , 1995).
Responda S o NO a las siguientes preguntas: 1. Cree usted que tiene o a tenido alguna vez problemas con el juego? 2. Se ha sentido alguna vez culpable por jugar o por lo que le ocurre cuando juega? 3. Ha intentado alguna vez dejar de jugar y no ha sido capaz de ello? 4. Ha cogido alguna vez dinero de casa para jugar o pagar deudas? Puntuacin: Si ha respondido a mas de dos preguntas, es probable que tenga un problema con el juego.

Causas y Patognesis

Asociacin demogrfica, psicolgica y biolgica

Factores asociados
joven, hombre, etnia no blanca, estatus socio-economico bajo, separado o divorciado

Apostadores de deportes
hombres jvenes con otras comorbilidad adictivas

Jugadores de mquinas
mujeres de tercera edad con otros trast psiquitricos e inicio a edad tarda

Prevalencia de ludopata en la poblacin general: En el estudio ECA se observ que el 78.2% de los "jugadores problema" eran varones (CunninghamWilliams, 1998).

Causas y Patognesis
Comorbilidad Psiquitrica

NESARC:
alta comorbilidad psiquitrica trastorno por abuso y dependencia Alcohol 6 veces Trastorno y abuso a otras drogas 4.4 veces depresin y distimia 3 veces ms episodio maniaco 8 veces TAG, T de pnico, fobia especfica 3 veces fobia social 2 veces Tastorno de personalidad 8 veces (no incluy TOC ni TEPT)

Causas y Patognesis
Comorbilidad Psiquitrica

National Comorbidity Survey Replication(NCS-R)

abuso de sustancia 5.5 veces trastorno del nimo 3,7 veces trastorno ansioso 3,1 veces el 23% de los Jugadores presentan este trastorno previo a comorbilidad y el 74,3% de los jugadores patolgicos el jugador patolgico precede abuso de sustancia ms que vice versa

Causas y Patognesis

Comorbilidad Psiquitrica- Personalidad

La literatura especializada ha descrito una serie de caractersticas de personalidad en los jugadores:

1. Mayor grado de psicopata, padecer baja autoestima y/o depresin. 2. Ser altamente competitivos, enrgicos, inquietos. 3. Tener bajo nivel de activacin, facilidad para el aburrimiento y gusto por el riesgo. 4. Ser generosos hasta la extravagancia. 5. Tener limitada capacidad de enfrentamiento a la realidad. 6. Mantener sueos de grandeza y deseos de xito. 7. Necesidad de excitacin. 8. Presentar distorsiones cognitivas.

Causas y Patognesis
Neurobiologa

Mltiples NT implicados (dopamina, serotonina, noraadrenalidad, opigenes)

Dopamina:
Dopamina en aprendizaje y motivacin como tambin en la recompensa Neuroimagen sugiere que la va dopaminrgica mesolmbica desde VTA hasta N accumbens podra estar involucrado En JP disminucin de activacin CPF ventrolateral y ventromedial durante la gratificacin y recompensa Contrario a lo que podra pensarse, antagonistas de receptores D2/D3 no tienen efectos

Causas y Patognesis
Neurobiologa

Serotonina:
Un agonista 5HT inhabilidad para juzgar correctamente un resultado esperado para la magnitud y proporcin de los castigos y recompensas

Disminucin de la concentracin de la monoamino oxidasa B en plaquetas y baja concentracin de metabilitos serotoninrgicos en el LCR

Causas y Patognesis
Factores genticos

Pocos estudios familiares o genticos En un pequeo estudio familiar

Pariente de primer grado: Mayor abuso de alcohol y sustancias Depresin

Estudio Gemelos .Vietnam Era Twin Registry

64% Comorbilidad entre alcohol y Juego patolgico 12-20% atribuir a la variacin gentica

Otro estudio, 49% atribucin gentica

Alelo D2A1 del gen receptor D2 est relacionado a JP Otros estudios incluyen variantes del DRD1 y DRD3

Causas y Patognesis
Factores ambientales

Acceso al juego
Locales cercanos, precios accesibles, oportunidad

Experiencias negativas de niez temprana Exposicin en infancia de juego- padres jugadores

Causas y Patognesis
modelos integrativos

Modelo Biopsicosocial y Modelo Pathway El modelo biospciosocial basado en un marco cognitivoconductual y de ditesis-estrs
Los factores predisponentes (ej, la mala resolucin de problemas y habilidades de afrontamiento y la vulnerabilidad gentica) interactuar con experiencias de juego temprano y experiencias psicosociales adversas psicosociales Dara lugar a la Ludopata

El Modelo biopsicosocial postula una homogeineidad de la ludopata, mientras que el Modelo Pathway plantea 3 subtipos:
Conductualmente condicionados Emocionalmente vulnerables Impulsivos antisociales

Tratamiento

Soporte y asistencia
Camino a la recuperacin

Slo el 10% de los Ludpatas buscan ayuda Barreras frecuentes

Tratar de solucionar el problema por su propia cuenta Vergenza Negacin

Muchos personas se recuperan de la ludopata

Mayora transitorios y episdicos Sin busca de ayuda especializada

Campaas informativas, de advertencias Reforzamiento con Tratamientos breves

Soporte y asistencia
Tratamiento Breve

Una entrevista motivacional telefnica combinada por una terapia de autoayuda cognitivo-conductual va correo
Buenos resultados a 12 y 24 meses de seguimiento

Una intervencin similar se realiz en Suecia va web Consejera conductual de 5 minutos ms 4 entrevistas motivacionales/CC fueron ms efectivas que slo una entrevista motivacional en sujetos que no buscaron ayuda Una estrategia es colocar stand dentro de lugares de juego (Casino)

Soporte y asistencia
Tratamiento Psicosocial

Metaanlisis de 22 estudios: intervenciones psicosociales ms efectivas que el no tratar(17 meses de seguimiento)

Conductual, cognitivo-conductual

Metaanlisis de 25 estudios donde se evala intervenciones CC

Buenos resultados

Modelo conductual: aprendizaje reforzado disfuncional

Evitacin de situaciones de alto riesgo Cambios en distorciones cognitivas Desarrollo de habilidades (asertividad, resolucin de problemas, relajacin)

Soporte y asistencia

Tratamiento psicofarmacolgico
No hay ningn tratamiento actualmente aprobado por la FDA y los efectos obtenidos en general, podran atribuirse a efecto placebo
Investigaciones en modular la transmisin dopaminrgica de va mesolmbica y antagonismo receptores opioides
2 estudios doble ciegos, de Naltrexona y nalmefene v/s placebo reducen la intensidad del deseo por jugar, pensamientos y conductas asociadas al juego Particularmente en quienes tienen historia familiar de alcoholismo

Soporte y asistencia

Tratamiento psicofarmacolgico
Eltono glutamargico en el ncleo accumbens est implicado en la reduccin de la bsqueda de recompensa
N-acetyl Cisteina presenta efectos positivos sobre el deseo de jugar

Olanzapina y Bupropion no tienen efectos v/s Placebo Modafinilo disminuye ludopata en sujetos altamente impulsivos

Soporte y asistencia
Jugadores Annimos

Fundacin en 1857, Los ngeles, EEUU

Actualmente en 55 pases

Utilizan el programa de 12 pasos tradicional de AA para controlar su compulsin al juego

Pocos estudios que evalen repercusin
Impresiona que hay un factor protector Falta evaluar v/s intervenciones cognitivo conductuales

Soporte y asistencia
Terapia familiar

Adaptaciones de intervenciones familiares que se utilizan en otras adicciones

Community Reinforcement and family Therapy (CRAFT) Se refuerzan las conductas no ludpatas en quienes no Estn siendo tratados por conducta ludpata Muy difcil de implementar sin un teraputa

Terapia de pareja
Satir Dimensiones intrapsiquicas-interpersonal-transgeneracional y espiritual Estudio 24 parejas: mejor en conducta ludpata y relacin de pareja

Se requieren mayor estudio

Futuras direcciones
Estamos frente a un trastorno grave y con severas repercusiones Frecuente comorbilidad Muchos modelos teraputicos se basan a los implementados en abuso y dependencia a alcohol

Jugador moderado abstinencia absoluta Tasas de abandono similar

Conocimiento creciente en los ltimos 25 aos Desafo constante

Internet Telefnica Globalizacin