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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE PEDIATRICO EN ESTADO CRITICO

LIC.ESP.PEDIATRIA JOCELYN RAMON ROJAS

DEFINICION DE ESTADO CRITICO


Situacin clnica

que pueden llevar a un compromiso serio para la continuacin de la vida.

en la que el paciente tiene puede tener severamente alteradas una o ms constantes vitales,

que se puedan alterar por diversas causas clnicas

por un periodo de tiempo determinado o indeterminado

Pacientes requieren apoyo 2 o mas sistemas.

Pacientes requiriendo apoyo respiratorio.

Pacientes crnicos, con algn rgano afectado.

Criterios de admisin ...?

Retiro del Soporte.

Soporte Nutricional .

Soporte Rehabilitacin precoz.

Soporte y Monitoreo Neurolgico

Soporte Circulatorio.

Soporte Respiratorio Avanzado. Soporte y Monitoria Respiratorio Bsico.

Soporte Renal

VALORACION DE ENFERMERIA
DATOS DE FILIACION

NOMBRE : SEXO : ETAPA DE LA VIDA : EDAD CRONOLOGICA : LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA NACIMIENTO : NUMERO DE HIJO : RELIGION :

DMR MASCULINO LACTANTE 8 MESES TACNA 06/05/2009 1 CATOLICO

2.2 MOTIVO DE INGRESO :


David es un nio de 8 meses de edad y 5.500 g de peso que ingresa en la UCIP en situacin de posoperatorio inmediato de ciruga cardaca de correccin de defecto de Canal

Aurculo-Ventricular Completo (CAVC).


Adems de la patologa cardaca, el nio tiene Sndrome de Down e hipotiroidismo. Lleva tratamiento con tiroxina,

furosemida, cloruro de potasio y digoxina. No hay ninguna


alergia conocida a medicamentos, alimentos o de cualquier otro tipo.

Una vez finalizada la intervencin quirrgica, el nio es trasladado a la UCIP bajo sedacin, relajado y con ventilacin mecnica. Lleva varias vas centrales y perifricas, sonda vesical y nasogstrica, drenaje pericrdico y marcapasos externo. Su situacin al ingreso es estable, aunque con tendencia a la hipertermia. Los padres an no han pasado a verle, manifiestan su necesidad de estar informados y cundo pueden pasar a ver al nio. En la puerta de la UCIP, los padres comentan: cundo nos podrn decir cmo est el nio?, cundo podremos pasar a verle?. Los padres se muestran agotados y nerviosos. El tono de la voz de los padres es tembloroso y la expresin facial refleja tensin

2.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS Antecedentes patolgicos de inters: Embarazo controlado eutcico con nacimiento de 3090g.

un

peso

al

2.4 DIAGNOSTICO MEDICO : Diagnstico prenatal de CAVC. Ingres en la unidad de neonatologa, donde se realiz un eco cardiograma a los pocos das de en el cual se aprecia lo siguiente: - Canal Aurculo-Ventricular Completo. - CIV grande. - Hipertensin pulmonar. -CIA. -Sndrome de Down e hipotiroidismo

2.5 TRATAMIENTO MEDICO Monitore de funciones vitales BHE CVC con perfusin con ClNa 9% a razn de 30 cc/h Cuidados del TET , drenaje pericardico, marcapasos externo Dopamina en infusion 50mcrg en 50 cc de Dx5% 1.0 cc/ h Dobutamina en infusion 50 mcrg en 50cc de Dx5% 1.0 cc/ h Fentanylo %0mg + ClNa9% 50cc en en infusion 0.5cc/h Midazolan 30mg en 50 cc de Dx5% infusion a razon de 1cc/ h Cefazolina 1.5 gramos intravenosos de c/6 horas Furosemida 2mg cada 6 horas NPO X 24 horas

2.6 RECOLECCION DE DATOS 2.6.1. DATOS SUBJETIVOS (VALORACION POR DOMINIOS)

DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD: Lleva al control CRED( ) mdico ( x ) nutricional( X) psicolgico( ) si El nio tuvo hospitalizaciones Alergias Vacunas Complemento Vitamnico Consume medicamentos X X X X X
Completas hasta la actualidad

no

Especifique nacimiento

FERRINSOL
tiroxina, furosemida, cloruro de potasio y digoxina

DOMINIO 2: NUTRICIN

Peso actual 5.5 Kg.Talla 60 cm..


Apetito: normal ( X ) Disminuido( Nauseas ( ) Pirosis ( )Vmitos ( ) ) Rechazo ( ) Dificultad para deglutir Si () No(X )bajo efectos de sedacion y analgesia

Tipo de alimentacin: LME ( ) FM( ) LM( ) Ablactancia ( ) Alimentacin completa () Alimentacin artificial : NPT( ) NE ( )
Modo de alimentacin: NPO V Oral ( ) SNG( ) SOG( )GTM( ) VCentral ( Distendido( )Doloroso( ) ) Abdomen: Normal ( )

Permetro abdominal:..
Ruidos Hidroareos: Aumentado( ) Disminuido: ( )

Clase 5: Hidratacin Condicin General Bien, alerta Ojos Lgrimas Mucosas orales Sed Normales Presentes Hmedas Bebe normalmente Irritable Algo hundidos Ausentes Secas Bebe vidamente est sediento Letrgico o inconsciente Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas Bebe mal o no bebe

Pliegue cutneo

Se retrae lentamente Vuelve a su estado normal rpidamente

Se retrae muy lentamente

DOMINIO 3 ELIMINACIN Sistema Urinario: Control de esfnter: si ( )no (X ) Paal(X ) Habito vesical : frecuencia 6 veces al da Hematuria( ) colurica( ) Disuria ( )Retencin ( ) Incontinencia ( ) Poliuria ( ) Nicturia( ) Globo vesical ( ) Sonda (X ) Talla vesical ( ) Colector (X ) Fecha de colocacin...12/12/2009................

Sistema Gastrointestinal: Nmero de deposicin por da 1 Estreimiento ( )Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Caractersticaspastoza. Colostoma ( ) Ileostomas ( ) caractersticas Presencia de moco ( ) sangre( ) pus ( )melena( )
SisteSistema integumentario Diaforesis ( ) Rash ( ) Incisin ( ) eritema de paal ( ) hematomas ( ) otros edema de miembros inferiores Acceso vascular SI (CVC) Lesin venopuncin ( )

Sistema Pulmonar : FR : 60 x Sat: 97% Disnea ( ) polipnea ( X ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos seca( ) productiva ( ) coqueluchoide( ) Secreciones: No ( )Si(X ) Caractersticas ................. Ruidos respiratorios: Roncantes (X) Sibilantes( X )Crepitos()Estertores ( ) Apoyo ventilatorio: si (X ) no ( ) FiO2 80% Tubo endotraqueal (X ) TQT ( ) CPAP( ) Oxigenoterapia: si(X ) no( ) tipo resucitacin manual al ingreso luego
en VM

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO Sueo conservado (X ) Insomnio ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna Actividad y ejercicio. Activo ( )postrado(X ) Aparatos da ayuda: Muletas ( ) Silla de Ruedas ( ) Movilidad de miembros: contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( ) Fuerza muscular: Conservada (X ) Disminuida ( )
3 4

GRADO DE DEPENDENCIA

Equilibrio de la Energa Fiebre: Si( ) No (X ) Letargico: ( ) Fatiga( ) Cansancio ( ) Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Rtmico ( ) Dbil ( ) Filiforme ( ) Taquicardia(X ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) soplos ( ) Edemas: Si ( ) No (X ) Localizacin: Cianosis: perioral ( ) distal ( ) Ruido cardiaco. Disminuido ( ) Aumentado ( ) Lineas invasivas :Catter perifrico ( ) CVC (X ) Catter Epicutaneo: ubicacin.. Piel: fra (X ) Sudorosa ( ) Plida (X ) Ciantica ( ) Comunicacin Alteracin del habla: Afona Si ( ) No (X ) Tartamudeo: SI ( ) No (X ) Medicamentos (X )sedado y relajado con frmacos

Test de Valoracin Respiratoria


SIGNOS Quejido espiratorio Respiracin nasal Retraccin costal Retraccin esternal Concordancia toraco-abdominal 2 Audible sin fonendo Aleteo Marcada Hundimiento del cuerpo Discordancia 1 0 Ausente Audible con el fonendo Dilatacin Ausente Dbil Ausente Ausente Hundimiento de la punta Hundimiento de trax Expansin de ambos y el abdomen en la inspiracin

DOMINIO 5: PERCEPCIN Y COGNICION Glasgow:. Orientado tiempo, espacio y persona( ) sedado y relajado con frmacos
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION Participacin en el autocuidado: Si () No (X ) Colera: Si ( ) No (X ); Temor: SI (X ) No ( ) Ansiedad Si(X )No( ) Falta de iniciativa: SI( )No (X ) Perdida de una parte corporal: Si (X ) No ( )De los padres Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (X ) DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES Con quien vive: con su familia ( X ) solo mam( ) solo pap ( otros.. Composicin familiar: el primer hijo Conflictos familiares: No (X) Si ( ) )

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRES Violencia familiar Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( ) Fobias______ Intento de suicidio: SI ( ) No (X) comentarios:.. Conducta del lactante: normal ( ) inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( ) DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Religin: ______catolica_________________
Practica Si ( ) No ( )

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION Integridad cutnea Si ( ) No (X) Lesiones: Si ( ) No ( )regin. Zonas de presin Si ( ) No (X ) Muget( ) hematomas( ) Caries( ) secreciones( X ) Catteres Perifricos Si (X ) No ( ) Procedimientos invasivos:Si (X) No ( ) Especificar: CVC y drenaje torcico , TET, SNG Sujeciones: Si ( ) No (X ) barandas Si (X ) No ( )
DOMINIO 12: CONFORT. )sedado y relajado con frmacos

0 Muy contento; sin dolor

2 Siente slo un poquito de dolor

4 Siente un poco ms de dolor

6 Siente an ms dolor

8 Siente mucho dolor

El dolor es el peor que puede imaginarse (no tiene que estar llorando para sentir este dolor tan fuerte)

10

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO ) relajado con frmacos Crecimiento: Desarrollo :

sedado y

2.6.2. DATOS OBJETIVOS


FUENTE PRIMARIA EXAMEN FISICO (CEFALO CAUDAL) CABEZA : Normo cfalo CABELLO : Escaso CARA : Simtrica fascie down OJOS : Pupilas miticas, simtricas y reactivas palidez de conjuntivas OREJA S : Simtricas BOCA : TET secreciones blanquesinas NARIZ : Simetrica, presencia de SNG CUELLO : Cilndrico tonicidad normal, presenta catter perifrico en vena yugular TORAX : Retraccin esternal costal e intercostal PULMONES : Saturacin 97%, FR 40x, a la auscultacin pulmonar Roncantes, sibilantes crpitos difusos en ambos campos pulmonares,movimientos toraxicos bilaterales, disnea, con movilizacin de secreciones, con retraccion intercostal retraccin xifoidea FR: 60x, SpO2 97% con O2 sin O2 80%, CARDIOVASCULAR: Taquicardia FC 140x presencia de catter venoso en subclavia

ABDOMEN RIONES AREA PERINEAL

: Blando y globuloso, : Normal : Normal, presencia de sonda foley orina clara

ANO

: Permeable
MSD recibiendo hidratacin a 30 cc/h

MIEMBROS SUPERIORES: Normal, con presencia de venopuncin en MIEMBROS INFERIORES:. Bajo efectos de sedacin analgesia con edema de ambos miembros PIEL MEDICION : PESO: 5.5 Kg TALLA: 60 cm. :T axilar:37.9C, piel hmeda, tibia P/A de 90/60 mmHg, Sat 97% con oxigeno, FC : 140x, FR: 60 x T 37.9C axilar EXAMEN NEUROLOGICO: Bajo efectos de sedacin analgesia

EXAMENES DE LABORATORIO: PCR 55


AGA: Ph bajo PCO2 alto, PO2 bajo HCO3 bajo. HGMA HTO HB 6,5 70 45 10 20 7

NORMAL 0 0,5
7,26 a 7,29 55 60 19 30 12

DATOS RELEVANTES

DOMINIO DOMINIO 2: NUTRICION CLASE 1: INGESTION

PROBLEMA DESEQUILIBRIO NUTRIONAL DEFECTO

FACTOR RELACIONADO INCAPACIDAD PARA POR DIGERIR LOS NUTRIENTES DEBIDO A FACTORES BIOLOGICOS DEL DESEQUILIBRIO EN LA VENTILACIN PERFUSION.

NPO, palidez de conjuntivas Peso : 5.5 Kg Talla : 60 cm Disnea, AGA DOMINIO 3: DETERIORO anormal, piel ELIMINACION INTERCAMBIO palida, diaforesis , CLASE 4 :Sistema GASEOSO retracciones Pulmonar

DISNEA, AGA DOMINIO 4: PERFUSION TISULAR ALTERADO, ACTIVIDAD Y INEFECTIVA TIPO Ph = 6,5 REPOSO CARDIOPULMONAR PCO2 = 70 CLASE 4 : PO2 = 45 Respuestas HCO3 = 10 Cardiovasculares/ FR= 40, Respiratorias SO2=70% RETRACCION COSTAL E INTERCOSTAL,, POLIPNEA, FR = 60x DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE 4: Respuestas cardiovasculares Respiratorias

DETERIORO DEL TRANSPORTE DE OXIGENO A TRAVES DE LA MEMBRANA ALVEOLAR

PATRON RESPIRATORIO SINDROME INEFICAZ. HIPOVENTILACION

DE

TEMPERATURA AXILAR 36 C

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION. CLASE 6: TERMORREGULACION.

POR HIPOTERMIA INDUCIDA LA RIESGO DEDURANTE DESEQUILIBRIO INTERVENCIN QUIRRGICA DE LA TEMPERATURA. DEPROCEDIMIENTO INVASIVOS ( CVC, TET, SONDA FOLEY, DRENAJE PERICARDICO, MARCAPASOS EXTERNO

CVC, TET, SONDA DOMINIO 11: RIESGO FOLEY , DRENAJE SEGURIDAD Y INFECCION PERICRDICO Y PROTECCION. MARCAPASOS CLASE 1: INFECCION EXTERNO PCR = 55 mg/dl

los padres comentan: DOMINIO 9: ANSIEDAD DEpercepcin de amenaza en cundo nos podrn AFRONTAMIENTO/TOLE LOS PADRES el estado de salud del nio decir cmo est el RANCIA AL ESTRESS. nio?, cundo CLASE 2: podremos pasar a RESPUESTAS DE verle?. AFRONTAMIENTO -Los padres se muestran agotados y nerviosos. -- El tono de la voz de los padres es tembloroso y la expresin facial refleja tensin.

PLANIFICACION, EJECUCION, EVALUACION

4.1. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS:

1. DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/A DESEQUILIBRIO EN LA VENTILACIN PERFUSION EVIDENCIADO POR DISNEA, AGA ANORMAL, PIEL PALIDA, DIAFORESIS, RETRACCIONES. 2. PERFUSION TISULAR INEFECTIVA (CARDIOPULMONAR) R/C DETERIORO DEL TRANSPORTE DE OXIGENO ATRAVES DE LA MEMBRANA ALVEOLAR EVIDENCIADO POR DISNEA, AGA ALTERADO, FR = 60X, SO2=70% SIN APOYO DE O2 3. PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C SINDROME DE HIPOVENTILACION EVIDENCIADO POR RETRACCION COSTAL E INTERCOSTAL, POLIPNEA.

4. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO RELACIONADO A LA INCAPACIDAD PARA DIGERIR LOS NUTRIENTES DEBIDO A FACTORES BIOLOGICOS EVIDENCIADO POR PESO Y TALLA ALTERADOS , PALIDEZ DE CONJUNTIVAS. 5. ANSIEDAD DE LOS PADRES RC PERCEPCIN DE AMENAZA EN EL ESTADO DE SALUD DEL NIO SIGNOS QUE DENOTAN NERVIOSISMO Y PREOCUPACIN , VOZ TEMBLOROSA, EXPRESIN FACIAL DE TENSIN Y MANIFESTACIONES DE PREOCUPACIN DEBIDO A CAMBIOS EN ACONTECIMIENTOS VITALES. 6. RIESGO DE HIPOTERMIA QUIRRGICA DESEQUILIBRIO DE LA INDUCIDA DURANTE TEMPERATURA POR LA INTERVENCIN

7. RIESGO DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EVIDENDIADO POR PRESENCIA DE CVC, VIA PERIFERICA, CATETER DE DRENAJE TORAXICO.

4.2. PLANIFICACION: INTERRELACION EN EL PLAN DE CUIDADOS NANDA, NIC, NOC.

NANDA NOC NIC PATRON ESTADO Monitorizacin de los signos vitales (6680) RESPIRATORIO RESPIRATORIO: Actividades INEFICAZ R/CVENTILACION Control de las funciones vitales SINDROME DE(0403) Control peridicamente la frecuencia y el ritmo HIPOVENTILACION Escala: respiratorio (profundidad y simetra) EVIDENCIADO POR Gravemente RETRACCION comprometido a Controlar peridicamente los sonidos pulmonares COSTAL E no comprometido Controlar peridicamente la pulsioximetra. INTERCOSTAL, Indicadores: Observar si se producen esquemas respiratorios ALETEO NASAL Y Frecuencia anormales( Cheyne- Stokes, Kussmaul, Biot, y DISNEA Respiratoria suspiros exesivos) CODIGO Ritmo Ayuda a la ventilacin (3390) 00032 Respiratorio Profundidad de Actividades la respiracin Mantener una va area permeable. Colocar al paciente de forma tal que se alivie la Expansin Torcica disnea. simtrica Ayudar con el espirmetro incentivo, si procede. Facilidad en la Controlar peridicamente el estado respiratorio y inspiracin de oxigenacin (pulsioximetra). Auscultacin Auscultar sonidos respiratorios tomando nota de de ruidos las zonas de disminucin o ausencia de respiratorios ventilacin y presencia de sonidos extraos Retraccin Torcica. Administrar medicamentos (aerosoles) que

favorezcan la permeabilidad de vas areas y el intercambio de gases. Evaluar el dolor torcico (intensidad, localizacin, duracin y factores de intensificacin o alivio.

NANDA

NOC

Actividades Vigilar la frecuencia, ritmo , profundidad y esfuerzo de las respiraciones Anotar el movimiento torcico, mirando la simetra, utilizacin de msculos accesorios y retracciones de msculos intercostales supraclaviculares Controlar el esquema de respiracin: Cheyne- Stokes, Kussmaul, Biot, y suspiros excesivos Palpar para ver si la expansin pulmonar es igual. Auscultar sonidos respiratorios tomando nota de las zonas de disminucin o ausencia de ventilacin y presencia de sonidos adventicios

Monitorizacin respiratoria

NIC

( 3350)

Manejo de las vas areas (3140) Actividades Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de ventilacin sea el mximo posible. Realizar fisioterapia respiratoria Eliminar las secreciones fomentando la tos y la succin. Ensear a toser de manera efectiva Auscultar sonidos respiratorios Nebulizar Colocar al paciente en posicin que disminuya la disnea. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin

NANDA

NOC

Cuidados del drenaje torcico (1872) Actividades Asegurarese de que todas las conexiones de los tubos estn firmemente fijados con cinta Mantener el recipeinet del drenaje por debajo del nivel del pecho. Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir libertad de movimiento, si procede Fijar el tubo firmemente Observar la posicin del tubo l mediante informes radiograficos Observar peridicamente la corriente/ salida del tubo torcico y las fugas de aire Observar si hay burbujas en la cmara de aspiracin del sistema de drenaje del tubo torcico y corrientes en la cmara hermtica Monitorizar la permeabilidad del tubo torcico desmontando e inspeccionando prdidas del tubo Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmn Observar si hay signos de infeccin Ayudar al paciente a toser, respirar profundamente y giraralo cada 2 horas.. Limpiar la zona alrededor del sitio de insercin del tubo. Ayudar al paciente a fijar el tubo y / o los dispositivos del drenaje al caminar, sentarse y estar de pie, si procede. Ensear al paciente y a la familia el propsito del tubo y los cuidados que deben prestarse al mismo, si procede. Cambiar el frasco de drenaje cuando sea necesario

NIC

NANDA

NOC

NIC
Monitorizacin de los signos vitales (6680) Actividades Control de las funciones vitales Control peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetra) Controlar peridicamente los sonidos pulmonares Controlar peridicamente la pulsioximetra. Monitorizacin Acido Base (1920) Actividades Tomar muestras de gases en sangre arterial, asegurando una circulacin adecuada en la extremidad antes y despus de la extraccin de sangre. Tomar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxigeno administrado en el momento de la toma de AGA. Observar si el nivel de PaCo2 presin de dixido de carbono arterial parcial muestra acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria o es normal. Observar si el nivel de HCO3 muestra acidosis metablica, alcalosis metablica o es normal. Examinar el nivel de PH junto con los niveles de PaCO2 y HCO3 para determinar si la acidosis alcalosis esta compensada o descompensada Administrar frmacos para el dolor si es necesario Administrar oxigenoterapia

PERFUSION Perfusin tisular TISULAR pulmonar (0408) INEFECTIVA : PULMONAR Escala: RELACIONADO Gravemente CON DETERIORO comprometido a no DEL comprometido TRANSPORTE DE Indicadores OXIGENO A Gamagrafia de TRAVES DE LA perfusin MEMBRANA ventilacin ALVEOLAR Frecuencia EVIDENCIADO respiratoria POR DISNEA, Funcion Resp ALETEO NASAL, PA02 AGA ALTERADO, PAC02 FR = 40, SO2=70% Sat de 02 SECUNDARIO TRAUMA TORAXICO

CODIGO 00024

NANDA

NOC

Monitorizacin respiratoria Actividades Vigilar la frecuencia, ritmo , profundidad y esfuerzo de las respiraciones Anotar el movimiento torcico, mirando la simetra, utilizacin de msculos accesorios y retracciones de msculos intercostales supraclaviculares Controlar el esquema de respiracin: Cheyne- Stokes, Kussmaul, Biot, y suspiros excesivos Palpar para ver si la expansin pulmonar es igual. Auscultar sonidos respiratorios tomando nota de las zonas de disminucin o ausencia de ventilacin y presencia de sonidos adventicios Oxigenoterapia 3320 Mantener la permeabilidad de las vas areas. Preparar el equipo de oxigeno y administrar a travs de un sistema calefactado y humedificado. Administrar oxigeno suplementario segn indicaciones. Vigilar el flujo de litro de oxigeno. Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxigeno. Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxigeno encendido. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia , saturometria, control de AGA. Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensin de la administracin de oxigeno mientras come. Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxigeno. Proporcionar oxigeno durante los traslados del paciente

NIC 3350

NANDA
DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO RELACIONADO A DESEQUILIBRIO EN LA VENTILACIN PERFUSION EVIDENCIADO POR DISNEA, AGA ANORMAL, Ph = 6,5 PCO2= 70 PO2 = 45 HCO3= 10 SO2=70%

NOC
Estado respiratorio: Intercambio gaseoso Codigo 0402
Escala: Gravemente comprometido comprometido. .

NIC
Monitorizacin de los signos vitales (6680) Actividades Control de las funciones vitales Ayuda a la ventilacin (3390) Actividades Mantener una va area permeable. Colocar al paciente de forma tal que se alivie la disnea. Ayudar con el espirmetro incentivo, si procede. Controlar peridicamente el estado respiratorio y de oxigenacin (pulsioximetra). Auscultar sonidos respiratorios tomando nota de las zonas de disminucin o ausencia de ventilacin y presencia de sonidos extraos Administrar medicamentos (aerosoles) que favorezcan la permeabilidad de vas areas y el intercambio de gases. Evaluar el dolor torcico (intensidad, localizacin, duracin y factores de intensificacin o alivio. Monitorizacin Acido Base (1920) Actividades Tomar muestras de gases en sangre arterial, asegurando una circulacin adecuada en la extremidad antes y despus de la extraccin de sangre. Tomar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxigeno administrado en el momento de la toma de AGA. Observar si el nivel de PaCo2 presin de dixido de carbono arterial parcial muestra acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria o es normal. Observar si el nivel de HCO3 muestra acidosis metablica, alcalosis metablica o es normal. Examinar el nivel de PH junto con los niveles de PaCO2 y HCO3 para determinar si la acidosis alcalosis esta compensada o descompensada Administrar frmacos para el dolor si es necesario Administrar oxigenoterapia.

no

CODIGO: 00030

Indicadores: Estado mental Facilidad de la respiracin PaO2 PaCO2 PH Arterial Saturacin de oxigeno Hallazgos en la Rd de Trax Equilibrio Ventilacin perfusin Disnea del esfuerzo Inquietud Cianosis

NANDA

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA POR HIPOTERMIA INDUCIDA DURANTE LA INTERVENCIN TERMOREGULACIN QUIRRGICA A (0800) Escala: Gravemente comprometido a no comprometido Indicadores Presencia de piel de gallina Frecuencia cardiaca CODIGO: 00005 Frecuencia respiratoria Hipotermia

NIC SIGNOS VITALES (0802) Monitorizacin de los signos vitales (6680) Escala: Actividades Desviacin grave del rango Control peridicamente de la temperatura normal a sin desviacin del Monitorizar la temperatura del paciente. rango normal Observar peridicamente la frecuencia y el color la Indicadores: temperatura y la humedad de la piel. Temperatura corporal Tratamiento de la hipotermia (3800) Retirar al paciente del frio y colocarlo en un ambiente clido. Monitorizar la temperatura del paciente con un termmetro de registro bajo si fuera necesario. Instaurar un dispositivo de monitorizacin continua de la temperatura corporal central. Observar si se presenta sntomas asociados a hipotermia; fatiga, debilidad, confusin, apata, deterioro de la coordinacin, del habla con amala articulacin, escalofros y cambio de color de la piel. Colocar en monitor cardiaco. Cubrir con mantas calientes Administrar oxigeno precalentado Observar si hay bradicardia Monitorizar el estado respiratorio y signos vitales Administrar oxigeno calentado

NOC

NANDA
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO RELACIONADO A LA INCAPACIDAD PARA DIGERIR LOS NUTRIENTES DEBIDO A FACTORES BIOLOGICOS CDIGO: 00002

NOC
Estado Nutricional (1004) Escala: Desviacin grave del rango normal a sin desviacin del rango normal. Indicadores: Ingestin de nutrientes Ingestin alimentaria Ingestin de lquidos Energa Relacin Peso talla Hematocrito Tono muscular Hidratacin

NIC
Monitorizacin nutricional ( 1160) Pesar al paciente a los intervalos establecidos. Observar la interaccin padre nio durante la alimentacin. Observar si se producen nuseas y vmitos Controlar la ingesta calrica y nutricional. Observar preferencias y seleccin de comidas Proporcionar comida y lquidos nutricionales segn corresponda.

l
Manejo de la nutricin (1100) Ayudar alimentarse a la paciente escolar una persona a comer Identificar la dieta prescrita. Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva Colocar al paciente en una posicin cmoda. Anotar la ingesta, si procede. Retirar la bandeja de comida de la habitacin Ofrecer tentempis (bebidas y frutas frescas / zumos de fruta). Realizar una seleccin de comidas.

NANDA NOC RIESGO DE Estado infeccioso INFECCION R/C 0703 PROCEDIMIENTOS Escala: INVASIVOS De ninguno a extenso EVIDENCIADO POR Indicadores PRESENCIA DE CVC , TET, SONDA FOLER Temperarura MARCAPASO . EXTERNO, DRENAJE PERICARDICO

CDIGO: 0004

NIC Control de infecciones (6540) Instruir al paciente acerca de las tcnicas correctas del lavado de manos apropiado Ordenar a las vistas que se laven las manos al entrar y salir de la habitacin del nio. Limpiar el ambiente adecuadamente despus de da uso por parte de los pacientes. Minimice el contagio y transmisin de agentes infecciosos. Valore signos de flogosis. Lavarse las manos Poner en prctica precauciones universales Usar guantes estril Limpiar la piel con agente antibacteriano C,ambiar la lineas perifricas cada 72 horas

Mantenimiento de dispositivos de accesos venoso (2440) Determinar el tipo de venoso a colocar Manejo del con accesos venosos invasivos prolongados. Determinar el tipo de catter a utilizar cambie los sistemas de equipos y llaves de 2 vas de acuerdo con el protocolo de UCI. Observe si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica (enrojecimiento, tumefaccin, sensibilidad, fiebre, malestar).

NANDA

NOC
Control de la ansiedad. 1402

NIC

Disminucin de la ansiedad: (5820) Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, ANSIEDAD DE LOS tratamiento y pronstico. PADRES R/C CRISIS Escala: Escuchar con atencin. SITUACIONAL) Gravemente Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y comprometido a no miedos comprometido. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

CDIGO: 00146

Indicadores: Monitoriza laControl de la ansiedad. 1402 intensidad de la Busca informacin para reducir la ansiedad. Refiere dormir de forma adecuada. ansiedad. Busca informacin Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad. para reducir la Alertar a la familia a manifestar sus sentimientos por el ansiedad. Refiere dormir de miembro familiar enfermo forma adecuada. Aumentar el afrontamiento 5230 Ausencia de Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. manifestaciones de Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos, una conducta de percepciones y miedos respecto a su hijo enfermo. ansiedad. Escucha activa

Informacin preparatoria: sensorial Proporcionar informacin objetiva respecto diagnstico, tratamiento y pronstico. Potenciacin de la seguridad Fomentar la implicacin familiar. Facilitar las salidas constructivas a los problemas. Ayudar a los padres a buscar respuestas positivas.

del

EJECUCION Y EVALUACION

1.

PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C SINDROME HIPOVENTILACION EVIDENCIADO POR RETRACCION COSTAL INTERCOSTAL, ALETEO NASAL Y DISNEA
ESCALA DE VALORACION OBJETIVO ALCANZADO
No Comprometido

DE E

ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACION (0403) El paciente escolar ser capaz de pasar de un compromiso dl estado respiratorio ventilacin, en 30 minutos Indicadores

Gravemente comprometido

Sustancialmente comprometio

Moderadamente comprometio

Levemenete comprometido

1( 20%)

2 (40%)

3 ( 60%)

4 (80%)

5 (100%) X X X

ALCANZAD O

PARCIAL

ALCANZO

Frecuencia Respiratoria Ritmo Respiratorio Profundidad de la respiracin Expansin Torcica simtrica Facilidad en la inspiracin Auscultacin de ruidos respiratorios Retraccin Torcica.

X X X

X X

X X

2. PERFUSION TISULAR INEFECTIVA : PULMONAR

RELACIONADO CON DETERIORO DEL TRANSPORTE DE OXIGENO ATRAVES DE LA MEMBRANA ALVEOLAR EVIDENCIADO POR DISNEA, AGA ALTERADO, FR = 60X, SO2=70% SIN 02

PERFUSIN PULMONAR El paciente

TISULAR (0408) mejorar su


Gravemente comprometido

ESCALA DE VALORACION
Sustancialmente comprometio Moderadamente comprometio Levemenete comprometido No comprometido

OBJETVIO ALCANZADO

persfusin pulmonar durante el turno.

Indicadores

1( 20%)

2 (40%)

3 ( 60%)

4 (80%)

5(100%)

ALCANZO

PARCIAL

NO AUTORIZADO.

Gamagrafia de perfusin

ventilacin
Frecuencia respiratoria Funcion Resp PA02

X
X X X

X
X X X

PAC02
Sat de 02

X
X

X
X

3.

DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO RELACIONADO A DESEQUILIBRIO EN LA VENTILACIN PERFUSION EVIDENCIADO POR DISNEA, AGA ANORMAL, Ph = 6,5 PCO2= 70 PO2 = 45 HCO3= 10 SO2=70%
ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO Paciente mejorara su intercambio gaseoso durante su hospitalizacin. Indicadores Estado mental Facilidad respiracin de la X ESCALA DE VALORACION OBJETVIO ALCANZADO

Gravemente comprometido

Sustancialmente comprometio

Moderadamente comprometio

Levemenete comprometido

No comprometido

1( 20%)

2 (40%)

3 (60%)

4 (80%)

5 (100%)

ALCANZO

PARCI AL

NO AUTORIZADO

X X X

PaO2
PaCO2 PH Arterial Saturacin de oxigeno Hallazgos en la Rd de Trax

X
X X X

X
X X X

4. RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA POR HIPOTERMIA


INDUCIDA 00005 DURANTE LA INTERVENCIN QUIRRGICA CODIGO:

SIGNOS VITALES (0802) TERMOREGULACIN (0800)

ESCALA DE VALORACION
Desviacion grave Sustancialmente Moderadamente Levemenete No comprometido

OBJETVIO ALCANZADO

El paciente mantendr su temperatura dentro de los valores normales. 1( 20%) Indicadores

2 (40%)

3(60%)

4 (80%)

5(100%)

ALCANZO

PARCIAL

NO AUTORIZADO.

Temperatura corporal Presencia de piel de gallina Frecuencia cardiaca

X X

X X

Frecuencia respiratoria
Hipotermia

X
X X

X
X X

5.

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO INCAPACIDAD PARA DIGERIR LOS NUTRIENTES BIOLOGICOS CDIGO: 00002
ESCALA DE VALORACION
Desviacion grave Sustancialmente Moderadamente Levemenete

RELACIONADO A LA DEBIDO A FACTORES


OBJETVIO ALCANZADO
Nocomprometido

Estado Nutricional (1004) El paciente recuperara progresivamente estado Nutricional durante su hospitalizacin. 1( 20%) Indicadores
Ingestin de nutrientes Ingestin alimentaria

2 (40%)

3 ( 60%)

4 (80%)

5(100 %)

ALCANZO

PARCIAL

NO AUTORIZADO.

X X X X X X X X

X X X X X X X X
x

Ingestin de lquidos
Energa Relacin Peso talla Hematocrito

Tono muscularHidratacin

6. RIESGO DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EVIDENCIADO POR PRESENCIA DE CVC,TET, SONDA FOLEY, MARCAPASO EXTERNO,

ESTADO

INFECCIOSO
Desviacion grave

ESCALA DE VALORACION
Sustancialmente Moderadamente Levemenete Nocomprometido

OBJETVIO ALCANZADO

0703 El paciente no presentara signos de infeccin Indicadores

1( 20%)

2 (40%)

3 ( 60%)

4 (80%)

5(100%)

ALCANZO

PARCIA L

NO AUTORIZADO.

Temperatura.

X x

7. ANSIEDAD DE LOS PADRES RC PERCEPCIN DE AMENAZA EN EL ESTADO DE SALUD DEL NIO SIGNOS QUE DENOTAN NERVIOSISMO Y PREOCUPACIN , VOZ TEMBLOROSA, EXPRESIN FACIAL DE TENSIN Y MANIFESTACIONES DE PREOCUPACIN DEBIDO A CAMBIOS EN ACONTECIMIENTOS VITALES CDIGO: 00146

Control de la ansiedad. 1402 Los padres y el nios mencionaran sus temores y ansiedades 1( 20%) Indicadores Monitoriza la intensidad de la ansiedad X
Desviacion grave

ESCALA DE VALORACION
Sustancialmente Moderadamente Levemenete No comprometid o

OBJETVIO ALCANZADO

2 (40%)

3 ( 60%)

4 (80%)

5 (100)

ALCANZO

PARCIAL

NO AUTORIZADO

X x

Busca informacin para


reducir la ansiedad. Refiere dormir de forma adecuada. Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad. X X X X X X

Gracias

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