TRAUMA

El trauma es la principal causa de muerte en las primeras cuatro dcadas de vida, el 43% de las muertes en los individuos de 1 a 4 aos, 48% entre los 5 a 14 aos y un 62% en los individuos de entre 14 a 25 aos

EPIDEMIOLOGA:

Reposicin de volumen en el politraumatizado

La hemorragia masiva constituye la principal causa de muerte en estos pacientes y la reposicin de volumen debe enfocarse con una variedad de productos, comenzando con los cristaloides y en funcin de la evolucin y respuesta a estos, la utilizacin de coloides y finalmente los Hemoderivados.

CLASIFICACIN DEL SHOCK

Causas no hipovolmicas de shock en politrauma

Puede estar presente en caso de trauma cerrado, taponamiento cardiaco e infarto agudo del miocardio. Puede ocurrir en el caso de traumatismo espinal. En caso de traumatismo torcico cerrado.

1. Shock cardiognico:

2. Shock Neurognico:

3. Neumotrax a tensin:

Falla suprarrenal y sndrome compartimental abdominal.

4. Otras:

En caso de que no se pueda palpar el pulso radial

Se deben administrar bolos de 250 ml de fluidos y luego reevaluar al paciente. Esta administracin de volumen no debe retrasar el traslado del paciente a un centro hospitalario y de eleccin se utilizar alguna solucin de cristaloides

La primera administrar fluidos

lo que puede reducir el dao orgnico y tisular y mejorar la sobrevida. El riesgo de esta medida es retardar el traslado del paciente al hospital y elevar la presin del enfermo, lo que puede aumentar la hemorragia. Permite un traslado ms rpido y, se cree, disminuye el sangrado del paciente causado por la ruptura de los cogulos y la dilucin de los factores de coagulacin que pudiera ocurrir cuando se administran grandes volmenes de fluidos intravenosos (IV).

Existen dos aproximaciones a la administracin de fluidos prehospitalarios en el traumatismo El otro enfrentamiento es posponer el tratamiento hasta la llegada al hospital

Hasta el momento no existe evidencia slida que permita elaborar una recomendacin respecto del momento de iniciar la terapia IV

Tipos de soluciones
Clsicamente se han utilizado dos grandes grupos de fluidos en la reposicin de volumen en los pacientes politraumatizados

Los derivados sanguneos

los cristaloides / coloides

Cristaloides
Rpidamente equilibran en el espacio intra y extracelular, reestablecen los dficit de ambos compartimentos asociados a hemorragias. Esta rpida distribucin justifica la ya clsica frmula de Shires y Moore de administrar 3 ml de cristaloide por ml perdido de sangre.

Cristaliodes

Eficacia
Tanto Ringer Lactato como el solucin salina han demostrado igual efectividad en mantener el volumen circulatorio

Complicaciones

Aumento presin intersticial, contribuiye al sd. compartimental abdominal, aumentar la translocacin bacteriana del TGI, disminuir el flujo sanguneo capilar e interferir con el intercambio gaseoso.

Cristaloides

Es una solucin de electrolitos similar al fluido extracelular. Es hipotnico y el lactato es metabolizado en el hgado a bicarbonato. Adems posee un buffer que produce la formacin de

Este fluido es isotnico, isosmtico y no posee buffer. Eleccin en pct con traumatismo cerebral y al no tener potasio es tambin una buena eleccin en los pacientes con hiperkalemia. Puede producir acidosis hiperclormica si es administrado en grandes volmenes, lo que empeora una acidosis lctica previa. Es el fluido de eleccin en la alcalosis hipoclormica.

Su uso es en neurociruga, como agente osmtico para disminuir edema intracraneano. Recientemente se ha estudiado como un agente para trauma, las preparaciones ms clsicas con NaCl al 3% y al 7.5%. Su gran cualidad es que tericamente se requiere de menor volumen para lograr estabilidad hemodinmica. Complicaciones: convulsiones, coma, edema cerebral de rebote, falla cardiaca por aumento del volumen, hipokalemia, alteraciones en factores de coagulacin y agregacin plaquetaria.

dixido carbono.
Es el fluido de eleccin en pacientes con trauma cerrado y penetrante sin compromiso craneano

Coloides
Albmina:
Gold standar, de los coloides. Protena sintetizada en el hgado (representa el 50% de la sntesis heptica: 0,2 g/Kg/da) y 80% de presin onctica del plasma. Las preparaciones comerciales se obtienen de plasma humano que es calentado y esterilizado por filtracin y posteriormente disuelto en suero fisiolgico. Obteniendo una solucin monodispersa, es decir todas las molculas del mismo tamao. La infusin de albmina al 5% resulta en la expansin plasmtica del 0.75% del volumen infundido, mientras que la albmina al 25% expande el plasma 4 a 5 veces.

Coloides
VENTAJAS
tericas incluyen la estabilizacin de la membrana secundario a la neutralizacin de los radicales libres y el aumento de la capacidad de transporte de algunas drogas y molculas endgenas. Esto no ha logrado ser demostrado en clnica y no hay una ventaja clara respecto a otro tipo de coloide.

EFECTOS ADVERSOS
Su administracin se encuentra prcticamente libre de efectos secundarios importantes, sin embargo su alto costo y su riesgo terico de transmitir enfermedades infecciosas ha llevado al desarrollo de otras macromolculas con poder onctico, coloides sintticos que tienen menores costos y son molculas polidispersas, con diferentes pesos moleculares.

Coloides
Polisacridos monocuaternarios de origen bacteriano. preparaciones disponibles al 6% de dextran de 70 KDa (peso molecular medio) y 10% dextran de 40 KDa. La expansin de volumen es de 80% y 175%, respectivamente. El efecto intravascular es de 3 a 5 horas y tiene un uso limitado en el manejo del trauma, ya que tiene propiedades antitrombticas inherentes, pues disminuye la adhesividad plaquetaria y disminuye la actividad del factor VII. Disminuye la viscosidad sangunea, por lo que es utilizado en situaciones de bajo flujo a nivel microcirculatorio. Puede desencadenar reacciones de hipersensibilidad.

Son molculas colgenas bovinas modificadas, tienen una vida intravascular de 1 a 3 horas y una capacidad de expansin de 70%. Tienen una alta tendencia a las reacciones de hipersensibilidad, sin embargo no alteran la coagulacin y no se conocen efectos adversos sobre la coagulacin.

Dextranes sintticos

Gelatinas

Coloides
Son polmeros de glucosa creados a partir de amilopectinas provenientes de maz o trigo. Son rpidamente metabolizados por amilasas plasmticas, por lo que deben ser esterificadas o hidroxiladas en diferentes posiciones de la molcula para permitir una mayor sobrevida intravascular. El porcentaje de molculas hidroxietiladas presentes en la solucin determinar el grado de sustitucin molar (una mayor sustitucin molar se correlaciona con una mayor vida media). La duracin del efecto expansor depende entonces directamente de la tasa de Hidroxietilacin, Dentro de las ventajas se encuentra una oferta tericamente ilimitada, sin riesgos de infecciones, bajo costo y efectos secundarios mnimos (escaso efecto anticoagulante, falla renal y acumulacin).

Hidroxietilalmidones

Transfusin de hemoderivados en el politraumatismo

Constituyen un pilar en el manejo del volumen en el trauma. Dada la frecuencia y amplia utilizacin de stos, los productos ms utilizados en el contexto de la reanimacin son: Glbulos Rojos Plasma

Concentrado de Glbulos Rojos (GR)

Alteraciones en la entrega de oxgeno con hemoglobina de 5 grs, pero si un paciente sangra profusa y rpidamente se sugiere tratar de mantener niveles de hemoglobina de encima de 8 grs./dl., cantidades inferiores producen trastornos de la funcin plaquetaria dada la relacin de sta con la concentracin de GR a nivel capilar.

La enzima elastasa de la superficie de los glbulos rojos participa en la activacin del Factor IX, lo que explica otro de los factores de la participacin de los GR en la hemostasia.

Una situacin particular la constituyen los pacientes con trauma de crneo, en quienes una Hemoglobina cercana a 10 grs./dl mejorara la oxigenacin Cerebral.

Concentrado de Glbulos Rojos (GR)

Condiciones hospitalarias
Todo centro que recibe pacientes traumatizados o realiza grandes cirugas, es indispensable disponer de equipos para recuperar GR del campo quirrgico para un adecuado manejo transfusional en situacin de emergencia. Permite ahorrar transfusiones y disminuir el error transfusional.

Condiciones especiales

En la condicin de emergencia y a pesar de todos los medios tecnolgicos, muchas veces necesitamos transfundir GR sin clasificacin, en este caso se recomienda GR grupo 0 positivo, y en mujeres 0 negativo.

Concentrado de Glbulos Rojos (GR)

Complicaciones

Los concentrados de GR aportan citrato, potasio en altas concentraciones y restos celulares, todo lo cual contribuye a la acidosis, hiperkalemia e hipotermia ya que son almacenados a 4C en el laboratorio. Estos elementos deben ser considerados al decidir la transfusin y al utilizar los equipos recuperadores, se pueden verter al equipo las unidades homlogas para lavar los GR con solucin fisiolgica a 20-25C y de esta forma atenuar los efectos deletreos de la transfusin de GR

Plasma fresco congelado (PFC)

Paciente con hemorragia masivas.

presenta serios trastornos de la coagulacin por prdida de los factores plasmticos.

debemos proceder al reemplazo de este con transfusiones de PFC en dosis de 15 a 20 ml/Kg.

Plasma fresco congelado (PFC)

consideraciones
El control clnico es importante, ya que esta es una situacin extraordinariamente dinmica y la mayora de las veces el laboratorio va detrs de la clnica. Adems debemos considerar que el proceso de descongelacin del PFC requiere a lo menos 30 minutos, por lo cual debemos tomar esta decisin precozmente para no retardar el proceso.

Soluciones transportadoras de O2
Se encuentran en fase experimental, existen soluciones de hemoglobina libre de estroma, con capacidad de transporte de O2 y efecto osmtico.

Estas soluciones adolecen de una adecuada capacidad de entrega de O2 a por su gran afinidad a esta molcula.

Constituyen el futuro en el manejo de pacientes con prdidas hemorrgicas importantes, con soluciones estriles disponibles en la escena del trauma, sin las complicaciones de las transfusiones y con costos no demasiado altos.

bibliografa
1Kane SK, MacCallum MJ, Friedrich AD, Resuscitation of the trauma patient Int Anesthesiol Clin 2007; vol. 45 (3): pp. 61-81 2. Pre hospital initiation of fluid replacement therapy in trauma disponible en http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11526/32820/32820.pdf, accesado por ltima vez en julio 2011. 3. Hartog CS, Bauer M, Reinhart K, The Efficacy and Safety of Colloid Resuscitation in the Critically Ill Anesthesia & Analgesia 2011; vol. 112 (1): pp. 156-164 4. Parikh S, Koch M, Narayan RJ Traumatic brain injury Int Anesthesiol Clin 2007; vol. 45 (3): pp. 119-35. 5. White H, Cook D, Venkatesh B The Use of Hypertonic Saline for Treating Intracranial Hypertension After Traumatic Brain Injury Anesthesia & Analgesia 2006; vol. 102 (6): pp. 1836-1846 6. Peerless JR, Fluid management of the trauma patient: J R Peerless Curr Opin Anaesthesiol 2001; vol. 14 (2): pp. 221-5 7. Boldt J Fluid Choice for Resuscitation in Trauma Traumacare Journal 2008; Vol 18 (1): pp 57-65.